Оценка состояния ЛОР-онкологической помощи

Статистика
3 млн. онкологических больных
6 локализаций (молочная железа, шейка матки, предстательная железа, толстая и прямая кишка, кожа, гортань и глотка) определяют в настоящее время 54% заболеваемости и 40% смертности от всех случаев злокачественных новообразований
40% - III и IV стадия заболевания (в т.ч. визуальных локализаций) не смотря на техническое оснащение и финансирование
Опухоли головы и шеи 6 место в структуре онкологической заболеваемости
Более 200 000 пациентов в год

В связи со сложность реализации поставленных задач
13.11.2017 на совещании профильной комиссии по онкологии предложена
«Национальная стратегия по борьбе с онкологическими заболеваниями на долгосрочный период до 2030 года»
Причины недостижения целевых показателей:
отсутствие четкой маршрутизации, кадровый дефицит, проблемы ранней диагностики, отсутствие активного взаимодействия с терапевтами, врачами общей практики в поликлинике
Предлагаемая 3 ступенчатая модель монополии онкологов в отношении онкопатологии – не является единственным мировым стандартом

Не освящены вопросы лечения:
Доброкачественных опухолей головы и шеи
Предопухолевой патологии - облигатных и факультативных форм предрака (опухоли основания черепа, среднего уха, носа и придаточных пазух, глотки и гортани) – склонных к рецидивам из-за анатомической локализации и сложности лечения

Рак головы и шеи не включен в программу национального скрининга (при возможности визуализации)
Не предлагается решения вопроса по разобщенности онкологической и других видов специализированной помощи
В массовом скрининге предложены только дорогостоящие методы иммуно-цитохимии, онкогены, молекулярно-генетическая диагностика и т.д. – не соответствующие реальным экономическим возможностям государства

Реабилитация представлена поверхностно:
После онкологического лечения с среднем по РФ на реабилитацию направляется только 17% пациентов
(ДФО-2,5%, УФО – 3,2%, СКавФО- 3%)
Предложено формальное решение кадрового вопроса
(онкологические кадры укомплектованы на 64%):
1. увеличение числа онкологов на местах
2. создание целевой ординатуры по онкологии
3. создание базы вакансий
Предложенные меры требуют доработки совместно с специалистами смежных клинических дисциплин

Пересмотр алгоритма
ЛОР кабинеты на базе Центров первичной диагностики
Верификация диагноза в ЛОР-кабинете (эндоскопическая биопсия)
Коллегиальность онкологов и ЛОР-врачей в планировании лечения (консилиум с ЛОР в составе) для последующей маршрутизации
Согласование объема хирургического лечения в зависимости от возможностей регионального онкодиспансера и ЛОР-клиники

Реабилитация
Совместная со смежными специалистами персонифицированная, в зависимости от объема хирургического вмешательства, комплексная реабилитация (в т.ч. реконструктивно-пластическая, функционально-щадящая хирургия)
Согласование объема функциональной реабилитации с внедрением хирургических, аппаратных и психолого-педагогических технологий
Пример: Школы для ларингэктомированных пациентов, с участием фониатров и фонопедов (отсутствует в онкодиспансерах)
Привлечение общественности и пациентских организаций и благотворительных фондов

Образование
Совместная разработка нормативных документов, клинических рекомендаций, образовательных стандартов, критериев оценки качества
Усилить онкологическую направленность обучения на всех кафедрах в ВУЗах
Пересмотр и дополнение существующих программ, учебных пособий послевузовского образования в т. ч. в НМО

Реализовать Программу профессиональной переподготовки «Онкология в оториноларингологии», объемом не менее 500 часов из профессионально ориентированных ЛОР врачей
Программу профессиональной переподготовки «Оториноларингология в онкологии» построить по тому же принципу.
Совместное проведение конференций, совещаний специалистов, форумов, КИЛИ и.т.д.
Участие и ответственность главных специалистов смежных специальностей в регионе за состояние онкологической помощи по профилю

Причины поздней диагностики:
1. Факторы, зависящие от природы опухоли, ее структуры, функции, характеристики роста и способности к метастазированию (кинетические особенности опухоли);
2. Факторы, зависящие от особенностей человеческого организма, его психологического, физического, социального состояния;
3. Факторы, зависящие от организации онкологической помощи и качества работы врачей общей лечебной сети.

Наружная локализация
Кожа головы и шеи

Рак кожи головы и шеи
В 80-89% случаев локализуется в области
головы и шеи
До 25% пациентов на специальное лечение
при III-IV стадии заболевания
Этиология
ультрафиолетовое излучение
люди со светлой окраской кожи
в возрасте от 50 лет
Частая локализация:
крылья носа
носогубная складка
верхняя губа
внутренний угол глаза
веки

Клинический пример
Запущенная форма базальноклеточного рака

Нос и Околоносовые пазухи
Около 3% от всех опухолей головы и шеи
В 56% случаев возникают на фоне хронических гиперпластических процессов
Ранние стадии рака протекают бессимптомно.
Симптоматика:
одностороннее нарушение носового дыхания
припухлость лица
выделения из носа сукровичного характера
боль в области носовых пазух
смещение глазного яблока
23
12
65

Глотка
Около 3% от всех опухолей головы и шеи
В 70 % случаев выявляют рак, в 30% лимфопролиферативные заболевания
Ранние стадии рака протекают бессимптомно.
Симптоматика:
нарушение носового дыхания
выделения из носа сукровичного характера
одностороннее снижение слуха
дискомфорт при глотании
(ощущение комка!)
боль в глотке, першение
кашель

Полость рта
Занимает 4 место среди опухолей головы и шеи
Частота и локализация опухоли:
Язык - 52 %
Дно полости рта - 20 %
Альвеолярный отросток верхней и нижней челюсти – 10 %
Щека - 7 %
Твердое и мягкое небо – 9 %
Симптоматика:
Безболезненные узелки, поверхностные язвы и трещины не поддающиеся консервативному лечению.
Болезненность как правило появляется при новообразованиях больших размеров.

Клинический пример
Пациент А. 55 лет.
Диагноз: Рак дна полости рта слева III ст. T2N1M0 состояние после НАПХТ 11-12.2015г. Состояние после хирургического лечения - блок резекция: дно полости рта слева с альвеолярным отростком нижней челюсти от 31 до 35 зуба, краевой резекцией свободной части языка и лимфатическими узлами и клетчаткой I a,b - II a,b – III уровней шеи 26.01.2016.

Гортань
Занимает 3 место среди опухолей головы и шеи
Диагностируется на:
I-II ст. - 35 %
III ст. - 46 %
IV ст. - 17 %
Симптоматика:
изменения голоса
затруднение дыхания
нарушение глотания, поперхивание пищей
боль при глотании иррадиирующая в ухо
кашель с мокротой или примесью крови

Клинический пример № 1
Пациент С. 57 лет.
Диагноз: Рак гортани I стадия T1N0M0
Жалобы: охриплость
Анамнез: беспокоит около 1 месяца, обратился в поликлинику по месту жительства, лечился консервативно без эффекта. Направлен на консультацию к онкологу, выполнена биопсия.
Гистология № 95784-86: высокодифференцированный плоскоклеточный рак

Клинический пример № 2
Пациентка В. 61 год.
Диагноз: Рак гортани II стадия T2N0M0
Жалобы: охриплость
Анамнез: беспокоит около 3 месяца, неоднократно обращалась в поликлинику по месту жительства, лечилась консервативно, без эффекта. Гистология № 2874/16 от 12.10.2016: умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак.

Орган слуха
Наиболее часто встречаются доброкачественные опухоли наружного и среднего уха: папиллома, церуминома (аденома), фиброма, гемангиома, остеома и д.р.
Злокачественные опухоли встречаются редко, как правило: базальноклеточный и плоскоклеточный рак, меланома, саркома
В большинстве случаев наблюдается вторичное поражение органа слуха, когда новообразование распространяется с соседней области

Клинический пример
Пациентка Н. 68 лет.
Диагноз: Аденокарцинома кожи наружного слухового прохода III ст. T3N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2012. Рецидив. Состояние после комбинированного лечения (расширенная резекция наружного уха + п\о ДГТ СОД 60 Гр) 04-08.2016г.

Новообразования шеи
В 10% случаев внеорганные опухоли (саркомы)
От 30% до 80 % метастазы плоскоклеточного рака
До 1,4% случаев выявления метастазов без выявленного первичного очага
В лимфатические узлы шеи метастазирует рак:
Легкого
Желудка
Поджелудочной железы
Толстой кишки
Женских половых органов
Молочной железы
Пищевода
Яичка
Простаты

Начальные формы рака головы и шеи протекают бессимптомно
либо с привычными проявлениями
фоновых и предраковых состояний
В основе врачебной ошибки лежит отсутствие онкологической настороженности
Подозрение является основой ранней диагностики злокачественной опухоли
«Онкологическая грамотность» – качественно более высокий уровень подготовки врача любой специальности

Методология диагностического алгоритма
Устанавливающая:
Анализ жалоб, данных анамнеза
Физикальное обследование
Визуализация опухоли
Уточняющая:
Верификация диагноза
Оценка распространенности процесса
Оценка соматического статуса больного
Формулирование диагноза
Врач
общей
лечебной
сети
Онколог

Диагноз устанавливается только после морфологической верификации.
Сопряжена с рисками развития осложнений кровотечение, стеноз, инфекционно-воспалительные осложнения
Не всегда возможна
отсутствие квалифицированного персонала, технического обеспечения
Перспективные направления для ранней диагностики диспластических и неопластических процессов ЛОР-органов
Оптическая когерентная томография (ОКТ)
Узкоспектральная визуализация (NBI)
Флюоресцентная спектроскопия (ФД)

Онкологические маркеры
АФП (Альфа-фетопротеин) – печень, ЖКТ
Б-2-МГ (Бета-2-микроглобулин) – лимфопролиферативные заболевания
ПСА (специфический антиген простаты)
РЭА (раково-эмбриональный антиген) – ЖКТ, молочная железа, яичники
CA 125, СА 15-3 (Муциноподобный гликопротеин) – молочная железа
СА 19-9 – желудок, ПЖ, кишечник
СА 242 - ЖКТ
ХГЧ (хорионический гонадотропин человека)
UBC (Urinary Bladder Cancer) – мочевой пузырь
SCCA – плоскоклеточный рак, кожа, вульва, голова - шея

Микро РНК диагностика
Определение уровня определенных микроРНК играет важную роль в диагностике рака гортани и глотки, определении гистологического типа и вероятности метастазирования
Чувствительность данного метода составляет 92,5 %
специфичность 78,8 %