Патофизиология углеводного обмена ХГУ

Углеводы — важнейший класс природных соединений, встречающийся повсеместно: у растений, животных и бактерий.
Основная функция →энергетическая.
Уровень глюкозы в крови 3,3–5,5 ммоль/л ☞ важнейшая гомеостатическая константа организма. Особенно чувствительна к уровню сахара в крови ЦНС .
При снижении уровня глюкозы крови до 2,8–2,2 ммоль/л ☞ судороги, бред, потеря сознания.

Уровень глюкозы в крови → результирующая двух процессов:
Поступление глюкозы в кровь. Осуществляется печенью и кишечником ☞ важны процессы распада гликогена (гликогенолиз) и синтеза глюкозы из аминокислот (глюконеогенез). Гликогенолиз - быстро действующий источник глюкозы, а глюконеогенез — медленно действующий.
Выход глюкозы из крови. Это следствие потребления ее всеми органами для своего энергетического обмена и синтеза гликогена.

Регуляция обмена углеводов
Центральным звеном регуляции уровня глюкозы является гипоталамус.
Процессы поставки глюкозы в кровь стимулируются: катехоламинами (адреналин, норадреналин), глюкокортикоидами (кортизон, гидрокортизон), СТГ, тироксином, глюкагоном (продуцируется α-кл. поджелудочной железы).
Процессы выхода глюкозы из крови в ткани стимулируются инсулином.

Нарушение переваривания и всасывания углеводов
1. При недостаточности амилолитических ферментов пищеварительного тракта. Полисахариды не расщепляются до моносахаридов и не всасываются.
2. Всасывание страдает при нарушении фосфорилирования глюкозы в кишечной стенке (недостаточность фермента гексокиназы при отравлениях некоторыми ядами, при воспалительных процессах в кишечнике). Нефосфорилированная глюкоза не проходит через кишечную стенку и не усваивается.

Нарушение расщепления и синтеза гликогена
Усиление распада гликогена в печени:
а) при сильном возбуждении ЦНС. Импульсы по симпатическим путям идут к депо гликогена, активируют гликогенолиз и мобилизацию гликогена;
б) при ⇑ продукции гормонов, стимулирующих этот процесс (СТГ, адреналин, глюкагон, тироксин и т.д.).
Снижение синтеза гликогена. При тяжелых поражениях печеночных клеток, при гипоксии.
Патологическое усиление синтеза гликогена ☞ при гликогенозах. Гликогеноз — избыточное, патологическое накопление гликогена в органах и тканях.
Болезнь Гирке. В основе врожденный дефицит в печени и почках глюкозо-6-фосфатазы ► отщепляет глюкозу от Г-6-фосфата, обеспечивает ее переход из клеток печени и почек в кровь. При недостаточности фермента в клетках печени и почек накапливается гликоген, имеющий нормальную структуру. Выявляется вскоре после рождения. Развивается гипогликемия, резко ↑ чувствительность к инсулину ► возникает метаболический ацидоз и зачастую ацидотическая кома.

Гипогликемия ☞ понижение уровня глюкозы крови ниже нормального (≤ 3,5 ммоль/л).
Развивается в результате недостаточного поступления сахара в кровь, ускоренного его выведения или вследствие того и другого

Причины гипогликемии
Углеводное голодание (алиментарная гипогликемия);
Повышенная продукция инсулина (при гиперплазии, инсулиноме);
Недостаточное расщепление гликогена при гликогенозах;
Поражение клеток печени (гепатиты);
Недостаточность гормонов, способствующих катаболизму углеводов: СТГ, тироксина, адреналина, глюкокортикоидов;
Нарушение всасывания углеводов в кишечнике;
«Почечный диабет». Нарушено фосфорилирование глюкозы в результате генетического дефекта фосфатазы или ↓ ее активности при отравлениях. Глюкоза, процессы фосфорилирования которой нарушены, не реабсорбируется в канальцах и переходит в мочу (глюкозурия) ► гипогликемия;
Гипогликемия у новорожденных. Развивается в течение нескольких суток или часов после рождения. Обусловлена лабильностью механизмов регуляции углеводного обмена. В период голодания после рождения резко возрастает гликогенолиз, запасы гликогена в печени резко снижаются.

Гипергликемии (согласно Американской диабетической ассоциации > 5,6 ммоль/л)
Алиментарная. У здорового человека после приема пищи уровень глюкозы ↑ до 10-11 ммоль/л, Транзиторная — возникает после употребления в пищу продуктов богатых углеводами.
Эмоциональная гипергликемия (нейрогенная). При стрессе, боли: возбуждение коры →по симпатическим путям к печени→ усиливается гликогенолиз и тормозится переход углеводов в жир.
Гипергликемия при судорожных состояниях. Происходит расщепление гликогена мышц и образование большого количества молочной кислоты, из которой в печени синтезируется глюкоза.
Гормональные гипергликемии. При нарушении функций эндокринных желез (↑ продукции глюкагона и СТГ, АКТГ и т.д).
Гипергликемия при некоторых видах наркоза (кетаминовом). Обусловлена возбуждением симпатических центров и выходом адреналина из надпочечников.
! ! Гипергликемия при недостаточности инсулина. Является наиболее выраженной и постоянной. Недостаточность инсулина может быть панкреатической (абсолютной) и внепанкреатической (относительной).

Основные механизм гипогликемического действия инсулина
Инсулин облегчает перенос глюкозы через клеточную мембрану в инсулин-зависимых органах (мышцах, жировой ткани, лейкоцитах, корковом слое почек), так как мембраны многих клеток служат барьером для свободного передвижения глюкозы.
Изменяет активность внутриклеточных ферментов настолько, что стимулируются анаболические реакции.
Инсулин стимулирует синтез гликогена, увеличивает поступление глюкозы в мышцы и жировую ткань, где стимулирует ее превращение в гликоген и жир.
ГЛЮТы →транспортеры (рецепторы) глюкозы. Инсулин контролирует активность ГЛЮТ-4 !! (гораздо в меньшей степени – Глют-1).

Сахарный диабет – типовая форма патологии, патогенетическую основу которой составляет гипоинсулинизм.
Это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов (ВОЗ, 1999).
Общая заболеваемость СД до 8.5% среди взрослых, у лиц с избыточной массой тела =10-30% (ВОЗ)

Первичная абсолютная инсулиновая недостаточность может быть обусловлена:
хроническим панкреатитом (20–40 % больных страдают диабетом);
опухолями поджелудочной железы (признаки диабета у 8–10 % больных);
гемохроматозом (наследственное заболевание, характеризующееся повышенным всасыванием в кишечнике железа и его накоплением в различных тканях, в том числе и в поджелудочной железе) 30–80 % страдают диабетом;
повреждением железы, вызванным ее кальцификацией, склерозом сосудов, инфекционными процессами, токсическими воздействиями, кистами, а также аутоиммунным механизмом.

Причины и механизмы абсолютной инсулиновой недостаточности
Дефицит субстратов (аминокислот) для синтеза инсулина;
Дефицит стимулов биосинтеза инсулина (аминокислот –аргинина, лейцина, ЖК, гормонов- СТГ, Т3,Т4, глюкагона, АКТГ; глюкозы);
Мутации генов проинсулина и ⇓ его синтеза;
⇓ образования инсулина из проинсулина;
Нарушение депонирования инсулина в секреторных гранулах и ⇓ его освобождения (экзоцитоза);
⇓ количества β-клеток
►► ⇓ содержания инсулина в крови

Внепанкреатическая форма СД может быть обусловлена:
чрезмерной задержкой и инактивацией инсулина в печени;
образованием белковых ингибиторов;
избыточной продукцией «контринсулярных» гормонов;
выработкой аутоантител к инсулину;
⇓ свободной активной фракции инсулина (слишком прочная его связь с белками крови);
нарушениями реализации эффектов инсулина в клетках мишенях (повреждение мембран и ферментов клеток);
нейро – и психогенными факторами (стресс-реакции, активация САС)

Феномен инсулинорезистентности
Инсулинорезистентность → ареактивность клеток-мишеней к инсулину☞
А. Дефицит рецептора инсулина (РИ, протеинкиназы)
Повышенное использование РИ
Недостаточный синтез РИ (генетические дефекты, ингибирующее действие αФНО)
«расхождение» РИ по поверхности гипертрофированных клеток (адипоцитов)
Б. ↓ афинность РИ к инсулину:
1. Конформационные генетически детерминированные дефекты РИ
Блокирование РИ антителами
В. Пострецепторные механизмы:
1. Дефицит цитоплазматических белков-субстратов РИ
2. Нарушение протеинкиназного каскада
3. Нарушение синтеза и транслокации ГЛЮТ-4

Первый тип
(аутоиммунный, идиопатический)

Второй тип

Гестационный СД (возникает во время беременности);
Другие типы СД (эндокринопатии, индуцированный лекарствами, генетические синдромы, сочетающиеся с СД и др.)

СД типов I и II это не всегда синонимы ИЗСД и ИНСД, соответственно (больные с ИНСД также могут приобрести зависимость от инсулина).
Термин «Тип I СД» - для обозначения тех его вариантов, основным патогенетическим звеном которых являлся иммуноагрессивный механизм.
Термин «Тип II СД» - для той формы СД, патогенез которой не включал иммуноагрессивный механизм.

Кардинальные признаки СД
Гипергликемия (содержание глюкозы в крови возрастает в 4–6 раз — до 12–30 ммоль/л);
Глюкозурия (при > 8,8 ммоль/л глюкозы в крови);
Полиурия;
Гиперкетонемия и кетонурия;
Гиперазотемия, гиперлипидемия (5-10% и >);
Полидипсия (вследствие полиурии, гиперосмии крови и сухости слизистой оболочки полости рта, глотки).

Диагностические критерии СД по концентрации глюкозы в капиллярной крови, ммоль/л
(клинические рекомендации, 2019 г)
Норма - <5,6, через 2 ч. после ПГТТ<7,8
Диабет – натощак ≥ 6,1, через 2 ч после ПГТТ - ≥ 11,1, случайное определение - ≥ 11,1;
Нарушение толерантности к глюкозе – натощак ≤6,1, через 2 ч после ПГТТ ≥7,8 ≤11,1
(ПГТТ -Пероральный глюкозотолерантный тест)

Осложнения сахарного диабета
Микроангиопатии (нефропатии, глазное дно);
Макроангиопатия;
Нейропатии: ортостатическая гипотензия, безболевая ишемия миокарда, нейропатический болевой синдром; парез желудка, атония мочевого пузыря;
Рецидивирующие инфекционные процессы (фурункулез, хронический пиелонефрит, сепсис) следствие вторичного ИДС;
Диабетическая стопа→ следствие сочетания микроангиопатии, нейропатии и вторичного ИДС в конкретной анатомической области наиболее часто спонтанно травмируемой;
Диабетические комы (кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидемическая).

Механизмы развития микроангиопатий
Отложение в сосудистой стенке сахароспиртов – сорбита, маннита и др.;
Инфильтрация сосудистой стенки белками острой фазы;
⇓образования эндотелиального релаксирующего фактора – NO;
⇓ активности Na/K и Ca-зависимых АТФ-аз→ стойкая вазоконстрикция;
⇓ анионного заряда эндотелиальных клеток→↑ адгезия тромбоцитов;
⇓ соотношения Pg/тромбоксаны → микротромбозы.

Макроангиопатии
Атеросклеротическое поражение:
сосудов головного мозга, сердца, почек, нижних конечностей (→ инсульты, инфаркты);
Механизмы развития:
1. Вследствие гиперхолестеринемии, ↓ фосфолипидов крови,↑ в крови липопротеидов низкой плотности,↓ липолитической активности сосудистой стенки;
2. Активация тромбообразования;
3. Пролиферация гладкомышечных клеток сосудистой стенки.

Кома (от греч. «koma» – глубокий сон) – тяжелое патологическое состояние, характеризующееся угнетением ВНД, которое проявляется потерей сознания, расстройством рефлекторной деятельности и глубокими нарушениями дыхания, кровообращения и метаболизма.

Первичная кома (неврологическая) развивается вследствие первичного поражения ЦНС (инсульт, травма, инфекция, опухоль).
Вторичная кома— в результате эндо- или экзогенной интоксикации ЦНС.

Проявления кетоацидотической комы
Запах ацетона в выдыхаемом воздухе;
Сухость кожи и слизистых оболочек;
Мышечная гипотония;
Гипорефлексия;
Артериальная гипотензия;
Дыхание Куссмауля (глубокое, редкое, шумное дыхание);
Миоз (сужение зрачка);
Гипотония глазных яблок.
Чаще у лиц с диабетом 1 типа
Декомпенсация СД длится дни, прежде чем трансформируется в кетоацидотическую кому!! (глюкоза крови >20 ммоль/л)

Проявления гипергликемической комы (гиперосмия крови)
↑ глюкозы крови, ↑ Na
Сухость кожи и слизистых оболочек;
Мышечная гипертония;
Судороги;
Арефлексия;
Артериальная гипотензия;
Тахипноэ;
Миоз;
Гипотония глазных яблок.
Чаще у лиц с диабетом 2 типа

Проявления лактат-ацидотической комы
Двигательное возбуждение;
Диспептические явления (тошнота, рвота);
Артериальная гипотензия (м.б. коллапс);
Брадикардия;
Дыхание Куссмауля.

Лабораторные критерии дифдиагностики коматозных состояний

Особенности протекания диабетической комы у детей
Диабетическая кома наиболее часто наблюдается среди детей старшего дошкольного и школьного возраста.
У детей развитию комы предшествует ↓ АД и ↑ частоты пульса
У детей грудного возраста кома развивается очень быстро, минуя состояние прекомы. Первые ее симптомы:
- запор;
- полиурия;
- полифагия (ребенок с жадностью берет грудь и сосет ее);
- повышенная жажда.
- мокрые пеленки при высыхании становятся твердыми ☞ ↑
содержание глюкозы в моче (глюкозурия).
В детском возрасте ДК развивается под воздействием многих провоцирующих факторов. К причинам относят излишнее употребление сладостей, получение физических травм, снижение обменных процессов, малоподвижный образ жизни, неправильную дозировку инсулинсодержащих лекарств, позднюю диагностику заболевания.

Предвестники комы
жалобы на головную боль;
развивается беспокойство, активность сменяется апатией;
у ребенка отсутствует аппетит;
часто возникает тошнота, сопровождающаяся рвотой;
появляются боли в области желудка;
кожные покровы приобретают бледный оттенок, теряется их упругость.
В тяжелых ситуациях ☞ судороги, наблюдается примесь крови в кале, западают глазные яблоки, ↓ АД и температура тела.