Пациент с фибрилляцией предсердий и высоким риском сердечнососудистых событий

Болезни системы кровообращения - основная причина
смерти людей в мире
31%
от всех смертей в мире
37%
всех преждевременных смертей (<70 лет) от неинфекционных заболеваний
https:/www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds)

Число случаев смерти (млн)
Инсульт - один из лидеров по смертности в мире
Согласно данным Всемирной организации Здравоохранения (https://www.who.int/)

Согласно данным Федеральной службы государственной статистики (https://rosstat.gov.ru)
2020 год отмечен высоким приростом смертности от болезней системы кровообращения в РФ

ФП повышает сердечно-сосудистую смертность:
в 0,5 раза
в 2 раза
в 5 раз
1.Ambrosy AP, et al. J Am Coll Cardiol 2014:63;1123–1133
2. Circ Res. 2017;120:1501-1517. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.117.309732.)
ФП- фибрилляция предсердий

Василий Петрович*, 75 лет
Масса тела – 80 кг, рост – 165 см
С 2005 г. гипертоническая болезнь с максимальным повышением АД до 180/110 мм рт. ст.
В 2016 г. перенес инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ
Жалобы на момент обращения в поликлинику:
Последние 3 месяца отмечает периодическое
повышение АД до 170/100 мм рт.ст., несмотря
на прием антигипертензивных препаратов,
учащенное неритмичное сердцебиение, одышку
при физической нагрузке
* - гипотетический пациент
АД – артериальное давление, ЛЖ – левый желудочек
Лекарственная терапия:
Бисопролол 5 мг 1 р/день
Ацетилсалициловая кислота 100мг 1 р/день
Периндоприл 5 мг 1 р/день
Розувастатин 10 мг 1 р/день

* - гипотетический пациент
ТГ – триглицериды, ЛПНП – липопротеины низкой плотности, ЛПВП – липопротеины высокой плотности, КК – клиренс креатинина, рСКФ – расчётная скорость клубочковой фильтрации,
CKD-EPI - Сотрудничество в Эпидемиологии Хронической Болезни Почек, ЛЖ – левый желудочек
Данные лабораторно-инструментальных обследований*
Липидный профиль: холестерин общий – 4,8 ммоль/л, ТГ – 1,9 ммоль/л, ЛПНП – 2,5 ммоль/л, ЛПВП – 1,2 ммоль/л.
Функция печени: Билирубин общий – 12,4 мкмоль/л, билирубин прямой – 8,2 мкмоль/л, билирубин непрямой 3,2 мкмоль/л, АЛТ – 20 Ед/л, АСТ – 22 Ед/л.
Электролитный состав крови: Натрий – 140 ммоль/л, Калий – 4 ммоль/л. Хлор – 102 ммоль/л
Биохимический анализ крови: глюкоза – 6,5 ммоль/л, общий белок – 73 г/л, мочевина – 7,6 ммоль/л, креатинин – 148 мкмоль/л. КК по Кокрофту-Голту – 43 мл/мин, рСКФ CKD-EPI: 39 мл/мин/1,73м2.
ЭхоКГ: дилатация левого предсердия (объем 70 мл). Гипертрофия стенок левого желудочка (толщина стенки в диастолу межжелудочковой перегородки - 13 мм, задней стенки - 12 мм). Аортальный клапан и митральный клапан: утолщение фиброзного кольца и створок у основания. Признаков легочной гипертензии нет. Систолическое давление в легочной артерии 30 мм рт. ст. Нарушения локальной сократимости нижней стенки ЛЖ. Глобальная сократимость снижена. Фракция выброса ЛЖ - 48%.

Наличие зарегистрированного эпизода аритмии с характерными ЭКГ-признаками длительностью не менее 30 секунд
Критерии установления диагноза ФП
Клинические рекомендации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых" (утв. Минздравом России), 2020
Доступно по ссылке https://scardio.ru/content/Guidelines/2020/Clinic_rekom_FP_TP.pdf, дата обращения 1.09.2021
ФП- фибрилляция предсердий

Пациенту проведены ЭКГ и холтеровское мониторирование
Рекомендации
Класс
Уровень
ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 80 в минуту, отклонение ЭОС влево, ГЛЖ, признаки ПИКС задне-нижней стенки ЛЖ, данных за острую очаговую патологию нет.
Холтер ЭКГ: на фоне синусового ритма регистрируются частые наджелудочковые экстрасистолы, эпизоды ФП длительностью более 30 секунд, общая продолжительность ФП 4 минуты за сутки
ЭКГ – электрокардиография, ЧСС – частота сердечных сокращений, ЭОС – электрическая ось сердца, ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка, ПИКС – постинфарктный кардиосклероз, ЛЖ – левый желудочек
Hindricks G, Potpara T, Dagres N. et al. Eur Heart J. 2020 Aug 29:ehaa612
Клинические рекомендации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых" (утв. Минздравом России), 2020
Доступно по ссылке https://scardio.ru/content/Guidelines/2020/Clinic_rekom_FP_TP.pdf, , дата обращения 1.09.2021

1,8 – 2,3
кратное увеличение риска сердечно-сосудистой смерти
20-30%
всех ишемических инсультов
10-40%
всех госпитализаций в год
У 20-30%
пациентов является причиной СН
Фибрилляция предсердий повышает риск смерти и инсульта
1. Ambrosy AP, et al. J Am Coll Cardiol 2014:63;1123–1133
2. Circ Res. 2017;120:1501-1517. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.117.309732.)

Оценка риска инсульта по шкале CHA2DS2-VASc – 5 баллов
5 баллов - РИСК ИНСУЛЬТА 6,7 % в год*
СН – сердечная недостаточность, ЛЖ – левый желудочек, ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия, ТИА – транзиторная ишемическая атака, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ИМ – инфаркт миокарда
*Gerhard Hindricks et al.European Heart Journal (2020) 42, 373498 doi:10.1093/eurheartj/ehaa612
Баллы
Фактор риска
1
1
1
2

Каждый фактор риска приводит к резкому повышению смертности пациента с ФП
Время наблюдения (годы)
Nabauer M., Michael Oeff et al. Prognostic markers of all-cause mortality in patients with atrial fibrillation: data from the prospective long-term registry of the German Atrial Fibrillation NETwork (AFNET), EP Europace, 2021;, euab113, https://doi.org/10.1093/europace/euab113
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0
2
4
6
8
Выживаемость в зависимости от количества баллов по шкале СHA2DS2-VASc
ФП- фибрилляция предсердий

Пациенту с высоким риском инсульта рекомендованы ПОАК
в качестве терапии первой линии
Hindricks G, Potpara T, Dagres N. et al. Eur Heart J. 2020 Aug 29:ehaa612
A
Пациент с фибрилляцией предсердий;
может получать пероральную антикоагулянтную терапию
Пациенты с ФП с механическим искусственным клапаном сердца или средней и высокой степенью митрального стеноза?
Идентифицировать пациентов низкого риска
АВК с длительным временем в терапевтическом диапазоне
Низкий риск инсульта? (Балл CHA2DS2-VASc : 0 у мужчин, 1 у женщин)
Рассмотреть ПОАК у всех пациентов с ФП с CHA2DS2-VASc >1 (мужчины) или >2 (женщины)
Устранение модифицируемых факторов риска кровотечений у всех пациентов с ФП. Подсчитайте балл по шкале оценки риска кровотечений HAS-BLED.
Отсутствие антитромботического лечения
CHA2DS2-VASc
Начинать прием ПОАК (или АВК с длительным периодом в терапевтическом диапазоне)
ПОАК рекомендуются в качестве терапии первой линии
Антикоагуляция/Профилактика инсульта
ЭТАП 1
ЭТАП 2
ЭТАП 3
=1 (мужчины) или =2 (женщины)
Следует рассмотреть возможность назначения ПОАК (Класс IIa)
≥2 (мужчины) или ≥3 (женщины)
Рекомендованы ПОАК
(Класс IA)
Нет
Да
Нет
Да
ПОАК- прямые пероральные антикоагулянты

Какой ПОАК назначить пациенту?
Апиксабан 5 мг
Апиксабан 2,5 мг
Дабигатран 150 мг
Дабигатран 110 мг
Ривароксабан 20 мг
Ривароксабан 15 мг
ПОАК – прямой оральный антикоагулянт

Прадакса® 150 мг 2 р/c – единственный # ПОАК, превзошедший варфарин в снижении риска сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ФП1-4*
Дабигатран vs Варфарин*
(RE-LY)1
20%
Ривароксабан vs варфарин
(ROCKET AF)3
Апиксабан vs варфарин
(ARISTOTLE)4
СОПОСТАВИМЫ
СОПОСТАВИМЫ
#среди лекарственных препаратов в Государственном реестре лекарственных средств по состоянию на 23.09.2020. доступным по ссылке: https://grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx
1. Lip G et al; Thromb Haemost. 2014 May 5;111(5):933-42
2. Pradaxa; EU, SmpC, доступно по ссылке https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/pradaxa#product-information-section. Доступ по ссылке 1.09.2021
3. Patel M et al; N Engl J Med 2011;365:883-91; 4. C. Granger et al; N Engl J Med 2011;365:981-92
Прямые сравнительные исследования ПОАК не проводились
*Показатели эффективности и безопасности дабигатрана приведены в популяции RE-LY для пациентов, получавших дозу в соответствии с требованиями Европейской инструкции по медицинскому применению (данные post-hoc анализа) в сравнении с хорошо контролируемым варфарином. Стрелка вниз- снижение относительного риска в сравнении с варфарином, = – риск события сопоставим с варфарином; ОР - относительный риск; ДИ – доверительный интервал

*Для пациентов с фибрилляцией предсердий с показаниями для антикоагулянтной терапии
** Полное показание препарата Прадакса указано в инструкции по медицинскому применению (1)
1. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Прадакса®,150 мг ЛП-000872.
2. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Ксарелто® ЛП-001457, полный
текст доступен по ссылке:http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=b013fe4c-b59f-4ae2-a037-bca4fa381cbd&t=, доступ по ссылке 1.09.2021
Только Прадакса® содержит соответствующее показание в инструкции
по медицинскому применению лекарственного препарата*
3.Инструкция по медицинскому применению лекарственного
препарата Эликвис® ЛП-002007, полный текст доступен по ссылке :http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=2d7425ba-ac37-40b0-9836-061ef52aa807&t=, доступ по ссылке 1.09.2021

Прадакса® 150 мг 2 р/c – единственный# ПОАК, превзошедший варфарин в снижении риска ишемического инсульта у пациентов с ФП1-5
*- ишемические или неуточненные инсульты в сравнении с хорошо контролируемым варфарином
1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51;
2. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6;
Прямые сравнительные исследования ПОАК не проводились, стрелка вниз- снижение относительного риска в сравнении с варфарином, = – риск события сопоставим с варфарином; ОР - относительный риск; ДИ – доверительный интервал
#среди лекарственных препаратов в Государственном реестре лекарственных средств по состоянию на 23.09.2020.доступным по ссылке: https://grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx
*- ишемические или неуточненные инсульты в сравнении с хорошо контролируемым варфарином
3. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–91;
4. Granger C et al. N Engl J Med 2011;365:981–92;
5. Pradaxa; EU, SmpC, доступно по ссылке https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/pradaxa#product-information-section
. Доступ по ссылке 1.09.2021
Дабигатран vs Варфарин*
(RE-LY)1,2,5
24%
150 мг
110 мг
Ривароксабан vs варфарин
(ROCKET AF)3
Апиксабан vs варфарин
(ARISTOTLE)4
СОПОСТАВИМЫ
СОПОСТАВИМЫ
СОПОСТАВИМЫ

Рекомендации CHEST: «Антитромботическая терапия
при фибрилляции предсердий», 2018
«Пациентам с высоким риском ишемического инсульта рекомендуется Дабигатран 150 мг 2 раза в сутки, как единственный# препарат, превзошедший по эффективности варфарин»
#среди лекарственных препаратов в Государственном реестре лекарственных средств по состоянию на 1.09.2021.доступным по ссылке: https://grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx
CHEST – Американская ассоциация торакальных врачей
Lip GY et al; CHEST 2018; 154(5):1121-1201

Необходимо выбрать антикоагулянт, наиболее подходящий пациенту в соответствии с клиническими характеристиками
1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; 2. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6; 3. Lip G et al; Thromb Haemost. 2014 May 5;111(5):933-42;
4. Patel M et al; N Engl J Med 2011;365:883-91; 5. C. Granger et al; N Engl J Med 2011;365:981-92 Pradaxa; EU, SmpC, доступно по ссылке доступно по ссылке https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/pradaxa#product-information-section Доступ по ссылке 1.09.2021
Прямые сравнительные исследования ПОАК не проводились
*Показатели эффективности и безопасности дабигатрана приведены в популяции RE-LY для пациентов, получавших дозу в соответствии с требованиями Европейской инструкции по медицинскому применению (данные post-hoc анализа) в сравнении с хорошо контролируемым варфарином.
Стрелка вниз - снижение относительного риска в сравнении с варфарином, стрелка вверх- повышение относительного риска в сравнении с варфарином, = – риск события сопоставим с варфарином; СЭ – системные эмболии; ВЧК - внутричерепные кровоизлияния ** ишемические или неуточненные инсульты в сравнении с хорошо контролируемым варфарином
24%
26%
20%
14%
72%
15%
21%
11%
33%
58%
31%
66%
ПРОФИЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ПРОФИЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ
СОПОСТАВИМЫ
СОПОСТАВИМЫ
СОПОСТАВИМЫ
СОПОСТАВИМЫ
СОПОСТАВИМЫ
СОПОСТАВИМЫ
СОПОСТАВИМЫ
СОПОСТАВИМЫ
СОПОСТАВИМЫ

Рекомендуемая суточная доза препарата Прадакса® при клиренсе креатинина 30-49 мл/мин, согласно инструкции по медицинскому применению?
220 мг (1 капсула 110 мг 2 раза в сутки)
300 мг (1 капсула 150 мг 2 раза в сутки)
при таком КК препарат не назначается
КК- клиренс креатинина
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Прадакса®. РУ: 150 мг, ЛП-000872, доступна по ссылке https://www.boehringer-ingelheim.ru/sites/ru/files/files/pradaxa_150_mg_19-08-2020.pdf, доступ по ссылке 1.09.2021

Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Прадакса®. РУ: 150 мг, ЛП-000872, доступна по ссылке https://www.boehringer-ingelheim.ru/sites/ru/files/files/pradaxa_150_mg_19-08-2020.pdf , доступ по ссылке 1.09.2021
Рекомендованная суточная доза препарата Прадакса® ​
при клиренсе креатинина 30-49 мл/мин – 150 мг 2 р/с ​
Коррекции дозы не требуется у пациентов с легким нарушением функции почек
(КК 50 -≤80 мл/мин). Для пациентов с умеренным нарушением функции почек
(КК 30-50 мл/мин) рекомендуемая доза препарата ПРАДАКСА также составляет
300 мг (1 капсула по 150 мг 2 раза в сутки). Тем не менее, для пациентов с высоким риском кровотечения может быть рассмотрена возможность снижения дозы препарата ПРАДАКСА до 220 мг (1 капсула по 110 мг 2 раза в сутки).
Пациентам с нарушением функции почек рекомендуется тщательное клиническое наблюдение.

Пациент, получающий ПОАК для пожизненной терапии, может столкнуться с необходимостью различных вмешательств
Начало
приема ПОАК
ДТП?
Неотложная операция?
Неотложная неврологическая помощь?
Неотложная кардиологическая помощь?
Падение?
Травма?

*по результатам исследования RE-VERSE AD
1.Pollack C et al. Thromb Haemost 2015;114:198–205. * По данным исследования RE-VERSE AD нейтрализация антикоагулянтного эффекта регистрировалась уже через 10 мин после введения идаруцизумаба
2. Schiele et al. Blood 2013;121:3554–62, Stangier et al. OR 320; представлено на ISTH 2015,
3.Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Праксбайнд®, ЛП-005017, доступна по ссылке https://www.boehringer-ingelheim.ru/sites/ru/files/files/praxbind_26.03.2021.pdf, дата доступа 1.09.2021
Праксбайнд® (идаруцизумаб) был разработан для специфической нейтрализации антикоагулянтной активности препарата Прадакса®
Показания к применению:
Экстренное хирургическое вмешательство/неотложная процедура
Жизнеугрожающее или неконтролируемое кровотечение
Необратимая нейтрализация дабигатрана через 5-10 минут после инфузии по данным исследования RE-VERSE AD*

«Конкурентная борьба» за тромбин
Специфическое моноклональное антитело
Активированный VIII фактор свертывания
Механизм действия идаруцизумаба:
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Праксбайнд®, ЛП-005017, доступна по ссылке https://www.boehringer-ingelheim.ru/sites/ru/files/files/praxbind_26.03.2021.pdf , дата доступа 1.09.2021

ОАК – оральный антикоагулянт, ИБС – ишемическая болезнь сердца, КШ – коронарное шунтирование
Ревишвили А.Ш., Шляхто Е.В., Замятин М.Н. и др. // Вестник аритмологии, 2018, №92, с. 59-72
Иллюстрации из личного архива эксперта
Какие группы пациентов могут «выиграть» от назначения антикоагулянта, имеющего специфический антагонист?

Нет
ТВ – тромбиновое время, ВГН – верхняя граница нормы
Реперфузионная терапия ишемического инсульта. Клинический протокол.-М., 2019.-80 с.
Стратегия ведения пациентов, получающих различные
ПОАК, при возникновении ишемического инсульта
Есть ли убедительные доказательства отсутствия антикоагулянтного эффекта?
последняя доза >48 ч назад при КК>80 мл/мин
прием последней дозы от 12 до 48 часов назад и ТВ<ВГН?
Дабигатран
Ингибиторы Ха фактора
Праксбайнд®
Внутривенная тромболитическая терапия
Нет
Есть ли убедительные доказательства отсутствия антикоагулянтного эффекта?
последняя доза >48 ч назад при КК>80 мл/мин
прием последней дозы от 12 до 48 часов назад и отсутствие определяемой анти-Ха активности?

Неадекватная доза антикоагулянта
Низкая приверженность к антикоагулянтной терапии
Другой подтип инсульта- атеротромботический
Все ответы правильные
Почему у пациентов с ФП может случиться инсульт :

Число случаев применения Праксбайнд® увеличивается!
Уже 36!*
ТЭЛА- тромбоэмболия легочной артерии, ТЛТ- тромболитическая терапия, ОИИ- острый ишемический инсульт
*По состоянию на 18.06.2021, внутренние данные ООО «Берингер Ингельхайм»

Возможность нейтрализации антикоагулянтного эффекта может быть фактором выбора для пациента с ФП и высоким риском кровотечения
1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; 2. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6; 3. Lip G et al; Thromb Haemost. 2014 May 5;111(5):933-42;
4. Patel M et al; N Engl J Med 2011;365:883-91; 5. C. Granger et al; N Engl J Med 2011;365:981-92 Pradaxa; EU, SmpC, доступно по ссылке https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/pradaxa#product-information-section . Доступ по ссылке 1.09.2021
Прямые сравнительные исследования ПОАК не проводились
*Показатели эффективности и безопасности дабигатрана приведены в популяции RE-LY для пациентов, получавших дозу в соответствии с требованиями Европейской инструкции по медицинскому применению (данные post-hoc анализа) в сравнении с хорошо контролируемым варфарином.
Стрелка вниз - снижение относительного риска в сравнении с варфарином, стрелка вверх- повышение относительного риска в сравнении с варфарином, = – риск события сопоставим с варфарином; ФП- фибрилляция предсердий; ВЧК - внутричерепные кровоизлияния
БЕЗОПАСНОСТЬ

#среди лекарственных препаратов в Государственном реестре лекарственных средств по состоянию на 01.10.2020. доступном по ссылке: https://grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx
*для дозировки 150 мг. **при применении согласно инструкции.
Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2009;361:1139–1151
2. Pradaxa; EU, SmpC, доступно по ссылке https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/pradaxa#product-information-section, . Доступ по ссылке 1.09.2021
Снижение на 24%* риска ишемического инсульта1,2
Снижение на 20%** риска сердечно-сосудистой смерти3
Снижение на 72%** риска внутричерепных кровоизлияний3
Возможность нейтрализации в неотложной ситуации4-6
Прадакса® – это единственный# ПОАК, сочетающий 4 преимущества
по сравнению с хорошо контролируемым варфарином1:
3. Lip et al. Thromb Haemost 2014; 111: 933–942.
4. Raval AN et al; Circulation. 2017;135:e604–e633.
5. Eikelboom JW et al. Br J Anaesth. 2017.
6. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Праксбайнд®, ЛП-005017, доступна по ссылке https://www.boehringeringelheim.ru/sites/ru/files/files/praxbind_26.03.2021.pdf
, дата доступа 1.09.2021

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
1. На основе проанализированных приказов и постановлений региональных МЗ . Порядок лекарственного обеспечения может отличаться от региона к региону!
2. Приказ Минздрава №1н от 09.01.2020 «Об утверждении перечня лекарственных препаратов для медицинского применения для обеспечения в течение одного года в амбулаторных условиях лиц, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым были выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерной абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний», доступен по ссылке http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202001270027?index=0&rangeSize=1., доступ 1.09.2021
Инфаркта миокарда
ОНМК
Аортокоронарного шунтирования
Чрескожного коронарного вмешательства
со стентированием
Катетерной абляции по поводу сердечно-сосудистых заболеваний1,2
Прадакса® может быть назначена бесплатно
по «Кардиопрограмме» пациентам с ФП после:

Риск инсульта
Риск кровотечения
Все ответы правильные
COVID-19 при ФП повышает :
ФП- фибрилляция предсердий
Zakeri A, Jadhav AP, Sullenger BA, et al. J NeuroIntervent Surg 2021;13:202–206.

Фибрилляция предсердий (ФП) - частое осложнение
у пациентов с тяжелой инфекцией COVID-19
у 23–33%
тяжелобольных пациентов с сепсисом или ОРДС был отмечен рецидив ФП
у 10%
развилась ФП впервые
ОРДС – острый респираторный дистресс синдром
ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic. https://www.escardio.org/ static_file/Escardio/Education-General/Topic%20pages/Covid-19/ESC%20Guidance%20Document/ESC-Guidance-COVID-19-Pandemic.pdf. Last updated on June 10, 2020. Accessed August 31, 2021.
Связано впоследствии
с более высокой смертностью
и повышенным риском развития сердечной недостаточности и инсульта

Инсульт в анамнезе увеличивает
риск смерти от COVID-19 в 3 раза…
https:/www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds)
Острые неврологические нарушения наблюдаются у 5,7 % пациентов с тяжелым течением COVID-19….

Perram J, O’Dwyer E, Holloway C. Use of dabigatran with antiretrovirals. HIV Med. 2019;20:344–346.;
3Barco S, Coppens M, van den Dool EJ, et al. Thromb Haemost. 2014;112:836–838.
Steffel J et al. Eur Heart J. 2021; Europace (2021) 00, 1–65 doi:10.1093/europace/euab065
Pradaxa; EU, SmpC, доступно по ссылке https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/pradaxa#product-information-section
Доступ по ссылке 1.09.2021
В исследованиях дабигатрана in vitro и in vivo не сообщалось
о влияние на изоферменты цитохрома P450
Отсутствовали тромбоэмболические события и кровотечения при совместном применении дабигатрана с антиретровирусными препаратами, а также ритонавиром/лопинавиром
Одновременное применение ингибиторов протеазы противопоказано или не рекомендуется с апиксабаном, ривароксабаном и эдоксабаном4, но в случае дабигатрана, несмотря на ограниченные данные, значительного взаимодействия не ожидается
Дабигатран - ПОАК с наименьшим риском лекарственных взаимодействий с терапией, применяемой для лечения COVID-19

Адаптировано из Alonso A, MacLehose RF, Chen LY, et al. Prospective study of oral anticoagulants and risk of liver injury in patients with atrial fibrillation. Heart. 2017;103:834–839. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2016-310586
Наименьший риск госпитализаций по причине
гепатотоксичности отмечался при приеме дабигатрана
9,0 (8,3-9,7)
6,6 (5,7-7,5)
5,6 (3,8-7,4)
4,0 (3,2-4,8)
Проспективное исследование
113 717 пациентов

Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, et al. Eur Heart J. 2018;39:1330–1393; European Medicines Agency (EMA). Pradaxa; EU, SmpC, доступно по ссылке https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/pradaxa#product-information-section Доступ по ссылке 1.09.2021 Perram J, O’Dwyer E, Holloway C. Use of dabigatran with antiretrovirals. HIV Med. 2019;20:344–346.; Barco S, Coppens M, van den Dool EJ, et al. Thromb Haemost. 2014;112:836–838.
При COVID-19 повышается риск артериальных и венозных тромботических осложнений, а также риск развития ФП
Дабигатран обладает благоприятным профилем эффективности и безопасности для назначения при выписке после перенесенной инфекции COVID-19 у пациентов с ФП, так как:
низкий риск развития гепатотоксичности
не метаболизируется цитохромом P450
имеется специфический антагонист для устранения терапевтического эффекта
Выводы
ФП – фибрилляция предсердий

Какое преимущество препарата Прадакса®
для пациентов с ФП на Ваш взгляд наиболее важно:
Снижение на 24%* риска ишемического инсульта1,2
Снижение на 20%** риска сердечно-сосудистой смерти3
Снижение на 72%** риска внутричерепных кровоизлияний3
Возможность нейтрализации в неотложной ситуации4-6
#среди лекарственных препаратов в Государственном реестре лекарственных средств по состоянию на 01.10.2020. доступном по ссылке: https://grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx
*для дозировки 150 мг. **при применении согласно инструкции.
Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2009;361:1139–1151
2. Pradaxa; EU, SmpC, доступно по ссылке https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/pradaxa#product-information-section Доступ по ссылке 1.09.2021
3. Lip et al. Thromb Haemost 2014; 111: 933–942.
4. Raval AN et al; Circulation. 2017;135:e604–e633.
5. Eikelboom JW et al. Br J Anaesth. 2017.
6. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Праксбайнд®, ЛП-005017, доступна по ссылке https://www.boehringeringelheim.ru/sites/ru/files/files/praxbind_26.03.2021.pdf, дата доступа 1.09.2021

Дополнительные слайды
Дополнительные слайды

Как повысить приверженность к антикоагулянтной терапии:
Работа с родственниками пациента
Выбор антикоагулянта из льготной программы (ДЛО, РЛО, программа БСК)
3. Непрерывное наблюдение пациентов (приглашение на прием в поликлинику, телефонные звонки, удаленный мониторинг и т.д.)

Инициация и дальнейшее наблюдение
Меры по оптимизации приверженности к терапии НОАК
Образование
пациента и родственников
Вовлечение
родственников
Непрерывное
наблюдение
Адаптировано, Europace, euab065, https://doi.org/10.1093/europace/euab065
Режим приема
(Удаленный)
мониторинг
Регистр
Органайзер
для таблеток & лекарств
(+/- журнал приема)
Наличие
в аптеках
Приверженность

Прямых сравнительных исследований ПОАК не проводилось
Shehab A, Bhagavathula AS, Abebe TB et al. C. Vasc. Pharm. 2018, 16: 1-10.
В реальной клинической практике приверженность к дабигатрану превышала приверженность к ингибиторам Xa фактора
Систематический обзор и мета-анализ, данные по приверженности дабигатрану (3 исследования), ривароксабану (4 исследования), апиксабану (3 исследования), 1 640 157 пациентов (мужчины 55,7%), средний возраст – от 69,5 до 76,5 лет
Приверженность, %

Оценка риска кровотечений по шкале HAS-BLED – 3 балла
АД – артериальное давление, АЛТ –аланинаминотрансфераза, АСТ – аспартатаминотрансфераза, ЩФ – щелочная фосфатаза, МНО – международное нормализованное отношение, ВТД, время в терапевтическом диапазоне, АВК – антагонисты витамина К
Hindricks G, Potpara T, Dagres N. et al. Eur Heart J. 2020 Aug 29:ehaa612
Баллы
Фактор риска
1
1
1

Наличие двух дозировок* препарата Прадакса® предоставляет возможность персонального подбора дозы и управления рисками
Рекомендуемая доза ≤80 лет- 150 мг 2р/д
Рекомендуемая доза > 80 лет и при приёме верапамила - 110 мг 2р/д
70
75
80
85
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Прадакса®. РУ: 150 мг, ЛП-000872, доступна по ссылке https://www.boehringer-ingelheim.ru/sites/ru/files/files/pradaxa_150_mg_19-08-2020.pdf , доступ по ссылке 1.09.2021 Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Прадакса 75/110 мг, ЛСР-007065/09, доступна по ссылке https://www.boehringer-ingelheim.ru/sites/ru/files/files/pradaxa_75110_mg_03-11-2020.pdf доступ по ссылке 1.09.2021
*зарегистрированных по показанию: Профилактика инсульта, системных тромбоэмболий и снижение сердечно-сосудистой смертности у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией
предсердий и одним или более факторами риска, такими как перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА), возраст ≥75 лет, хроническая сердечная
недостаточность (≥ II функционального класса по классификации NYHA), сахарный диабет, артериальная гипертензия, сосудистое заболевание (перенесенный инфаркт
миокарда, заболевание периферических артерий или атеросклеротическая бляшка в аорте)

Прямые сравнительные исследования ПОАК не проводились
1. Connolly et al. N Engl J Med 2009;
2. Fox et al. Eur Heart J 2011;
Дозы дабигатрана 150 и 110 мг широко изучены
в рандомизированном клиническом исследовании RE-LY
Количество пациентов
0
2000
4000
6000
8000
10000
150 мг
2р/д
110 мг 2р/д
Варфа-
рин
20 мг 1р/д
15 мг 1р/д
Варфа-
рин
5 мг
2р/д
2.5 мг 2р/д
Варфа-
рин
60 мг 1р/д
30 мг 1р/д
30 мг 1р/д
15 мг 1р/д
Варфа-
рин
6076
6015
6022
5637
1474
7116
8692
428
9081
5251
5249
1784
7036
1785
Дабигатран
RE-LY1
Ривароксабан
ROCKET AF2
Апиксабан
ARISTOTLE3
Эдоксабан
ENGAGE AF-TIMI 484
3. Granger et al. N Engl J Med 2011;
4. Giugliano et al. N Engl J Med 2013

Риск больших кровотечений у пациентов, получающих Прадакса®,
был ниже или сопоставим с варфарином вне зависимости от СКФ
Относительный риск больших кровотечений у пациентов с ФП на Прадакса® 150 и 110 мг в сравнении с варфарином зависит от СКФ (CKD-EPI)
Pint (дабигатран 150) -- 0,005, Pint (дабигатран 110) -- 0,0012
Д150 – дабигатран 150 мг 2 р/д, Д110 – дабигатран 110 мг 2р/д, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, Pint – p для взаимодействия,
↓ - снижение относительного риска на дабигатране в сравнении с варфарином, = риски на дабигатране и варфарине сопоставимы
Z. Hijazi et al; Circulation. 2014;129:961-970, Connolly Stuart et al; N Engl J Med 2009;361:1139-51
СКФ > 80 мл/мин
31%
Д 150
Д 110
СКФ 50-79 мл/мин
СКФ 30-49 мл/мин
СОПОСТАВИМЫ
ОР 0.59
(0.41–0.84)
ОР 0.41
(0.27–0.62)
Д 150
Д 110
Д 150
Д 110
СОПОСТАВИМЫ
СОПОСТАВИМЫ
ОР 0.90
(0.75–1.09)
ОР 0.82
(0.68–0.99)
ОР 1.22
(0.95–1.58)
ОР 1.02
(0.78–1.33)
59%
18%

Алгоритм назначения антикоагулянтов при хронической болезни почек – рекомендации по ФП, 2020
ФП- фибрилляция предсердий
Клинические рекомендации "Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых" (утв. Минздравом России), 2020
Доступно по ссылке https://scardio.ru/content/Guidelines/2020/Clinic_rekom_FP_TP.pdf , дата обращения 1.09.2021

Краткая инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Прадакса® (PRADAXA®)
Регистрационный номер: ЛП-000872 (для дозировки 150 мг).
МНН: дабигатрана этексилат.
Лекарственная форма: капсулы.
Состав: одна капсула содержит действующее вещество 172,95 мг дабигатрана этексилата мезилата, что соответствует 150 мг дабигатрана этексилата.
Код ATX: B01AE07
Показания: профилактика инсульта, системных тромбоэмболий и снижение сердечно-сосудистой смертности у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и одним или более факторами риска, такими как перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА), возраст ≥75 лет, хроническая сердечная недостаточность (≥ II функционального класса по классификации NYHA), сахарный диабет, артериальная гипертензия, сосудистое заболевание (перенесенный инфаркт миокарда, заболевание периферических артерий или атеросклеротическая бляшка в аорте); лечение и профилактика рецидивов острого тромбоза глубоких вен (ТГВ) и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и профилактика смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями.
Противопоказания: известная гиперчувствительность к дабигатрану, дабигатрана этексилату или к любому из вспомогательных веществ; тяжелая степень почечной недостаточности (КК <30 мл/мин); активное клинически значимое кровотечение; поражение органов в результате клинически значимого кровотечения, включая геморрагический инсульт в течение 6 месяцев до начала терапии; наличие состояний, при которых повышен риск больших кровотечений, в том числе: имеющиеся или недавние изъязвления ЖКТ, наличие злокачественных образований с высоким риском кровотечения, недавнее повреждение головного или спинного мозга, недавняя операция на головном или спинном мозге или офтальмологическая операция, недавнее внутричерепное кровоизлияние, наличие или подозрение на варикозно-расширенные вены пищевода, врожденные артериовенозные дефекты, сосудистые аневризмы или большие внутрипозвоночные или внутримозговые сосудистые аномалии; одновременное назначение любых других антикоагулянтов, в том числе, нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов (НМГ) (эноксапарин, далтепарин и др.), производных гепарина (фондапаринукс и др.), пероральных антикоагулянтов (варфарин, ривароксабан, апиксабан и др.), за исключением случаев перехода лечения с или на препарат ПРАДАКСА или в случае применения нефракционированного гепарина в дозах, необходимых для поддержания центрального венозного или артериального катетера или при выполнении катетерной аблации при фибрилляции предсердий; одновременное назначение мощных ингибиторов Р-гликопротеина: кетоконазола для системного применения, циклоспорина, итраконазола, такролимуса и дронедарона; нарушения функции печени и заболевания печени, которые могут повлиять на выживаемость; наличие протезированного клапана сердца, требующего назначения антикоагулянтной терапии; беременность и период грудного вскармливания; возраст до 18 лет.
Способ применения и дозы: капсулы следует принимать внутрь независимо от времени приема пищи, запивая стаканом воды для облегчения прохождения препарата в желудок. Не следует вскрывать капсулу.
Особые указания при изъятии капсул из блистера:
- оторвите один индивидуальный блистер от блистер-упаковки по линии перфорации;
- выньте капсулу из блистера, отслаивая фольгу;
- не выдавливайте капсулы через фольгу.
Побочное действие:
Часто (≥1/100, <1/10 случаев): анемия, носовое кровотечение, желудочно-кишечные кровотечения, ректальные кровотечения, боль в животе, диарея, диспепсия, тошнота, кожный геморрагический синдром, урогенитальные кровотечения, в т.ч. гематурия.
Перечень всех побочных эффектов представлен в инструкции по медицинскому применению.
Особые указания
Риск развития кровотечений
Применение препарата ПРАДАКСА, также как и других антикоагулянтов, рекомендуется с осторожностью при состояниях, характеризующихся повышенным риском кровотечений. Во время терапии препаратом ПРАДАКСА возможно развитие кровотечений различной локализации. Снижение уровня гемоглобина и/или гематокрита по невыясненным причинам, или снижение АД является основанием для поиска источника кровотечения.
В ситуациях опасного для жизни или неконтролируемого кровотечения, когда требуется быстрое прекращение антикоагулянтного эффекта дабигатрана, доступен специфический антагонист Праксбайнд® (идаруцизумаб).
Тщательное клиническое наблюдение
Тщательное наблюдение в отношении признаков кровотечения или анемии рекомендуется на протяжении всего периода лечения, особенно если присутствуют сразу несколько факторов риска.
Условия хранения: Хранить в оригинальной упаковке для защиты от влаги, при температуре не выше 25 °С. Не помещайте капсулы в таблетницы и органайзеры для лекарств, за исключением тех, в которых они могут оставаться в оригинальной упаковке (блистере). Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности: 3 года. Не использовать после истечения срока годности.
Полная информация представлена в инструкции по медицинскому применению.

Краткая инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Прадакса® (PRADAXA®)
Регистрационный номер: ЛСР-007065/09 (для дозировок 75 мг и 110 мг).
МНН: дабигатрана этексилат.
Лекарственная форма: капсулы.
Состав: одна капсула содержит действующее вещество: 86,48 мг или 126,83 мг дабигатрана этексилата мезилата, что соответствует 75 мг или 110 мг дабигатрана этексилата.
Код ATX: B01AE07
Показания: первичная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у взрослых пациентов, перенесших плановое тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава или тотальное эндопротезирование коленного сустава; профилактика инсульта, системных тромбоэмболий и снижение сердечно-сосудистой смертности у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и одним или более факторами риска, такими как перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА), возраст ≥75 лет, хроническая сердечная недостаточность (≥ II функционального класса по классификации NYHA), сахарный диабет, артериальная гипертензия, сосудистое заболевание (перенесенный инфаркт миокарда, заболевание периферических артерий или атеросклеротическая бляшка в аорте); лечение и профилактика рецидивов острого тромбоза глубоких вен (ТГВ) и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и профилактика смертельных исходов, вызываемых этими заболеваниями.
Противопоказания: известная гиперчувствительность к дабигатрану, дабигатрана этексилату или к любому из вспомогательных веществ; тяжелая степень почечной недостаточности (КК <30 мл/мин); активное клинически значимое кровотечение; поражение органов в результате клинически значимого кровотечения, включая геморрагический инсульт в течение 6 месяцев до начала терапии; наличие состояний, при которых повышен риск больших кровотечений, в том числе: имеющиеся или недавние изъязвления ЖКТ, наличие злокачественных образований с высоким риском кровотечения, недавнее повреждение головного или спинного мозга, недавняя операция на головном или спинном мозге или офтальмологическая операция, недавнее внутричерепное кровоизлияние, наличие или подозрение на варикозно-расширенные вены пищевода, врожденные артериовенозные дефекты, сосудистые аневризмы или большие внутрипозвоночные или внутримозговые сосудистые аномалии; одновременное назначение любых других антикоагулянтов, в том числе, нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов (НМГ) (эноксапарин, далтепарин и др.), производных гепарина (фондапаринукс и др.), пероральных антикоагулянтов (варфарин, ривароксабан, апиксабан и др.), за исключением случаев перехода лечения с или на препарат ПРАДАКСА или в случае применения нефракционированного гепарина в дозах, необходимых для поддержания центрального венозного или артериального катетера или при выполнении катетерной аблации при фибрилляции предсердий; одновременное назначение мощных ингибиторов Р-гликопротеина: кетоконазола для системного применения, циклоспорина, итраконазола, такролимуса и дронедарона; нарушения функции печени и заболевания печени, которые могут повлиять на выживаемость; наличие протезированного клапана сердца, требующего назначения антикоагулянтной терапии; беременность и период грудного вскармливания; возраст до 18 лет.
Способ применения и дозы: капсулы следует принимать внутрь, 1 или 2 раза в сутки независимо от времени приема пищи, запивая стаканом воды для облегчения прохождения препарата в желудок. Не следует вскрывать капсулу.
Особые указания при изъятии капсул из блистера:
- оторвите один индивидуальный блистер от блистер-упаковки по линии перфорации;
- выньте капсулу из блистера, отслаивая фольгу;
- не выдавливайте капсулы через фольгу.
Побочное действие:
Часто (≥1/100, <1/10 случаев): анемия, снижение уровня гемоглобина, носовое кровотечение, желудочно-кишечные кровотечения, ректальные кровотечения, боль в животе, диарея, диспепсия, тошнота, нарушение функции печени/отклонение от нормы показателя функциональной пробы печени, кожный геморрагический синдром, урогенитальные кровотечения, в т.ч. гематурия.
Перечень всех побочных эффектов представлен в инструкции по медицинскому применению.
Особые указания:
Риск развития кровотечений
Применение препарата ПРАДАКСА, также как и других антикоагулянтов, рекомендуется с осторожностью при состояниях, характеризующихся повышенным риском кровотечений. Во время терапии препаратом ПРАДАКСА возможно развитие кровотечений различной локализации. Снижение уровня гемоглобина и/или гематокрита по невыясненным причинам, или снижение АД является основанием для поиска источника кровотечения.
В ситуациях опасного для жизни или неконтролируемого кровотечения, когда требуется быстрое прекращение антикоагулянтного эффекта дабигатрана, доступен специфический антагонист Праксбайнд® (идаруцизумаб).
Тщательное клиническое наблюдение
Тщательное наблюдение в отношении признаков кровотечения или анемии рекомендуется на протяжении всего периода лечения, особенно если присутствуют сразу несколько факторов риска.
Условия хранения: Хранить в оригинальной упаковке для защиты от влаги, при температуре не выше 25 °С. Не помещайте капсулы в таблетницы и органайзеры для лекарств, за исключением тех, в которых они могут оставаться в оригинальной упаковке (блистере). Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности: 3 года. Не применять по истечении срока годности.
Полная информация представлена в инструкции по медицинскому применению.

Краткая инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Праксбайнд®
Регистрационный номер: ЛП-005017
Международное непатентованное наименование: идаруцизумаб
Лекарственная форма: раствор для внутривенного введения
Состав на 1 флакон:
Действующее вещество: идаруцизумаб 2,50000 г;
Показания к применению
Препарат ПРАКСБАЙНД – это специфический антагонист дабигатрана, показанный пациентам, получающим лечение препаратом ПРАДАКСА, в тех ситуациях, когда требуется быстрое устранение антикоагулянтных эффектов дабигатрана, а именно, при:
Экстренном хирургическом вмешательстве/неотложной процедуре;
Жизнеугрожающем или неконтролируемом кровотечении.
Противопоказания
Возраст до 18 лет (клинические данные отсутствуют); гиперчувствительность к действующему веществу или вспомогательным компонентам препарата.
Способ применения и дозы
Рекомендуемая доза препарата составляет 5 г (2 флакона по 2,5 г/50 мл).
Препарат (2 флакона по 2,5 г/50 мл) вводится внутривенно в виде двух последовательных инфузий длительностью не более 5 – 10 мин каждая или в виде болюса.
У ограниченного числа пациентов в течение 24 часов после приема идаруцизумаба наблюдалось восстановление концентрации несвязанного дабигатрана и сопутствующая пролонгация тестов на свертывание.
Возможно применение второй дозы в 5 г препарата ПРАКСБАЙНД в следующих ситуациях: возобновление клинически значимого кровотечения вместе с увеличением времени свертывания, или если потенциальное повтороное кровотечение будет угрожать жизни и наблюдается длительное время свертывания крови, или пациент нуждается во второй неотложной операции/срочной процедуре при увеличенном времени свертывания.
Соответствующие параметры коагуляции – активированное частичное тромбопластиновое время (аЧТВ), разведенное тромбиновое время (рТВ) и экариновое время свертывания (ЭВС).
Лекарственные препараты для парентерального введения перед назначением следует проверять на наличие механических включений и изменение цвета.
Препарат ПРАКСБАЙНД не следует смешивать с другими лекарственными препаратами. Введение препарата может быть осуществлено через ранее установленный венозный катетер. Катетер необходимо промыть стерильным раствором натрия хлорида 9 мг/мл (0,9 %) до и после инфузии препарата. Одновременное введение других препаратов через тот же венозный доступ не разрешается.
До начала использования запечатанный флакон может в течение 48 часов находиться при комнатной температуре (до 30 °С), если хранится во вторичной упаковке, защищающей от света.
При комнатной температуре после вскрытия флакона идаруцизумаб сохраняет физическую и химическую стабильность в течение 6 часов. Раствор не должен оставаться на свету более чем на 6 часов.
ПРАКСБАЙНД – препарат для однократного использования и не содержит консервантов.
Возобновление антитромботической терапии
Применение препарата ПРАДАКСА может быть возобновлено через 24 ч после введения препарата ПРАКСБАЙНД при стабильном клиническом состоянии и достижении адекватного гемостаза.
Другие антитромботические препараты (например, низкомолекулярные гепарины) могут назначаться в любое время при стабильном клиническом состоянии и достижении адекватного гемостаза.
Отсутствие антитромботической терапии подвергает пациентов риску тромбообразования вследствие имеющихся у них заболеваний или патологических состояний.
Пожилые пациенты
У пожилых пациентов в возрасте 65 лет и старше коррекция дозы не требуется.
Пациенты с почечной недостаточностью
У пациентов с нарушенной функцией почек коррекции дозы не требуется. Почечная недостаточность не влияет на ингибирующий эффект идаруцизумаба.
Пациенты с печеночной недостаточностью
У пациентов с печеночной недостаточностью коррекции дозы не требуется.
Педиатрические пациенты
Безопасность и эффективность препарата ПРАКСБАЙНД в педиатрической популяции не установлена.
Побочное действие
Безопасность препарата ПРАКСБАЙНД была изучена в исследовании III фазы у 503 пациентов с неконтролируемыми кровотечениями или необходимостью выполнения экстренного хирургического вмешательства или инвазивной процедуры во время приема препарата ПРАДАКСА, а также у 224 здоровых добровольцев в исследованиях I фазы.
Кроме того, 359 пациентов были включены в глобальную программу наблюдения за применением идаруцизумаба для сбора данных о моделях его применения в реальных условиях. Один педиатрический пациент проходил лечение в рамках исследования детской безопасности.
Побочные реакции не выявлены.
Условия хранения
Хранить при температуре 2-8°С в картонной пачке для защиты от света.
Срок годности
3 года
Полная информация представлена в инструкции по медицинскому применению.