Перикардиты. Классификация

ПЕРИКАРДИТЫ
Перикардиты заболевания полиэтиологической природы, которые и сегодня встречаются значительно чаще, чем диагностируются.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИКАРДИТОВ
Все перикардиты классифицируются по четырем основным параметрам:
1) этиологии;
2) течению;
3) типам (видам) экссудата;
4) по характеру продуктивных процессов (хронические)

ПО ЭТИОЛОГИИ
1.1.1. острый идиопатический (неспецифический, доброкачественный);
1.1.2. туберкулезный;
1.1.3. бактериальный; 1.1.4. вирусный;
1.1.5. грибковый;
1.1.6. сифилитический

АСЕПТИЧЕСКИЕ
1.2.1. при инфаркте миокарда:
1.2.1.1. эпистенокардический;
1.2.1.2. при постинфактном синдроме (синдром Дресслера);
1.2.2. уремический;
1.2.3. при лучевой болезни;

АСЕПТИЧЕСКИЕ
1.2.4. ревматический;
1.2.5. при диффузных заболеваниях соединительной ткани;
1.2.6. при системных васкулитах;
1.2.7. при болезнях крови;
1.2.8. при опухолях;
1.2.9. при подагре и др.

ПЕРИКАРДИТЫ
По строению:
2.1. острые;
2.2. хронические

ПЕРИКАРДЫ
Общие симптомы зависят от этиологии заболевания, реактивности организма, распространенности процесса, вида экссудата, остроты течения и т.д., могут появиться множественные симптомы, отражающие наличие воспалительного процесса в организме.

ПЕРИКАРДИТЫ
Общие симптомы: слабость, потливость, снижение или отсутствие аппетита, повышение температуры. Могут выявляться соответствующие изменения со стороны периферической крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличенная СОЭ, а также, так называемые, острофазовые реакции, определяемые при биохимических анализах крови.

ПЕРИКАРДИТЫ
Сухой перикардит у больных зачастую выявляется наиболее типичный и нередко единственный симптом боли в области сердца. Чаще они тупые, локализуются в прекардиальной области, слева от грудины, носят продолжительный, монотонный характер; развиваются постепенно, сохраняются многие часы, иногда сутки, не связаны с физической нагрузкой, не купируются нитроглицерином.

ПЕРИКАРДИТЫ
При объективном обследовании во время аускультации выслушивается шум трения перикарда Для шума трения перикарда характерно, что он выслушивается весьма четко, кажется приближенным к уху. Интенсивность этого шума усиливается в момент надавливания фонендоскопом на грудную клетку больного.

ПЕРИКАРДИТЫ
Шум трения перикарда может меняться в зависимости от позы больного, усиливаясь, когда листки перикарда сближаются, ослабевая, когда между листками перикарда расстояние увеличивается. Перикардиальный шум в отличие от гемодинамического имеет обычно локальный характер, не проводится по току крови.

ПЕРИКАРДИТЫ
При малом количестве экссудата клинические проявления во многом приближаются к сухому перикардиту. При переходе сухого перикардита в экссудативный длительно, , даже уже при наличии выпота, может сохраняться шум трения перикарда, так как экссудат не сразу заполняет всю полость перикарда.

ПЕРИКАРДИТЫ
При экссудативном перикардите с небольшим количеством выпота гемодинамика не нарушается. При этом экссудат вначале накапливается в так называемых физиологических карманах: у места прикрепления к сердцу крупных сосудов, затем в нижней части, у диафрагмы, между сердцем и позвоночником. Позже экссудат появляется у верхушки, над передней поверхностью сердца.

ПЕРИКАРДИТЫ
Контуры сердца округляются, смещаются кнаружи. Зона относительной сердечной тупости смещается кнаружи, образуя справа при переходе к печени тупой угол. При перкуссии сердца от центра кнаружи наблюдается быстрый, резкий переход от абсолютной, "бедренной" тупости к легочной. Увеличиваются поперечные размеры, которые при значительно количестве выпота превышают продольные.

ПЕРИКАРДИТЫ
При объективном обследовании больных выявляется также ослабление верхушечного толчка, иногда он может вообще не определяться, особенно в положении лежа; границы сердечной тупости могут существенно смещаться в зависимости от положения тела.

ПЕРИКАРДИТЫ
При аускультации определяются приглушенные тоны сердца, а у некоторых больных с большим количеством экссудата может выслушиваться короткий, но иногда достаточно грубый систолический шум, обусловленный возникающим у этих больных пролабированием митрального клапана. Этот шум, как и само пролабирование, исчезают после удаления или рассасывания экссудата.

ПЕРИКАРДИТЫ
При большом количестве экссудата в полости перикарда сдавливается не только миокард, но и крупные венозные стволы, в первую очередь расположенные интраперикардиально. Сдавление верхней и нижней полой вен бывает неравномерным: в горизонтальном положении преимущественно сдавливается верхняя полая вена, а в вертикальном нижняя полая вена. Особенно сильно нарушается портальное кровообращение.

ПЕРИКАРДИТЫ
Увеличивается венозное давление. Определяется акроцианоз, набухание вен, особенно шейных, отечность лица, шеи, преимущественно в горизонтальном положении больного (больше сдавливается верхняя полая вена). Печень увеличивается в размерах, становится болезненной. Могут появляться асцит, упорные диспепсические явления.

ПЕРИКАРДИТЫ
Сердце страдает не только из-за сдавления сердечной мышцы экссудатом. Первоначально нарушается деятельность сердца в фазу диастолы – снижается приток крови. В результате этого на фоне неизмененной сократительной функции миокарда вторично снижается сердечный выброс. Вследствие вышеописанных механизмов отеки на нижних конечностях отсутствуют.

ПЕРИКАРДИТЫ
На высоте глубокого вдоха в легких задерживается дополнительное количество крови, а вследствие этого еще больше снижается её приток к левым отделам сердца. В результате пониженный до этого сердечный выброс еще больше снижается, в большой круг на высоте глубокого вдоха выбрасывается совсем мало крови, появляется парадоксальный пульс Куссмауля.

ПЕРИКАРДИТЫ
Pulsus paradoxus (пульс Куссмауля) При тампонаде (экссудат) сердца на высоте глубокого, максимального вдоха почти всегда появляется парадоксальный пульс (pulsus paradoxus, пульс Куссмауля), который заключается в резком снижении наполнения пульса на высоте глубокого, максимального вдоха. В выраженных случаях пульс во время вдоха может исчезать полностью.

ПЕРИКАРДИТЫ
Острый идиопатический (неспецифический, доброкачественный) перикардит Нечастая форма заболевания, этиология которого точно неизвестна. Имеются сведения о возможной вирусной природе этой формы перикардита. Допускается этиологическое значение вирусов Коксаки А или В, ЕСНО 8, гриппа, эпидемического паротита, простого герпеса, ветряной оспы, аденовирусов.

ПЕРИКАРДИТЫ
Клиника характеризуется острым началом. Появляются сильные боли в прекардиальной области, повышается температура до 38-40 градусов. В периферической крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличивается СОЭ. Острый перикардит чаще начинается как сухой, но затем может переходить в экссудативный, а позже иногда и в геморрагический. Аускультативно часто с самого начала выслушивается шум трения перикарда.

ПЕРИКАРДИТЫ
На ЭКГ смещается сегмент ST и изменяется зубец Т как и при других острых сухих перикардитах. Иногда следует дифференцировать эти изменения с инфарктоподобными. При УЗИ-сердца в полости перикарда может выявляться некоторое количество экссудата.

ПЕРИКАРДИТЫ
Не менее чем в 25% одновременно может появляться плеврит такого же характера, как и перикардит, а также изменения в легких по типу пневмонита. Острые проявления продолжаются от 1-2 недель до двух и более месяцев. Прогноз при своевременной диагностике и адекватном лечении благоприятный.

ПЕРИКАРДИТЫ
При отсутствии лечения перикардит может переходить в хроническую форму с развитием спаечного процесса и развитием констриктивного перикардита с менее благоприятным исходом. Заболевание склонно к рецидивирующему течению. Одновременно снижается систолическое АД, обычно более чем на 10 мм рт. ст

ПЕРИКАРДИТЫ
Туберкулезный перикардит может сочетаться с явным активным процессом, но часто характеризуется вялым, малосимптомным, затяжным, длительно незаметным течением. Вследствие медленного и длительного течения болезни, внутриперикардиальный выпот может достигать большого объема без развития тампонады.

ПЕРИКАРДИТЫ
При подозрении на туберкулезую природу перикардита следует тщательно собрать анамнез заболевания, включая семейный, уточнить наследственность и использовать весь возможный арсенал диагностических исследований для выявления туберкулеза в легких, органах средостения или другой локализации.

ПЕРИКАРДИТЫ
Cохраняется старое правило – при наличии характерной клинической картины болезни и отсутствии альтернативных диагностических концепций назначать таким больным противотуберкулезное лечение как с целью диагностики ex juvantibus, так и для получения своевременного лечебного эффекта.

ПЕРИКАРДИТЫ
Перикардиты другой этиологии Бактериальные и вирусные Ревматические перикардиты Уремические перикардиты Посттравматические перикардиты У больных с диффузными заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, системный дерматомиозит, ревматоидный артрит и др.) У больных с различными аллергическими реакциями (проявлениями).

ПЕРИКАРДИТЫ
Гидроперикард Развивается не в результате воспалительного процесса в перикарде, а вследствие накопления выпота в перикардиальной полости – транссудата. Для гидроперикарда не характерны болевой синдром, шум трения перикарда. Объем транссудата чаще умеренный.

ПЕРИКАРДИТЫ
Перикардиальные кисты Доброкачественные образования – 1 случай на 100 000 населения чаще протекают бессимптомно. Иногда могут проявляться длительными, ноющими болями в прекардиальной области, одышкой при физических нагрузках, другими признаками сердечной недостаточности.