Пневмония. Классификация пневмоний

Пневмония - острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном обследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией

Классификация пневмоний
По месту возникновения заболевания с учетом особенностей инфицирования и состояния иммунологической реактивности организма
Внебольничная. Возникла вне лечебного учреждения. Синонимы - домашняя, амбулаторная.
Внутрибольничная. Возникла в лечебной учреждении. Синонимы - внутрибольничная, нозокомиальная.
Пневмония у лиц с дефицитом иммунитета. (ВИЧ инфекции, хронический гепатит, ятрогенная иммуносупрессия, пожилой возраст)

По течению заболевания
острая - до 4 недель
затяжная
Классификация пневмоний
Причины затяжного течения пневмонии:
Локальная обструкция дыхательных путей (рак, аденома, мукоидная закупорка и т.д.)
Бронхоэктазии
Кистозный фиброз
Нарушение иммунитета
Формирующийся абсцесс легкого
Рецидивирующая аспирация
Активация латентной туберкулезной инфекции
Неадекватная антибактериальная терапия

Классификация пневмоний
По степени тяжести
легкая
t - менее 38°С
ЧД менее 20 в мин
ЧСС= +10 уд.в мин на 1°С
лейкоциты менее 10 000
среднетяжелая
тяжелая
t - более 39°С
ЧД более 30 в мин
ЧСС более 120 в мин и не коррелирует с t
Олигурия
Гипотония АД менее 100/60 мм рт ст
Лейкоцитоз более 25 000 или менее 4 000
Ра О2 менее 60 мм рт.ст., Ра СО2 более 50 мм рт.ст.
крупозная пневмония
наличие плеврального выпота
наличие других осложнений
9
9
9

По морфологию Крупозная Очаговая
Классификация пневмоний

Причины возникновения пневмонии
Снижение эффективности защитных сил макроорганизма
Массивность дозы микроорганизма
Повышенная вирулентность

Патогенез развития пневмонии
Аспирация секрета ротоглотки
Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы
Гематогенный путь (Распространение гематогенным из внелегочного очага - эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза)
Транслокационный путь: непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей (абсцесс печени) или проникающих ранений грудной клетки.
Лимфогенный (из очагов инфекции - миндалины)

Этиология пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей
Видовой состав микрофлоры верхних дыхательных путей зависит от характера окружающей среды, возраста пациента, иммунитета.
Это обусловило деление пневмоний на внутри и внебольничные.

Клинические проявления пневмонии
Симптомы:
Начало - острое. Лихорадка, как правило с ознобом. Может отсутствовать у ослабленных больных и пожилых
Кашель. Появляется с первых часов болезни. В начале сухой, затем продуктивный. Имеют значение цвет и объем мокроты.
Боль в груди. Связана с дыханием, результат вовлечением в процесс плевры.
«Малые симптомы». Головная боль, мышечная боль, слабость, снижение аппетита, утомляемость не специфичны и свидетельствуют о выраженности интоксикации.

Клинические проявления пневмонии
Одышка.. Возникает при выраженном поражении. Позволяет оценить степень тяжести состояния.
Тахикардия. ЧСС от нормальных величин до 140 ударов в минуту. Коррелирует с тяжестью состояния.

Физикальное обследование
Перкуссия. При очаговых пневмониях малоинформативна. При крупозной пневмонии значимость повышается. Характерен тупой звук.
Аускультация. Характерны звучные влажные (мелкопузырчатые) хрипы. Бронхиальное дыхание, крепитация характерны для крупозной пневмонии.
Пальпация. Диагностически значима для:
выявления экссудата
крупозной пневмонии

Инструментальные исследования
Рентгенография грудной клетки. Позже 10-12 часа - инфильтративные тени.
Общий анализ крови. Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, редко- лейкемоидная реакция (неблагоприятный прогноз), увеличение СОЭ.
Мокрота – окраска мазка по Граму, культуральное исследование
Функция внешнего дыхания - нарушение характеристик свидетельствует о тяжести состояния, рестриктивных нарушениях.

Основные осложнения пневмонии
Экссудативный выпот
Эмпиема плевры
Деструкция легочной ткани, абсцедирование Инфекционно-токсический шок
Острый респираторный дистресс синдром
Острая дыхательная недостаточность
Септический шок
Бактериемия, сепсис
Миокардит, перикардит, нефрит
Бронхоспастический синдром

Осложнения пневмонии
1. Экссудативный плеврит. Требует пункции при уровне жидкости выше IV-V ребра и идентификации характера жидкости. Обсуждается вопрос о внутриплевральном введении антибиотиков.
2. Абсцесс легкого. Неэффективность антибактериальной терапии. Выраженная интоксикация. Формирование округлой тени. Обсуждается вопрос дренированиия. При прорыве в бронх - лечебная бронхоскопия.
3. Гангрена легкого. Крайне тяжелый прогноз. Характерна для пациентов с предшествующей патологией. Обсуждается вопрос резекции легкого.

Течение пневмонии
I.Острое течение
При начале терапии в 1 сутки заболевания рентгенографически выявляемая инфильтрация легочной ткани исчезает на 21 день. Клинические симптомы стихают на 4-7 день.
II. Затяжное течение
клинические и рентгенографические признаки сохраняются более 4 недель. Характерно для пожилых больных, алкоголиков, курильщиков и при неэффективности антибактериальной терапии.

Дозы и схемы применения наиболее часто используемых антибактериальных препаратов
Оксациллин
0,5-1,0 г внутрь, в/м, в/в 4-6 раз в сутки
Амоксициллин
0,5-1,0 г внутрь 3 раза в сутки
Карбенициллин
4-5 г в/м, в/в 4-6 раз в сутки
Амоксиклав
1,2 – 2,6 г в/в 3 раза в сутки
0,375-0,625 г внутрь 3 раза в сутки
Цефазолин
1-2 г в/м, в/в 2-3 раза в сутки
Цефуроксим
0,75-3 г в/м, в/в 3 раза в сутки
Цефотаксим
1-4 г в/м, в/в 2-3 раза в сутки
Цефтриаксон
1-3 г в/м, в/в 1 раз в сутки
Цефепим
1-2 г в/в 2 раза в сутки
Цефоперазон
1-4 г в/м, в/в 2-3 раза в сутки
Цефтазидим
1-2 г в/м, в/в 2-3 раза в сутки

Дозы и схемы применения наиболее часто используемых антибактериальных препаратов
Тобрамицин
80 мг в/м, в/в 2-3 раза в сутки
Имипенем
0,5-1 г в/м, в/в 3-4 раза всутки
Гентамицин
80 мг в/м, в/в 2-3 раза в сутки
Амикацин
0,5 г в/м, в/в 2-3 раза в сутки
Доксициклин
0,1 г внутрь, в/в 1-2 раза в сутки
Эритромицин
0,5-1,0 г внутрь, в/в 4 раза в сутки
Азитромицин
0,25-0,5 г внутрь 1 раз в сутки
Линкомицин
0,3-0,6 г внутрь, в/в 3-4 раза в сутки
Ципрофлоксацин
0,125- 0,75 г внутрь 2 раза в сутки
0,1- 0,6 г в/в 2 раза в сутки
Офлоксацин
Пефлоксацин
0,2-0,4 г внутрь, в/в 2 раза в сутки
0,4-0,8 г внутрь, в/в 2 раза в сутки

Диспансеризация пациентов после перенесенной пневмонии
Пациенты после перенесенной пневмонии активно наблюдаются в течении 6 месяцев, осматриваясь за это время дважды: на 1-м и 6-м месяце после выписки из стационара. На данных визитах контролируются –
Клинический анализ крови
Клинический анализ мокроты
Спирография
Флюрография