Порокератоз

Порокератоз
Порокератоз Мибелли – наследственный кератоз, характеризуется нарушением ороговения эпидермиса преимущественно в зоне выводных протоков потовых желез.
Нарушение кератинизации проявляется очагами фокальной потери зернистого слоя и образованием компактных паракератотических масс, характерны кольцевидные, четко очерченные бляшки с приподнятыми гиперкератотическими краями и запавшим центром.

Этиология и патогенез
Несмотря на то что порокератоз изучается уже более 100 лет, его этиология и патогенез до сих пор не выяснены, а данные, полученные в ряде исследований, в которых изучался патогенез порокератоза, весьма противоречивы.
Порокератоз принято считать аутосомно-доминантным заболеванием. Состояние иммунодепрессии, СПИД, ультрафиолетовое облучение могут вызвать или обострить порокератоз. В очагах поражения выявлены дисплазия различной степени выраженности. В культивированных фибробластах обнаружена нестабильность 3 хромосомы, что повышает риск развития кожной неоплазии. В литературе имеется описание семейных случаев.

Классификация Порокератоза
Классический (бляшечный)
Диссеменированный
поверхностный актинический
поверхностный неактинический
эруптивный папулезный зудящий
ретикулярный
Локализованные и атипичные формы
Гигантский
Линейный
Точечный
Фолликулярный
Ладонно-подошвенный
Лицевой
Аногенитальный (классический, птихотропный, пенильно-мошоночный)

Классический порокератоз Мибелли (бляшечный порокератоз)
Появляется в детском возрасте. Локализация чаще на тыле кистей, нередко односторонне, 2-3 очага, в виде роговых милиарных папул, переходят в небольшие бляшки серовато-коричневого или медно-красного цвета, округлых или неправильных очертаний, диаметром до 6-10 мм. Центральная часть бляшки слегка западает, становясь атрофичной. По краю бляшки сохраняется коричневатый роговой валик, который заключен в желобок и выступает в виде гребешка «сдвоенный край».
Медленно растут, могут достигать 6-7 см в диаметре, распространяются по коже конечностей, шеи, реже туловища, лица. Возможна линейная форма. При этом на лице очаги могут напоминать дискоидную красную волчанку. Возможны поражения слизистых оболочек, роговицы.

Порокератоз Мирбелли.
Пациентке 5 лет.

Порокератоз/отсутствие патологии

Диссеминированный поверхностный актинический порокератоз
Чаще после 30 лет. Тип наследования аутосомно-доминантный. Выявлена взаимосвязь клиники с инсоляцией, но некоторые авторы выражают сомнение в отношении определяющего значения УФ-облучения.
Локализация на открытых участках кожного покрова, доступных инсоляции,- преимущественно на разгибательных поверхностях предплечий, голеней, тыле кистей, лице. Поражения ладоней и подошв, волосистой части головы, ягодиц, слизистых оболочек не наблюдалось.

Диссеминированный поверхностный актинический порокератоз
Высыпания состоят из милиарных роговых папул, постепенно образующих бляшки небольшого размера, неровных или неправильно овальных очертаний с четким слегка приподнятым краем и обычно атрофированным центром коричневатого или розоватого цвета. Некоторые роговые папулы имеют центральное вдавление. Под лупой обнаруживается очень тонкий роговой бортик более темного цвета, окаймляющий пятно. При пальпации - легкая шероховатость. Постепенно количество очагов поражения возрастает, особенно в летнее время года .

Диссеминированный поверхностный актинический порокератоз

Линейный порокератоз
Проявляется с рождения или в детстве. Отличается линейным расположением высыпаний. Эта форма сочетает в клинической картине как гиперкератотический (роговой гребень по краю очага),так и атрофический компонент и соответствует клинически линеарному веррукозному эпидермальному невусу.
Сообщается как о спорадических, так и семейных случаях с аутосомно-доминантным наследованием. Факторами риска считаются воздействие ультрафиолетового излучения и ионизирующей радиации, вирусные инфекции (герпетическая, гепатиты В и С и др.), иммунодефицитные состояния.

Линейный порокератоз
Характерны мелкие гиперкератотические папулы и (или) кольцевидных бляшек с западающим атрофическим центром, коричневого цвета, иногда с фиолетовым оттенком. Редко розовые или красные элементы. По периферии бляшек наблюдается валик телесного или красновато-коричневого цвета.
Различают:
локализованную форму с линейным односторонним расположением по линиям Блашко, чаще на дистальных отделах конечностей, реже на туловище и лице
генерализованную форму, при которой высыпания захватывают туловище и конечности, при этом могут наблюдаться крупные бляшки и зостериформное расположение элементов на туловище.
В редких случаях наблюдается поражение ногтей в виде формирования продольных гребней, расщепления дистальной части ногтевой пластинки.

Точечный порокератоз
Наблюдается редко и отличается малым размером красноватых папул (1 мм) с роговыми пробками, похожими на комедоны, и отдельным, изолированным их расположением на локтях, пальцах, ладонях, подошвах. Проявления заболевания могут быть врожденными. Возможно сочетание с другими вариантами порокератоза.

Ладонно-подошвенный порокератоз
Проявляется обычно в 20-30 лет коричневато-желтыми папулами диаметром 2- 5 мм с кратерообразным валиком. Высыпания локализуются вначале лишь на коже ладоней и подошв, напоминая точечную кератодермию. Затем процесс распространяется на тыльную поверхность кистей и стоп, может также поражаться кожа туловища.

Течение и прогноз
Течение заболевания хроническое. Возможно злокачественное перерождение очагов порокератоза с развитием плоскоклеточного рака кожи, реже базальноклеточного. Наиболее часто злокачественная трансформация наблюдается при линейной и гигантской форме, наиболее редко при распространенном поверхностном актиническом порокератозе.

Гистологическое исследование
При всех формах порокератоза гистологическая картина сходна. Характерен гиперкератоз типа роговой пробки (пластины), в центральной части которой видны паракератотические клетки. Зернистый слой в зоне пробки отсутствует, шиповатый - атрофичен. В дерме под роговым валиком расположен воспалительный инфильтрат из лимфоцитов и гистиоцитов, в сосочковом слое дермы выражен фиброз.
При электронно-микроскопическом исследовании в роговых пластинах обнаружены аномальные роговые клетки с уплотненной цитоплазмой, содержащей вакуоли и клеточный детрит, а также единичные пикнотические ядра. Вакуолизация цитоплазмы клеток шиповатого и зернистого слоев. Базальная мембрана имеет многочисленные складки с ветвеобразными выступами. При фолликулярном порокератозе роговая пластинка может вовлекать фолликулярный инфундибулум .

Фоликулярный порокератоз

Фоликулярный порокератоз

Дерматоскопия
Центральная область (коричневая пигментация с множеством серо-голубых точек, пунктирные сосуды, красные глобулы, гомогенная область). Видна выраженная гиперпигментация по краю высыпания.
Периферическая область (двойная белая линия в виде рельсовой дороги, которая соответствует роговой пластинке, выявляемой при гистологическом исследовании)

Лечение
Рандомизированных контролируемых исследований не проводилось, поэтому не существует международных клинических рекомендаций по стандартам лечения. Следующие методы лечения применяются с переменным успехом:
Местное лечение
сильнодействующий кортикостероиды 2 раза в сутки в течении нескольких недель
Мазь 5-фторурацила – вызывает ремиссию при всех типах кератоза
кератолитики (мочевина,малициловая кислота)
топические ретиноиды (третиноин крем, ретиноевая мазь) – при линейном порокератозе
имиквимод 5% крем – при классическом порокератозе
Диссеминированный порокератоз можно успешно лечить местными производными витамина D
при актинической форме - фотозащитные кремы

Лечение
Системное лечение
изотретиноин 20 мг/сутки в сочетании с местным лечением – при линейном порокератозе
Фотодинамическая терапия
Хирургические методы часто сопровождаются рецидивами
Криотерапия, электродесикация и кюретаж могут быть использованы для лечения небольших поражений. Сообщалось, что дермабразия и рентген Гренца полезны. Хотя лазерная абляция углекислым газом используется с успехом, существует высокая частота рецидивов. Импульсный лазер на красителях с накачкой 585 Нм был эффективен в одном случае линейного порокератоза, а удвоенный по частоте Nd:YAG-лазер был полезен для одного пациента с DSAP.

Диссеминированный поверхностный актинический порокератоз.
Клиническое улучшение обработанной кожи FP100–1 с местным применением ловастатина. Пациент брил руки до 4-й недели терапии.