Принципы рациональной антибактериальной терапии в педиатрии. Пенициллины

Введение.
В настоящее время большинство назначений АБ у детей делается в амбулаторной практике. При этом почти в 80% случаев показаниями для их использования являются инфекции верхних и нижних дыхательных путей (острый средний отит, фарингит, ОРЗ, бронхит и т.д.). Часто АБ назначаются детям необоснованно, главным образом, при неосложненных ОРВИ.
Чего не делают АБ:
Не действуют на вирусы;
Не снижают температуру тела;
Не предотвращают развитие бактериальных осложнений.
Необоснованное применение АБ:
Ведет к росту резистентности у микрофлоры;
Приводит к нарушению нормальной микрофлоры организма;
Повышает риск развития нежелательных реакций;
Ведет к увеличению затрат на лечение.

Группа пенициллинов
Пенициллины являются первыми АМП, разработанными на основе продуктов жизнедеятельности микроорганизмов. Они относятся к обширному классу β-лактамных антибиотиков (β-лактамов), который включает также цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы. Общим в структуре этих антибиотиков является четырехчленное β-лактамное кольцо. β-лактамы составляют основу современной химиотерапии, так как занимают ведущее или важное место в лечении большинства инфекций.

Классификация пенициллинов:
Родоначальником пенициллинов (и вообще всех β-лактамов) является бензилпенициллин (пенициллин G, или просто пенициллин), применяющийся в клинической практике с начала 40-х годов. В настоящее время группа пенициллинов включает целый ряд препаратов, которые в зависимости от происхождения, химической структуры и антимикробной активности подразделяются на несколько подгрупп. Из природных пенициллинов в медицинской практике применяются бензилпенициллин и феноксиметилпенициллин. Другие препараты представляют собой полусинтетические соединения, получаемые в результате химической модификации различных природных АМП или промежуточных продуктов их биосинтеза.

Природные пенициллины.
АМП активны в отношении грамположительных бактерий, таких как:
Streptococcus spp.;
Staphylococcus spp.;
Bacillus spp.;
в меньшей степени - в отношении Enterococcus spp.
Грамотрицательные бактерии - Neisseria spp., P.multocida и H.ducreyi.
Анаэробные бактерии - актиномицеты, Peptostreptococcus spp., Clostridium spp.
К природным пенициллинам высокочувствительны:
листерии (L.monocytogenes),
эризипелотрикс (E.rhusiopathiae),
большинство коринебактерий (включая C.diphtheriae) и родственных микроорганизмов. Важным исключением является высокая частота устойчивости среди C.jeikeium.
спирохеты (Treponema, Borrelia, Leptospira).
Приобретенная резистентность к природным пенициллинам чаще всего встречается среди стафилококков. Она связана с продукцией β-лактамаз (частота распространения 60-80%) или наличием дополнительного пенициллиносвязывающего белка. В последние годы отмечается рост устойчивости гонококков.

Изоксазолилпенициллины (пенициллиназостабильные, антистафилококковые пенициллины). Спектр активности:
В России основным АМП этой группы является оксациллин. По антимикробному спектру он близок к природным пенициллинам, однако уступает им по уровню активности в отношении большинства микроорганизмов. Принципиальным отличием оксациллина от других пенициллинов является устойчивость к гидролизу многими β-лактамазами.
Основное клиническое значение имеет устойчивость оксациллина к стафилококковым β-лактамазам. Благодаря этому оксациллин оказывается высокоактивным в отношении подавляющего большинства штаммов стафилококков (включая PRSA) - возбудителей внебольничных инфекций. Активность препарата в отношении других микроорганизмов не имеет практического значения. Оксациллин не действует на стафилококки, резистентность которых к пенициллинам связана не с выработкой β-лактамаз, а с появлением атипичных ПСБ - MRSA.

Аминопенициллины – спектр активности:
Активны в отношении некоторых представителей семейства Enterobacteriaceae - E.coli, Shigella spp., Salmonella spp. и P.mirabilis, для которых характерен низкий уровень продукции хромосомных β-лактамаз. По активности в отношении шигелл ампициллин несколько превосходит амоксициллин.
Преимущество аминопенициллинов перед природными пенициллинами отмечается в отношении Haemophilus spp. Важное значение имеет действие амоксициллина на H.pylori.
По спектру и уровню активности в отношении грамположительных бактерий и анаэробов аминопенициллины сопоставимы с природными пенициллинами. Однако листерии более чувствительны к аминопенициллинам.
Аминопенициллины подвержены гидролизу всеми β-лактамазами.

Карбоксипенициллины – спектр активности:
Спектр действия карбенициллина и тикарциллина в отношении грамположительных бактерий в целом совпадает с таковым других пенициллинов, но уровень активности ниже.
Карбоксипенициллины действуют на многих представителей семейства Enterobacteriaceae (за исключением Klebsiella spp., P.vulgaris, C.diversus), а также на P.aeruginosa и другие неферментирующие микроорганизмы. Следует учитывать, что многие штаммы синегнойной палочки в настоящее время устойчивы.

Уреидопенициллины – спектр активности:
Азлоциллин и пиперациллин обладают сходным спектром активности. По действию на грамположительные бактерии они существенно превосходят карбоксипенициллины и приближаются к аминопенициллинам и природным пенициллинам.
Уреидопенициллины высокоактивны в отношении практически всех важнейших грамотрицательных бактерий: семейства Enterobacteriaceae, P.aeruginosa, других псевдомонад и неферментирующих микроорганизмов (S.maltophilia).
Однако самостоятельное клиническое значение уреидопенициллинов достаточно ограничено, что объясняется их лабильностью к действию подавляющего большинства β-лактамаз как стафилококков, так и грамотрицательных бактерий.

Ингибиторзащищенные пенициллины.
Основным механизмом развития резистентности бактерий к β-лактамным антибиотикам является продукция ферментов β-лактамаз, разрушающих β-лактамное кольцо этих препаратов. Данный механизм является одним из ведущих для таких клинически значимых возбудителей, как S.aureus, Н.influenzae, M.catarrhalis, E.coli, K.pneumoniae, В.fragilis. В целях его преодоления были получены соединения, инактивирующие β-лактамазы: клавулановая кислота (клавуланат), сульбактам и тазобактам. Они входят в состав комбинированных препаратов, содержащих пенициллиновый антибиотик (ампициллин, амоксициллин, пиперациллин, тикарциллин) и один из ингибиторов β-лактамаз. Такие препараты получили название ингибиторозащищенных пенициллинов.
Применяется также комбинация цефалоспорина III поколения цефоперазона с сульбактамом (сульперазон).

АМОКСИЦИЛЛИН/КЛАВУЛАНАТ (КО-АМОКСИКЛАВ)
Аугментин, Амоксиклав
Препарат состоит из амоксициллина и клавуланата калия. Соотношение компонентов в препаратах для приёма внутрь составляет от 1:2 до 1:4, а для парентерального введения - 1:5. В современных лекарственных формах для приёма внутрь содержание клавуланата снижается и соотношение доводится до 1:8.
Спектр активности:
Грам(+) кокки: стафилококки (включая пенициллиноустойчивые штаммы S.aureus и S.epidermidis), стрептококки, энтерококки.
Грам(-) палочки: Н.influenzae, M.catarrhalis, N.gonorrhoeae, E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp. и др., включая β-лактамазопродуцирующие штаммы.
Анаэробы: спорообразующие и неспорообразующие, включая В.fragilis.

АМПИЦИЛЛИН/СУЛЬБАКТАМ
Уназин, Сулациллин
Препарат состоит из ампициллина и сульбактама в соотношении 2:1. Сульбактам, кроме ингибирования β-лактамаз, обладает умеренной активностью против нейссерий, моракселл и ацинетобактеров.
Для приёма внутрь предназначено пролекарство сультамициллин, представляющий собой соединение ампициллина и сульбактама. Во время всасывания происходит гидролиз сультамициллина, при этом биодоступность ампициллина и сульбактама превышает таковую при приеме эквивалентной дозы обычного ампициллина.
Спектр активности:
Грам(+) кокки: стафилококки (включая пенициллиноустойчивые штаммы S.aureus и S.epidermidis), стрептококки, энтерококки.
Грам(-) палочки: Н.influenzae, M.catarrhalis, N.gonorrhoeae, E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp. и др., включая β-лактамазопродуцирующие штаммы.
Анаэробы: спорообразующие и неспорообразующие, включая В.fragilis.

ТИКАРЦИЛЛИН/КЛАВУЛАНАТ
Тиментин
Представляет собой комбинацию антисинегнойного карбоксипенициллина тикарциллина, более активного, чем карбенициллин, с клавуланатом в соотношении 30:1. В отличие от ингибиторозащищенных аминопенициллинов действует на P.aeruginosa и превосходит их по активности в отношении ряда нозокомиальных штаммов энтеробактерий.
Спектр активности:
Грам(+) кокки: стафилококки (включая PRSA), стрептококки, энтерококки (но уступает по активности ингибиторозащищенным аминопенициллинам).
Грам(-) палочки: семейство Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp. и др.);
P.aeruginosa (но не превосходит тикарциллин);
неферментирующие бактерии - S.maltophilia (по активности превосходит другие β-лактамы).
Анаэробы: спорообразующие и неспорообразующие, включая B.fragilis.

ПИПЕРАЦИЛЛИН/ТАЗОБАКТАМ
Тазоцин
Представляет собой комбинацию антисинегнойного уреидопенициллина пиперациллина с тазобактамом в соотношении 8:1. Является наиболее мощным из ингибиторозащищенных пенициллинов.
Спектр активности:
Грам(+) кокки: стафилококки (включая PRSA), стрептококки, энтерококки.
Грам(-) палочки: семейство Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp. и др.);
P.aeruginosa (но не превосходит пиперациллин);
неферментирующие бактерии - S.maltophilia.
Анаэробы: спорообразующие и неспорообразующие, включая B.fragilis.

Фармакокинетика
Бензилпенициллин, карбоксипенициллины и уреидопенициллины разрушаются под влиянием соляной кислоты желудочного сока, поэтому применяются только парентерально!
Феноксиметилпенициллин, оксациллин и аминопенициллины более кислотоустойчивы и могут назначаться внутрь.
Наилучшим всасыванием в ЖКТ характеризуется:
Амоксициллин – 75% и более (биодоступность не зависит от приема пищи);
Ингибитор β-лактамаз клавуланата – 75% и под влиянием пищи может несколько увеличиваться;
Флемоксин солютаб – 93%;
Феноксиметилпенициллин – 40-60% (при приеме натощак концентрации в крови несколько выше);
Ампициллин (35-40%) и оксациллин (25-30%), причем пища значительно уменьшает их биодоступность.
!!! Бензилпенициллин прокаин и бензатин бензилпенициллин вводятся только в/м. Медленно всасываясь из места инъекции, создают более низкие, по сравнению с натриевой и калиевой солями бензилпенициллина, концентрации в сыворотке крови. Оказывают пролонгированное действие (объединяются под названием «депо-пенициллины»). Терапевтические уровни бензилпенициллин прокаина в крови сохраняются в течение 18-24 ч, а бензатин бензилпенициллина - до 2-4 нед.

Пенициллины распределяются во многих органах, тканях и биологических жидкостях.
Создают высокие концентрации:
В легких;
Почках;
Слизистой оболочке кишечника;
Репродуктивных органах;
Костях;
Плевральной жидкости;
Перитонеальной жидкости.
Наиболее высокие концентрации в желчи характерны для уреидопенициллинов. В небольших количествах проходят через плаценту и проникают в грудное молоко. Плохо проходят через ГЭБ и гематоофтальмический барьер, в предстательную железу. При воспалении оболочек мозга проницаемость через ГЭБ увеличивается. Распределение ингибиторов β-лактамаз существенно не отличается от такового для пенициллинов.

Клинически значимой биотрансформации в печени подвергаются:
Оксациллин – до 45%;
Уреидопенициллины – до 30%;
клавуланат (ингибитор β-лактамаз) – около 50%;
Сульбактам – около 25%;
Другие пенициллины практически не метаболизируются и выводятся из организма в неизмененном виде.
Большинство пенициллинов экскретируется почками. Их период полувыведения составляет в среднем около 1 ч (кроме «депо-пенициллинов») и значительно возрастает при почечной недостаточности. Оксациллин и уреидопенициллины имеют двойной путь выведения - почками и через билиарную систему. Их период полувыведения в меньшей степени изменяется при нарушении функции почек.
Почти все пенициллины полностью удаляются при гемодиализе. Концентрация пиперациллин/тазобактама уменьшается при проведении гемодиализа на 30-40%.

Фармакокинетика ингибиторзащищенных пенициллинов:
Амоксициллин/Клавуланат (Ко-Амоксиклав) – Аугментин, Амоксиклав: Хорошо всасывается при приеме внутрь. Создает высокие концентрации во многих органах и тканях, хуже проникает через ГЭБ, ГОБ, в предстательную железу. Выводится преимущественно с мочой и (частично) через ЖКТ.
Тикарциллин/Клавуланат – Тиментин: Применяется только внутривенно. По распределению в организме существенно не отличается от других пенициллинов. Выводится почками. Т1/2 - 1 ч, при почечной недостаточности значительно возрастает.
Пиперациллин/Тазобактам – Тазоцин: Применяется только внутривенно. По распределению в организме существенно не отличается от других пенициллинов. Имеет двойной путь экскреции - через почки и через билиарную систему.

Побочные реакции при применении пенициллинов:
Аллергические реакции:
Крапивница;
Отек Квинке;
Лихорадка;
Эозинофилия;
Бронхоспазм;
Анафилактический шок (чаще при использовании бензилпенициллина).
Меры помощи при развитии анафилактического шока: обеспечение проходимости дыхательных путей (при необходимости интубация), оксигенотерапия, адреналин, глюкокортикоиды.

Побочные реакции со стороны ЦНС:
головная боль;
тремор;
судороги (чаще у детей и у пациентов с почечной недостаточностью при применении карбенициллина или очень больших доз бензилпенициллина);
психические расстройства (при введении больших доз бензилпенициллин прокаина).
Побочные реакции со стороны ЖКТ:
боль в животе, тошнота, рвота, диарея;
псевдомембранозный колит (чаще при использовании ампициллина и ингибиторозащищенных пенициллинов).
При подозрении на псевдомембранозный колит (появление жидкого стула с примесью крови) необходимо отменить препарат и провести ректороманоскопическое исследование.
Меры помощи: восстановление водно-электролитного баланса, при необходимости внутрь применяют антибиотики, активные в отношении C.difficile (метронидазол или ванкомицин). Нельзя использовать лоперамид.

Нарушения электролитного баланса:
гиперкалиемия (при использовании больших доз бензилпенициллина калиевой соли у больных с почечной недостаточностью, а также при сочетании ее с калийсберегающими диуретиками, препаратами калия или ингибиторами АПФ);
гипернатриемия (чаще при применении карбенициллина, реже - уреидопенициллинов и больших доз бензилпенициллина натриевой соли), которая может сопровождаться появлением или усилением отеков (у пациентов с сердечной недостаточностью);
повышением АД.

Побочные реакции со стороны печени:
повышение активности трансаминаз, может сопровождаться лихорадкой, тошнотой, рвотой (чаще при использовании оксациллина в дозах более 6 г/сут или ингибиторозащищенных пенициллинов).
Побочные реакции со стороны почек:
транзиторная гематурия у детей (чаще при использовании оксациллина);
Интерстициальный нефрит (очень редко).
Гематологические реакции:
понижение уровня гемоглобина;
нейтропения (чаще при использовании оксациллина);
нарушение агрегации тромбоцитов, иногда с тромбоцитопенией (при применении карбенициллина, реже - уреидопенициллинов).

Сосудистые осложнения (вызываются бензилпенициллин прокаином и бензатин бензилпенициллином):
синдром Онэ - ишемия и гангрена конечностей при введении в артерию;
синдром Николау - эмболия сосудов легких и головного мозга при введении в вену.
Меры профилактики: введение строго в/м в верхний наружный квадрант ягодицы, пациент во время инъекции должен находиться в горизонтальном положении.

Местные реакции:
болезненность и инфильтрат при в/м введении (особенно бензилпенициллина калиевой соли);
флебит при в/в введении (чаще при использовании карбенициллина).
Другие побочные реакции:
Неаллергическая («ампициллиновая») макулопапулезная сыпь, которая не сопровождается зудом и может исчезнуть без отмены препарата (при использовании аминопенициллинов);
Кандидоз полости рта и/или вагинальный кандидоз (при применении амино-, карбокси-, уреидо- и ингибиторозащищенных пенициллинов).

10 основных принципов применения АБТ у детей:
Назначать АБ детям только при высоко вероятной или доказанной бактериальной природе заболевания, требующей проведения этиотропной терапии, из-за высокой вероятности развития осложнений и неблагоприятных исходов.
Выбирать АБ с учетом региональных данных о наиболее распространенных возбудителях и их резистентности к АБ.
При выборе АБ учитывать АБТ, которую ребенок получал предшествующие 2 – 3 месяца, т.к. повышается риск резистентности микрофлоры (Str. Pneumoniae, Haemophilius influenzae и д.р.)
В амбулаторных условиях использовать пероральный способ применения АБ. Парентеральное введение показано только в семьях высокого социального риска или при отказе от госпитализации.
Не применять в амбулаторной практике потенциально токсичные препараты (аминогликазиды, хлорамфеникол, сульфаниламиды, фторхинолоны).

При выборе АБ учитывать возрастные ограничения, т.к. последствия применения некоторых АБ в более раннем возрасте существенно нарушают здоровье детей.
Проводить коррекцию стартовой АБТ:
при отсутствии клинических признаков улучшения в течение 48 – 72 часов от начала терапии;
в более ранние сроки при нарастании тяжести заболевания;
при развитии тяжелых нежелательных реакций;
при уточнении возбудителя инфекции и его чувствительности к АБ по результатам микробиологического исследования.
Отменять АБ при появлении данных о том, что инфекция не является бактериальной, не ожидая завершения первоначально намеченного курса терапии.
При проведении коротких курсов АБТ не назначать АБ вместе с антигистаминными или противомикробными препаратами, иммуномодуляторами, из – за отсутствия доказательства преимущества их совместного назначения.
По возможности не использовать жаропонижающие вместе с АБ, т.к. это может скрыть отсутствие АБ – эффекта и задержать смену препарата.

Абсолютные показания к назначению АБТ:
Острый гнойный синусит;
Обострение хронического синусита;
Острый стрептококковый тонзиллит;
Острый средний отит у детей до 6 месяцев;
Паратонзиллит;
Эпиглотит;
Пневмония.
Дифференцированного подхода к назначению АБТ требуют:
Острый средний отит у детей старше 6 месяцев;
Обострение хронического тонзиллита.

Особенности применения АБ при ОРЗ:
НЕ ТРЕБУЮТ применения АБТ:
неосложнённые ОРЗ при обычном течении (чаще ОРЗ вызываются вирусами. Бактериальные осложнения ОРВИ развиваются спустя 5 – 7 дней от начала заболевания);
отрицательный результат исследования на вирусы не является подтверждением бактериальной этиологии заболевания и показанием к проведению АБТ;
фарингит, вызванный вирусами. Исключение – фарингит, вызванный бета-гемолитическим стрептококком группы А;
ОРЗ, протекающие с кашлем, острый бронхит, в том числе обструктивный;
Затяжной кашель (более 14 суток) и при отсутствии симптомов ОРЗ, необходимо исключение таких заболеваний как: туберкулез, ГЭРБ.

ТРЕБУЮТ применения АБТ:
Состояния с высокой вероятностью наличия острого синусита, о чем говорит сохранение ринита в течение 10 – 14 дней в сочетании с лихорадкой, отеком лица и болью в проекции придаточных пазух.
ОРЗ и сохранение кашля более 10 – 14 дней, связанного с инфекцией, вызванной Bordetella pertussis (коклюш), Mikopasma pneumoniae и др. (При подтверждении этиологии).
Лихорадка без других симптомов требует выяснения ее причины. При невозможности проведения обследования по тяжести состояния детям до 3 лет при температуре >39 0С, а в возрасте до 3 месяцев при температуре >38 0C вводят АБ (цефалоспорины II – III поколения).

АБТ стрептококкового фарингита и стрептококкового тонзиллита:
Цель АБТ: для облегчения состояния ребенка и эрадикации бета-гемолитического стрептококка гр. А из ротоглотки, что предупреждает развитие ранних и поздних осложнений.
Показания для назначения АБТ (только при доказанной стрептококковой этиологии) в соответствии со шкалой МакАйзека:
Температура тела >38 0С = 1 балл
Отсутствие кашля = 1 балл
Увеличение и болезненность подчелюстных ЛУ = 1 балл
Отечность миндалин и наличие экссудата = 1 балл
Возраст:
3 – 14 лет = 1 балл
15 – 18 лет = 0 баллов

Режимы дозирования АБ при стрептококковом тонзиллите:
Феноксиметилпенициллин:
при массе тела < 25 кг – 500 мг в сут в 2 приема; курс 10 дней;
при массе тела > 25 кг – 1 г в сут в 2 приема; курс 10 дней;
Бензатин бензилпенициллин:
при массе тела < 25 кг – 600 тыс. ЕД в/м однократно;
при массе тела > 25 кг – 1,2 млн. ЕД в/м однократно;
Цефалексин: 45 мг/кг/сут в 3 приема, 10 дней;
Эритромицин: 40 мг/кг/сут в 3 приема, 10 дней;
Азитромицин: 12 мг/кг/сут в 1 приема, 5 дней;
Кларитромицин: 15 мг/кг/сут в 2 приема, 10 дней;
Спирамицин: 3 млн ЕД/сут в 2 приема, 10 дней;
Линкомицин: 30 мг/кг/сут в 3 приема, 10 дней;
Клиндамицин: 20 мг/кг/сут в 3 приема, 10 дней;

Рецидивирующий стрептококковый тонзиллит – это множественные эпизоды острого тонзиллита в течение нескольких месяцев с выявлением бета-гемолитического стрептококка гр А при культуральном исследовании.
АБТ не показана носителям БГСА, т.к. для них характерно отсутствие иммунологических реакций, низкий риск развития гнойных осложнений, а так же незначительную роль в распространении БГСА.
Режим дозирования АБ:
Амоксициллин/клавуланат 40 мг/кг/сут в 3 приема, 10 дней;
Цефуроксим аксетил 30 мг/кг/сут в 2 приема, 10 дней;
Телитромицин 800 мг/кг/сут в 1 прием, 10 дней;
Клиндамицин 20 мг/кг/сут в 3 приема, 10 дней;
Линкомицин 30 мг/кг/сут в 3 приема, 10 дней.

Антибактериальная терапия синусита.
Острый синусит – наиболее частое осложнение ОРВИ. Основные возбудители – S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. При рецидивирующем и хроническом синусите важно выявить возбудителя для правильного назначения АБТ.
При легком и среднетяжелом течении препаратами выбора являются: амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам – лечение следует проводить перорально.
При тяжелом течении дети должны быть срочно госпитализированы.

Режим дозирования АБТ при синусите:
Амоксициллин 40 мг/кг/сут в 3 приема, или 45 мг/кг/сут в 2 приема;
Амоксициллин/клавуланат:
при возрасте менее 12 лет (< 40 кг) - 40 мг/кг/сут в 3 приема; или 45 мг/кг/сут в 2 приема;
при возрасте более 12 лет (> 40 кг) – 1,0 г 2 р/сут, или 625 мг 3 р/сут.
Амоксициллин/сульбактам:
При возрасте < 2 лет – 125 мг 3 р/сут;
При возрасте от 2 до 6 лет – 250 мг 3 р/сут;
При возрасте > 6 лет – 250 - 500 мг 3 р/сут.
Альтернативные препараты:
Цефуроксим аксетил 30 мг/кг/сут в 2 приема;
Азитромицин 10 мг/кг/сут в 1-ый день, 5 мг/кг/сут со 2-го по 5-ый день;
Кларитромицин 15 мг/кг/сут в 2 приема.

Длительность АБТ острого синусита:
При быстром уменьшении выраженности клинических симптомов в первые 3 дня терапии – 7-10 дней.
При медленной динамике клинических симптомов – до полного клинического выздоровления и еще в течение 7 дней.
При рецидивирующем синусите и обострении хронического синусита – 3 недели.

АБТ острого среднего отита:
Возникает как осложнение вирусных и бактериальных инфекций верхних дыхательных путей, чаще встречается в возрасте от 3 мес до 3 лет.
Показания для назначения АБ:
У детей до 6 мес АБТ показана во всех случаях, не зависимо от точности диагноза и тяжести течения ОСО (легкая и среднетяжелое течение – незначительная оталгия и температура тела < 39 0С; тяжелое течение – умеренная или выраженная оталгия или температура > 39 0С).
У детей от 6 мес до 2 лет – АБТ проводится у всех детей с точно установленным диагнозом. У детей с сомнительным диагнозом АБТ показана только при тяжелом течении.
У детей старше 2 лет – АБТ проводится у всех детей с точно установленным диагнозом и при тяжелом течении.

Режимы дозирования АБТ при остром среднем отите:
Амоксициллин 40 мг/кг/сут в 3 приема или 45 мг/кг/сут в 2 приема;
Амоксициллин/клавуланат:
при возрасте менее 12 лет (< 40 кг) - 40 мг/кг/сут в 3 приема; или 45 мг/кг/сут в 2 приема;
при возрасте более 12 лет (> 40 кг) – 1,0 г 2 р/сут, или 625 мг 3 р/сут.
Амоксициллин/сульбактам:
При возрасте < 2 лет – 125 мг 3 р/сут;
При возрасте от 2 до 6 лет – 250 мг 3 р/сут;
При возрасте > 6 лет – 250 - 500 мг 3 р/сут.
Альтернативные препараты:
Цефуроксим аксетил 30 мг/кг/сут в 2 приема;
Азитромицин 10 мг/кг/сут в 1-ый день, 5 мг/кг/сут со 2-го по 5-ый день;
Кларитромицин 15 мг/кг/сут в 2 приема.
Парентеральные препараты:
Цефтриаксон 50 мг/кг/сут в/м в 1 введение, 1 или 3 дня.

В заключении хотелось бы отметить:
Основной принцип применения АБ – его соответствие целевому микроорганизму. В педиатрии для рационального выбора АБ важно учитывать еще ряд факторов (возраст (т.к. меняется спектр возбудителей), аллергические реакции, оценка функции печени и почек, предпочтение монотерапии АБ ( за исключением туберкулеза, ИДС, пересадке КМ).
Доза препарата должна быть достаточна для обеспечения бактерицидного действия препарата в месте приложения.
У детей основным путем введения АБ является пероральный. Из оральных детских форм (сиропы, суспензии. растворимые гранулы) предпочтительны средства, допускающие точность дозировки и не содержащие сахара.
Продолжать лечение стартовым препаратом имеет смысл только при наступлении эффекта, который наступает через 36-48 часов от его начала.
Микробы, помимо истинной природной устойчивости способны вырабатывать резистентность к тому препарату, который против него применяется.
При лечении бактериальной инфекции важно применять препарат с более узким спектром и коротким периодом полувыведения. Потому что АБ, которые накапливаются в клетках и медленно выводятся способствуют выработки лекарственной устойчивости.