Психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. Алкоголизм

Клиническая характеристика психоактивных веществ (ПАВ)
Психоактивное вещество- вещество природного или синтетического происхождения, оказывающее воздействие (седативное, галлюцинаторное, активизирующее) на психику
Общее свойство ПАВ — способность вызывать положительное подкрепление.

Аддиктивное поведение —
злоупотребление психоактивными веществами (включая алкоголь и алкалоиды табака) до формирования синдрома физической зависимости.

Общая психопатология наркологических заболеваний
(симптомы и синдромы наркологических заболеваний)
СИНДРОМ ЗАВИСИМОСТИ — основа клинической картины наркологических заболеваний — включает несколько признаков.
Структура синдрома зависимости (согласно МКБ-10):
сильное желание принять ПАВ или чувство непреодолимой тяги к ним;
сниженная способность контролировать начало или окончание приёма вещества или его дозу,
состояние отмены или абстинентный синдром (АС), возникающее при прекращении приёма ПАВ или уменьшении дозы. рас­стройств или использование того же или сходного ПАВ с целью облегчить или предупредить развитие симптомов отмены;
повышение толерантности к действию принимаемого ПАВ, заключающееся в необходимости увеличивать его дозу для достижения опьянения или желаемых эффектов (при постоянном приёме одной и той же дозы вещества пациент отмечает явное ослабление эффекта);
прогрессирующее пренебрежение альтернативными интересами и удовольствиями, сужение «репертуара» потребления, т.е. тенденция принимать вещество при любых обстоятельствах, даже при препятствующих социальных факторах;
продолжающееся употребление вещества, вопреки явным признакам вредных последствий (побочные эффекты), причём фактически или предположительно понимаются природа и степень вреда.

СИНДРОМ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ВЛЕЧЕНИЯ К ПСИХОАКТИВНЫМ ВЕЩЕСТВАМ:
Идеаторные компоненты патологического влечения к ПАВ (относят разнообразные, но в целом типичные для того или иного клинического варианта влечения точки зрения, убеждения, размышления, воспоминания, сомнения.:
убеждённость в необходимости принимать вещество
отрицание или преуменьшение собственного пьянства, игнорирование очевидных фактов
противоречивость суждений о сложившейся ситуации
тенденцию путать причины и следствия
сомнения, колебания
поиски компромиссов в вопросах пьянства и трезвости
размышления о неизбежности пьянства (пассивное и покорное отношение к пороку);
горькое сознание своей неспособности противостоять тяге к алкоголю или наркотику
констатация наличия тяги, порой даже указание её «локализации».

Поведенческие компоненты патологического влечения к ПАВ (поступки)
Смакование тематики ПАВ в беседах,
стремление уклониться от лечения
недовольство больничным режимом
враждебность и оппозиционность к лицам, «навязывающим» трезвость
эксперименты» с ПАВ
непоседливость,
суетливость,
рассеянность
показной пафос в осуждении пьянства
просьбы о назначении дополнительного лечения,
наркотические сновидения.

Эмоциональные компоненты патологического влечения к ПАВ :
дисфорические расстройства разной тяжести — от ворчливости, недовольства, угрюмости до напряжённости, подавленности, ощущения внутреннего дискомфорта, «взрывчатости», агрессивности.
хмурый вид,
необщительность
бездеятельность
неряшливость,
жалобы на скуку и однообразие жизни,
на безразличие к окружающему
ощущение беспомощности, напряжённое ожидание надвигающегося «срыва»;
пациент «не находит себе места»:
беспокоен и назойлив, капризен; сом­невается в эффективности лечения, плохо спит.
эмоциональная лабильность
чувство одиночества.

Вегетативные компоненты патологического влечения к ПАВ:
мимические реакции: заметное оживление, блеск глаз, покраснение или побледнение лица, саливация, глотательные движения, облизывание губ при вполне конкретном упоминании ПАВ или разговоре о них.
неустойчивый, повышенный или уменьшенный аппетит;
сухость во рту,
жажда, слабость,
сердцебиение,
спазматические ощущения в груди.
ноющие боли в области живота.

ПЕРВИЧНОЕ и ВТОРИЧНОЕ патологическое влечение к психоактивным веществам.
Первичное влечение возникает на фоне более или менее продолжительного воздержания от ПАВ при отсутствии признаков интоксикации веществом (предмет пристрастия); первичное влечение «ответственно» за начало потребления ПАВ.
Вторичное влечение возникает под влиянием уже принятого ПАВ: в периоде опьянения (в случае алкогольной зависимости) или в периоде абстинентных расстройств, возникающих при прекращении употребления ПАВ . Вторичное влечение «отвечает» за неспособность больного удержаться от дальнейшего употребления ПАВ
АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ (АС)(синдром отмены вещества)- группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, возникающих при полном прекращении приёма вещества или снижении его дозы после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества.
СИНДРОМ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕГРАДАЦИИ -специфические изменения личности, сопровождающиеся социальной дезадаптацией (бегство, агрессия, оборона )

СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЯ САМОСОЗНАНИЯ И СОЗНАНИЯ БОЛЕЗНИ.
Расстройства сознания -нарушение ориентировки в собственной личности, месте и времени; способности правильного восприятия; способности к интеграции полученной информации и её переработке и, возможности организации целенаправленной деятельности
Расстройства самосознания -деперсонализация, переживания отчуждения, анозогнозии.
Структура синдрома анозогнозии:
Тенденция скрыть болезнь (отрицание симптомов болезни): отрицание и преуменьшение болезни (полное или частичное; отнесение
болезни к прошлому; искажение анамнеза; признание болезни в общем, но утаивание деталей);
«зашторивание», «маскировка» алкоголизма или наркомании физическими или неврологическими расстройствами;
«рационализация» болезни или система «объяснений».
Переживание вреда болезни. В большинстве случаев больные признают нали­чие какой-либо патологии, однако далеко не всегда связывают её с приёмом ПАВ..
Отношение к лечению. Со стороны пациента наблюдают различные варианты отношения к лечению: вынужденная заинтересованность; безразличие к лечению; пассивный протест против него; активное сопротивление.

ПОВЫШЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ (синдром изменённой реактивности- как диагностический критерий болезней зависимости.
Компоненты синдрома (утрата количественного контроля, изменение формы опьянения)
АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Фармакологические и токсикологические действия ПАВ
Алкоголь (этиловый спирт, этанол, метилкарбинол, винный спирт) — одно­атомный алифатический спирт; молекулярная масса 46,069; температура кипения 78,39 °С.
Этанол — действующий компонент алкогольных напитков. В небольших количествах его содержат и безалкогольные напитки, получаемые брожением: кефир (0,12-0,2%); кумыс (1-3%); квас (0,8-1,2%); безалкогольное пиво (0,5%).
Ф-Воздействие на организм
Анксиолитическое действие (блокада тревоги и депрессии):
повышение коммуникабельности; мобилизация внимания, восприятия, координации движений, устранение тремора и др
Возбуждающее и угнетающее действие
Сосудорасширяющее действие и влияние на терморегуляцию (дилатация мелких кровеносных сосудов кожи и подкожной клетчатки; покраснение лица; инъекция склер; повышение температуры кожных покровов;
увеличение теплоотдачи (субъективно воспринимается как ощущение тепла)и снижение температуры тела.
Стрессорное действие (увеличение частоты сердечных сокращений; увеличение ударного и минутного объёма сердца; повышение АД.
Антиоксидантное действие (профилактическое влияние при воздействии ионизирующей радиации
Т-воздействие на организм:
Нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта
Токсическая энцефалопатия
Нарушения водно-электролитного баланса
Нарушения кровообращения
Токсическая алкогольная нефропатия
Токсическая алкогольная гепатопатия
Алкогольная гипогликемия

Алкоголизм –
хроническое психическое заболевание аддиктивного круга, проявляющееся тремя основными симптомами:
- болезненным влечением к алкоголю,
- систематическим злоупотреблением алкоголем и
- алкогольной зависимостью.
хроническое нервно-психическое заболевание, протекающее с психической и физической зависимостью и приводящее к алкогольной деградации.

Алкогольная болезнь –совокупность психических, неврологических и висцеральных расстройств, развивающихся вследствие злоупотребления алкоголем.

Прямое влияние злоупотребления алкоголем на смертность населения.
Острое отравление алкоголем и его суррогатами
Несчастные случаи и преступления, обусловленные алкогольным опьянением (дорожные происшествия, пожары и другие катастрофы, бытовые убийства)
Суициды, совершаемые в состоянии алкогольного опьянения

Непрямое влияние злоупотребления алкоголем на смертность населения
Сосудистые катастрофы
Алкогольный панкреатит
Летальные исходы алкогольного цирроза печени
Канцерогенез
Общее ухудшение здоровья и сокращение продолжительности жизни

Формы употребления спиртных напитков.
Абстинент (не более чем 100 г вина 2 — 3 раза в год);
Случайное употребление алкоголя (от 1 раза в 2 — 3 мес. до 1 — 2 раз в месяц, обычно не более 50—150 г в пересчете на водку);
Умеренное употребление алкоголя (1 — 4 раза в месяц от 100 до 300 г водки);
Систематическое пьянство (200 — 400 г водки 1 — 2 раза в неделю);
Привычное пьянство (300 — 500 г водки 2 — 3 раза в неделю и более), являющееся стадией предболезни.

Факторы риска развития алкоголизма.
1) психопатические личности (не патология, но и не гармония);
2) наследственность;
3) контакт со спиртным (легкодоступность);
4) психотравмирующие ситуации.

Мотивы употребления алкоголя.
Поиск новых ощущений
Приверженность традиции
Пассивное следование примеру окружающих
Стремление к получению удовольствия
Желание избавиться от психофизического дискомфорта

Подкрепляющие эффекты алкоголя и других ПАВ.
Положительное подкрепление (positive reinforcement) – способность вещества доставлять удовольствие благодаря воздействию на «систему награды» (reward system)
Отрицательное подкрепление (negative reinforcement) – способность вещества устранять психический или психофизический дискомфорт

Обычное опьянение, или острая алкогольная интоксикация.
Легкая степень - 0,5-1,5% алкоголя в крови,
Средняя степень - концентрация алкоголя в крови 1,5—2,5%.
Тяжелая (глубокая) степень опьянения - концентрация алкоголя в крови 2,5-3% (при 5% алкоголя в крови — летальный исход).

Легкая степень опьянения.
гиперемия кожи, эйфория (дисфория), расторможенность, словоохотливость; сознание сохранено.
изо рта появляется нерезкий запах алкоголя (может быть кратковременный), походка четкая, сознание ясное.
речь осмысленная, оживленная (лишь моментами может быть сбивчивой), мышление ускоренное, в поведении чувствуется легкое возбуждение.
вследствие ослабления процессов торможения коры головного мозга повышаются аппетит, примитивная эмоциональность и сексуальность.
при осмотре в позе Ромберга — норма (может быть легкое пошатывание), в пробе с приседаниями с закрытыми глазами также лишь легкое пошатывание.
на запах нашатырного спирта реакция нормальная, зрачки обычные (могут быть слегка расширены), нистагм отсутствует.

Средняя степень опьянения.
дизартрия, спутанность речи, раздражительность и неадекватность поведения.
изо рта явный запах алкоголя,
походка шаткая,
может наступить дезориентировка в окружающем с потерей контроля над собственным поведением (нецензурная брань, грубая сексуальность, открытое отправление физиологических потребностей).
речь стереотипна, с персеверацией (бессмысленное, навязчивое повторение слов, фраз, движений), артикуляция смазана.
темп мышления снижен, ассоциации однообразны, застойные.
мышечный тонус снижен, поэтому человек становится вялым, болевые реакции ослабляются,
на нашатырный спирт реакция снижена.
в позе Ромберга и в приседании с закрытыми глазами — резкое пошатывание.
может быть легкий нистагм.

Тяжелая (глубокая) степень опьянения.
расстройство сознания и отсутствие контакта с человеком (внимание можно привлечь, но с большим трудом).
человек не может держаться на ногах, что-то бормочет, не реагирует ни на боль, ни на запах нашатырного спирта.
характерны мидриаз и нистагм.
кожа бледная и холодная,
могут наступить алкогольная кома и смерть от паралича дыхательного центра.

Патологическое опьянение.
редко встречающееся кратковременное (минуты, иногда — часы) острое психотическое состояние.
это мгновенное глубокое нарушение сознания по типу сумеречного расстройства, которое так же внезапно обрывается и переходит в сон, с последующей частичной или полной амнезией.
чаще бывает от приема небольшого количества алкоголя, иногда может наступить в средней степени опьянения (не коррелирует с дозой спиртного, это не пьяный, а больной).

Причины патологического опьянения.
бессонница в течение нескольких дней (недель),
напряженный график работы,
период реконвалесценции после инфекций,
перенесенные интоксикация,
черепно-мозговая травма.

Формы патологического опьянения.
сумеречная,
галлюцинаторно-параноидная,
делириозная,
маниакальная.

Клиника патологического опьянения.
Человек внешне полностью координирован, производит точные целенаправленные действия (может передвигаться в общественном транспорте), и лишь отрешенное, выражение лица может обратить на себя внимание окружающих.
Поведение такого человека обусловливается чувством тревоги и страха, возникающих на фоне бреда и галлюцинаций.
Иногда это проявляется в бессмысленном нападении, что делает таких людей социально опасными.

Синдром алкогольной
зависимости по МКБ-10
Сильное желание употребить алкоголь
Затрудненный контроль употребления
Упорное продолжение употребления, несмотря на пагубные последствия
Предпочтение употребления другим видам деятельности
Иногда – состояние отмены

Протекание алкоголизма в зависимости от возрастной категории.
1) у подростков отсутствует эйфория, вместо нее сразу появляется дисфоричность и нарушается поведение, в дальнейшем алкоголизм протекает тяжело;
2) у пожилых людей алкоголизм протекает легче (чем позже начинает злоупотреблять алкоголем человек, тем легче его течение);
3) у женщин алкоголизм протекает тяжело, сложно лечится и быстро приводит к деградации.

Основные симптомы алкоголизма.
1) психическая зависимость от спиртного.
Все время навязчиво думает о выпивке, вся жизнь подчинена этому, вся жизнь тусклая и неинтересная, и только алкоголь делает ее радостной;
2) исчезновение контроля сначала количественного, затем
ситуационного.
Пьют там, где нельзя, и столько, сколько нельзя;
3) изменение толерантности (способности переносить спиртное):
а) нарастает доза для получения одного и того же эффекта;
б) плато толерантности (устанавливается какой-то уровень);
в) интолерантность (больной не может переносить даже
небольшие дозы, переходит к винам и пьянеет от
минимальных доз);

4) абстинентный синдром, синдром отмены, или похмелье (синдром физической зависимости):
а) внутренняя дрожь или крупноразмашистый
тремор;
б) головные боли, неприятные ощущения в
области сердца;
в) дисфория (тоска со злобой и
агрессивностью)
Эти симптомы появляются в случае уменьшения дозы алкоголя или после прекращения его приема.

Непостоянные симптомы алкоголизма.
1) палимпсесты (амнестическая форма опьянения) — больной забывает, что с ним было в момент опьянения, хотя был в это время в ясном сознании;
2) употребление спиртосодержащих
жидкостей;
3) отсутствие защитного рвотного рефлекса;
4) пьянство в одиночку.

Типы течения алкоголизма.
Непрерывный
Рецидивирующий
Запойный
С ранним началом и злокачественным течением
С началом в молодом и среднем возрасте
С поздним началом

Мишени неблагоприятного влияния этанола, его метаболитов и промежуточных факторов
Нервная система
Печень
Поджелудочная железа
Сердечно-сосудистая система
Другие органы и системы (желудочно-кишечный тракт, железы внутренней секреции и пр.)

Стадии алкоголизма
по А.А. Портнову (1959; 2004)
I. Начальная
(«невротическая»)
II. Средняя
(«наркоманическая»)
III. Исходная
(«энцефалопатическая»)

I стадия — стадия ранних симптомов алкоголизма (длится 5-6 лет).
Появляется психическая зависимость, которая проявляется в потере ситуационного контроля.
человек забывает о работе, о приличиях, есть только жажда эйфории, стремление избавиться от каких-то проблем.
Меняется характер влечения - влечение к алкоголю становится навязчивым (застойным, доминирующим).
Повышается уровень толерантности к алкоголю (растет доза выпитого алкоголя).
Исчезает защитный рвотный рефлекс.
Периодически возникают палимпсесты.
Главное — нет похмельного синдрома (есть астения, но нет тяги к похмелью).
Астенический синдром - отсутствие желания трудиться, мнительность, ипохондрия (появляются масса жалоб на недомогание, неприятные ощущения в различных органах), бессонница (однако утром они не чувствуют, что не выспались), общая слабость.

II стадия — выраженный алкоголизм (длится 10— 15 лет).
Появляется физическая зависимость (похмельный синдром, или абстиненция), когда больной не может не выпить.
Растёт толерантность, достигает «плато» и держится на максимально высоком уровне.
Происходят изменения на уровне гуморальной регуляции, на отмену алкоголя развиваются неприятные ощущения: головная боль, слабость, тошнота (иногда рвота во время похмелья), невозможность принять пищу, крупноразмашистый тремор, дисфория (тоскливо-злобное настроение), депрессия, потеря работоспособности до тех пор, пока больной не похмелится.

Истинные запои и псевдозапои.
Истинный запой характеризуется следующими обстоятельствами:
выход из запоя возможен только при падении толерантности к алкоголю (т.е. неспособностью организма усваивать и перерабатывать полученное спиртное);
выход из запоя, как правило, с помощью врача.
Медицинскими критериями для постановки диагноза псевдозапой в нашей стране принято считать:
относительно недолгую длительность запойных состояний;
выход из запоя, осуществляемый под влиянием внешних причин и обстоятельств (отсутствие денег, конфликты в семье, необходимость выхода на работу), и чаще самостоятельно.

Абстинентный синдром.
Соматовегетативные нарушения при абстинентном синдроме (держатся 1—2 суток):
1) гиперемия лица, верхней половины туловища;
2) потливость, озноб;
3) жажда;
4) тахикардия, артериальная гипертензия;
5) головокружение, боль в области сердца;
6) высокий диурез, диспепсия.
Неврологические симптомы:
1) тремор конечностей;
2) периферические судороги;
3) боли по ходу нервных стволов;
4) потеря памяти (амнезия на отдельные эпизоды опь­янения).
Изменения психики:
1) бессонница;
2) тревога, беспокойство, настороженность;
3) чувство вины, идеи самоуничижения (терзают себя угрызениями совести);
4) суицидальные мысли и действия.

III стадия (алкогольная деградация).
органические изменения всех органов, проявляющиеся в стойкой сердечной недостаточности, снижении иммунитета, появляются цирроз печени, энцефалопатия.
Эйфории больше нет, а доза алкоголя все время уменьшается.
Больные крайне асоциальны, тяга к алкоголю на уровне сверхценных идей.
Лицо сморщенное (старение), под глазами синюшные круги (особенно у женщин).
Больные либо легкомысленны и неряшливы, либо пребывают в депрессии и дисфории.

Алкогольная
деградация

Психическая деградация — больные становятся необязательными, поверхностными, хвастливыми, фамильярными и грубыми.
Характерен алкогольный юмор: высмеивают чужие недостатки, отпускают злые шутки, вызывающие досаду и неловкость.
Социальная деградация — отсутствие семьи, бродяжничество.

Физическая деградация.
1) гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
2) гипертоническая болезнь, повторные инсульты, безболевые инфаркты;
3) угнетение сперматогенеза (импотенция);
4) поражения головного мозга:
а) церебрастения (процесс деградации мозга на этой стадии обратим):
— истощаемость клеток головного мозга, в результате чего нарушается
сосредоточенность внимания, а если для этого делается волевое усилие, то
появляется головная боль;
— раздражительность;
— поверхностный сон;
б) энцефалопатия (необратимое состояние):
— лакунарная деменция;
— дисфория (злобность, агрессивность);
— постоянные головные боли;
— упорная бессонница;
— потеря веса;
— разность глазных щелей, девиация языка вправо-влево, пошатывание в позе
Ромберга, разность носогубных складок.

Пересчёт дозы спиртного.
1 г абсолютного алкоголя (АА) = 2,5 г водки
1 г абсолютного алкоголя (АА) = 17-25 г пива

Гепатотоксическое действие этанола.
Ежедневное потребление 20 г абсолютного алкоголя (АА) для женщин и 60 г АА для мужчин может привести к поражению печени
Систематическое потребление 40-60 г АА (1 л пива) по всех случаях сопровождается поражением печени
Употребление 70 г АА (175 г водки) в течение нескольких дней приводит к развитию жирового гепатоза

Гепатотоксическое действие этанола.
Каждый десятый пациент клиники внутренних болезней обнаруживает симптомы алкогольного поражения печени и других внутренних органов
По распространенности и медико-социальному значению алкогольное поражение печени занимает второе место после вирусных гепатитов
В США вследствие печеночной недостаточности в терминальной стадии алкогольного цирроза печени ежегодно умирает около 20.000 человек. 41 % смертей от цирроза печени в США приходится на цирроз алкогольной этиологии

Формы алкогольного поражения печени.
Алкогольная жировая дистрофия (гепатостеатоз)
Острый алкогольный гепатит
Алкогольный фиброз печени
Алкогольный цирроз печени

Алкогольное поражение поджелудочной железы.
Острый алкогольный панкреатит
Хронический алкогольный панкреатит (ультрасонографические признаки: увеличение размера железы, повышение эхогенности, неоднородность паренхимы, неровность контуров)
Снижение толерантности к углеводам и сахарный диабет

Поражение сердца и сосудов у лиц, злоупотребляющих алкоголем.
Артериальная гипертензия и тахикардия
Нарушения сердечного ритма
«Синдром праздничного сердца» («holiday heart syndrome»)
Сосудистые катастрофы (инсульт, острый инфаркт миокарда)
Алкогольная кардиомиопатия

Алкогольная болезнь мозга – единый патологический процесс, обусловленный церебральными нарушениями вследствие злоупотребления алкоголем, отличающийся выраженным клиническим многообразием и проявляющийся психопатологической и неврологической симптоматикой

Клинические формы алкогольной болезни мозга
Синдром отмены алкоголя
Алкогольные (металкогольные) психозы
Алкогольные энцефалопатии и алкогольное слабоумие
Умеренные и субклинические когнитивные нарушения
Судорожные припадки

Когнитивная дисфункция у больных алкоголизмом
Когнитивные расстройства служат облигатным проявлением металкогольного поражения ЦНС и развиваются у всех лиц, злоупотребляющих алкоголем, составляя континуум от легкого обратимого когнитивного дефицита до выраженного слабоумия

Главные факторы патогенеза алкогольной болезни мозга
Алиментарный дефицит тиамина и других витаминов, а также электролитов и белков («алиментарный фактор»)
Снижение содержания ГАМК в ткани мозга
(«ГАМКергический фактор»)
Экситотоксические эффекты глутамата («глутаматергический фактор»)

Дополнительные факторы патогенеза алкогольной болезни мозга
Прямое нейротоксическое действие этанола и его метаболитов
Нарушение синтеза и метаболизма моноаминов и ацетилхолина
Повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера
Поражение печени и снижение ее функции

Причины алиментарного дефицита у больных алкоголизмом
Недостаточное поступление необходимых веществ с пищей в связи с изменением структуры питания
Нарушение кишечного всасывания компонентов пищи (синдром мальабсорбции)
Ферментативная недостаточность

Метаболическая роль тиамина (витамина В1)

Синдром отмены
алкоголя
Судорожные припадки и
delirium tremens
Энцефалопатия
Вернике
Корсаковский
психоз
Типичные стадии неблагоприятного развития металкогольного церебрального процесса

Неотложные состояния у больных алкоголизмом.
Алкогольное отравление
Синдром отмены алкоголя
Судорожные припадки и эпилептический статус
Алкогольный делирий
Острая алкогольная энцефалопатия
Суицидальная активность

Неотложные состояния у больных алкоголизмом.
Острый алкогольный гепатит
Острый алкогольный панкреатит
Нарушения сердечной функции: острый коронарный синдром и инфаркт миокарда; нарушения ритма; гипертонический криз; упадок сердечной деятельности

Неотложные состояния у больных алкоголизмом.
Инсульт
Алкогольная гипогликемия
Внутричерепная гематома
Синдром Мэллори-Вейсса и другие причины кишечного кровотечения
Ятрогенные состояния

Медико-социальная значимость проблемы алкогольных психозов
Выраженное соматоневрологическое отягощение и высокая (для психиатрической клиники) частота летальных исходов
Частая утрата трудоспособности у больных, перенесших алкогольный психоз
Возможность совершения больными общественно опасных действий
Нередкая манифестация психоза у пациентов общей клинической сети

Эпидемиология алкогольных психозов.
Заболеваемость определяется уровнем потребления алкоголя в популяции
Психозы развиваются в 10 % случаев систематического злоупотребления алкоголем
Средняя продолжительность злоупотребления алкоголем – 5-10 лет

Эпидемиология алкогольных психозов.
У мужчин – в 4-7 раз чаще, чем у женщин
Наиболее часто – у мужчин 30-50 лет
Заболеваемость подвержена сезонным колебаниям, пик в России – в весенне-летний период,
Преобладающая форма – алкогольный делирий (не менее 75 % от всех алкогольных психозов)

Систематика алкогольных психозов
Алкогольный делирий
Острый алкогольный галлюциноз
Хронический алкогольный галлюциноз
Алкогольный параноид
Алкогольный бред ревности
Алкогольные психозы сложной психопатологической структуры

Систематика алкогольной энцефалопатии
Энцефалопатия Вернике
Митигированная энцефалопатия
Молниеносная (фульминантная) энцефалопатия
Корсаковский психоз
Алкогольный псевдопаралич
Редкие формы алкогольной энцефалопатии

Редкие формы алкогольной энцефалопатии
Энцефалопатия с картиной бери-бери
Алкогольная пеллагра
Алкогольная амблиопия
Энцефалопатия, обусловленная стенозом верхней полой вены
Алкогольная мозжечковая атрофия
Болезнь Маркиафавы-Биньями
Центральный миелиноз моста
Ламинарный корковый склероз Мореля

Патогенез острых алкогольных психозов.

Типология алкогольного делирия
Абортивный делирий
«Делирий без делирия»
Гипнагогический делирий
Фантастический делирий
Делирий с ониризмом
Онейроидный делирий

Типология алкогольного делирия.
Параноидный делирий
Делирий с вербальным галлюцинозом
Систематизированный делирий
Хронический делирий
Профессиональный делирий
Мусситирующий делирий

Наиболее значимые варианты алкогольного делирия.
Абортивный делирий
Типичный (классический) делирий
Тяжело протекающий делирий

Этапы развития
алкогольного делирия

Инициальный этап:
астения,
гиперестезия,
говорливость,
суетливость,
наплывы воспоминаний,
страх, тревога, усиливающиеся к вечеру;
расстройства сна с кошмарными сновидениями,
бессонница,
вегетативные нарушения (гипергидроз, сердцебиение).

Иллюзорный этап:
выраженная астения,
отвлекаемость внимания,
гиперестезия переходит в светобоязнь,
напряжение аффекта страха,
элементарные слуховые и зрительные (реже тактильные и вестибулярные) иллюзии и галлюцинации (шумы, звонки, стуки, оклики, звуки музыки),
люцидные окна.

Галлюцинаторный этап:
галюцинаторное помрачение сознания (нарушение аллопсихической ориентировки, мышления, осмысления вопроса, парциальная амнезия);
яркие образные, сценоподобные, устрашающие галлюцинации,
резкое психомоторное возбуждение.

На фоне делирия могут развиваться обострения хронических заболеваний печени, сердца, легких.
Делирий продолжается 3-5 дней.
При этом сознание просветляется днем, помрачение начинается ночью.
Выздоровление наступает критически, после глубокого сна.

Алкогольный
галлюциноз

Алкогольный
параноид

Распознавание злоупотребления алкоголем в общей клинической практике.
Запах алкоголя (обнаруживается не всегда)
Специфическая гиперемия лица (обнаруживается не всегда)
Коммуникативные особенности – повышенная общительность, говорливость, фамильярность
Клинические и лабораторные признаки поражения печени и поджелудочной железы
Гигантский паротит («лицо хомячка»)
Признаки дисфункции половых гормонов
Когнитивные нарушения у лиц, не достигших пожилого возраста

Распознавание злоупотребления алкоголем в общей клинической практике.
Симптом «красной росы»
Периферическая полиневропатия
Артериальная гипертензия и тахикардия
Эмоциональная лабильность с тревогой и раздражительностью
Нарушения сна
Судорожные припадки
Психомоторное возбуждение, нарушения ориентировки и восприятия (продромальные симптомы делирия)
Внутрибольничное употребление алкоголя

Критерии диагностики алкоголизма по DSM-IV, с изменениями
Толерантность
Синдром отмены
Постоянное желание или неудачные попытки уменьшить употребление алкоголя
Употребление алкоголя в больших, чем поначалу предполагалось, дозах

Критерии диагностики алкоголизма по DSM-IV, с изменениями.
Нарушения социальной и профессиональной деятельности, а также деятельности, направленной на отдых и развлечения
Затрата большого количества времени на употребление алкоголя
Продолжение употребления алкоголя, несмотря на возникающие проблемы

Лабораторные маркеры злоупотребления алкоголем
Повышение сывороточной активности ГГТ, АСТ, АЛТ и ЩФ
Соотношение АСТ и АЛТ как 2 : 1
Макроцитоз (MCV > 90)
Повышение сывороточного уровня билирубина

Причины низкой курабельности лечения алкоголизма
Недостаточная мотивация больных к лечению и излечению
Фармакорезистентность влечения к алкоголю (как и других аддиктивных влечений)

ЭТАПНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО АЛКОГОЛИЗМА.
Задачи лечения:
устранение нарушений в психической и эмоциональной сферах;
подавление болезненного влечения к алкоголю с выработкой отвращения к спиртным напиткам;
выработка установки на трезвость одновременно с социально-семейными реабилитационными мероприятиями.

Первый этап - купирование острых явлений алкогольной интоксикации и абстиненции, нормализация психического состояния (ликвидация нарушений сна, расстройств настроения и пр.), терапия сердечно-сосудистых и неврологических нарушений. Одновременно устанавливается психотерапевтический контакт с пациентом, создается установка на лечение.
Длительность данного этапа от 3 до 15 дней.
Второй этап - использование активной противоалкогольной терапии, направленной на подавление влечения к спиртному. Это сочетается с психотерапией, направленной на выработку установки на трезвость. Задачи данного этапа можно считать выполненными, если при проведении алкогольных проб возникает выраженная вегетативно-сосудистая реакция.
Продолжительность данного этапа 1—2 месяца.

Третий этап -продолжение психотерапевтического процесса, направленного на укрепление установки на трезвость, а также поддерживающая медикаментозная терапия с целью дезактуализации патологического влечения к алкоголю.
Основная задача этапа — предупреждение рецидивов алкоголизма.
В идеальном случае данный этап длится все 3 года и заканчивается снятием больного с наркологического учета.

Купирование острых состояний алкогольной интоксикации (опьянения).
Средняя степень опьянения - начинают с освобождения желудка: выпить 1 — 1,5 л теплой воды или слабого раствора перманганата калия и вызывают рвоту раздражением задней стенки глотки.
После этого выпить 5— 10 капель нашатырного спирта, растворенных в 30 мл воды.
При психомоторном возбуждении хорошее успокаивающее действие оказывает прохладный душ или прохладная вода на голову.

Эффективный способ протрезвления - введение 0,3—0,5 мл 1% раствора апоморфина п/к и одновременно 2 мл кордиамина и 1—2 мл 10% раствора кофеина. Возникает рвота, рекомендуется выпить 1 л теплой воды для облегчения рвотной реакции и полного очищения желудка от содержимого.
Введение апоморфина противопоказано лицам пожилого возраста и лицам с тяжелой соматической патологией.
В амбулаторных условиях с целью протрезвления можно использовать большие дозы трихопола — одномоментно на первый прием дается 1,5—2 г препарата, в дальнейшем каждые 1,5—2 часа еще по 1 г препарата до появления рвоты и отвращения к алкоголю.

Купирование острых состояний возбуждения в алкогольном опьянении проводится успокаивающими смесями из нейролептиков, антигистаминовых препаратов и аналептиков.
Рекомендуются следующие смеси:
1) в/м в одном шприце 2—4 мл 0,5% раствора реланиума с 2 мл кордиамина;
2) 2—3 мл 1% раствора димедрола или 2—3 мл 2,5% раствора пипольфена также с кордиамином.
Через 10—15 мин после введения указанных смесей возбуждение купируется и наступает сон.
Пробуждение сопровождается протрезвлением.

Купирование тяжелых степеней алкогольного опьянения, угрожающих переходом в сопор и кому, должно осуществляться в специализированных стационарах.
На догоспитальном этапе помощь заключается в назначении кофеина, кордиамина, лобелина, сердечных гликозидов, вдыхании кислорода. Больной должен быть согрет.

При тяжелой алкогольной интоксикации, угрожающей развитием сопора и комы, рекомендовано введение аналептических смесей.
Аналептическая смесь №1( при тяжелом алкогольном опьянении) : бемегрид, 0,5% раствор — 10 мл, кордиамин — 1 мл, кофеин, 20% раствор — 1 мл, 40% раствор глюкозы — 17 мл.
Всего 30 мл смеси, вводится в/в двумя шприцами.
Через 5—10 мин после введения смеси состояние опьяневшего улучшается, он начинает отвечать на вопросы.
Аналептическая смесь №2 ( при состояниях алкогольного сопора): 0,5% раствор бемегрида — 15 мл, этимизол, 1,5% раствор — 1 мл, кордиамин — 2 мл, 20% раствор кофеина — 2 мл, коразол — 2 мл, 40% глюкоза — 13 мл.
Через 10—15 мин после в/в введения смеси состояние больного улучшается, повышается артериальное давление, нормализуется деятельность сердца, углубляется дыхание, больной начинает реагировать на раздражители и отвечать на вопросы. Угроза перехода сопора в кому устраняется.

Купирование острых абстинентных явлений и запойных состояний.
В легких случаях абстинентный синдром купируется с помощью комплекса лекарственных средств:
1) весьма эффективной является смесь Попова (0,3—0,4 г
фенобарбитала, растворенного в 30 мл этилового спирта и
разбавленного водой до 100 мл).
2) дезинтоксикация - в/в вводятся растворы глюкозы, гемодеза,
полиглюкина, витаминов группы В (тиамина бромид,
пиридоксина гидросульфат), аскорбиновой кислоты, никотиновой кислоты, метионина, натрия тиосульфат 30%-ный раствор, унитиола, физиологический раствор.
Проводится от 10 дней до 2-3 недель.
3) симптоматические средства, стимулирующие сердечно-­сосудистую систему;
4) снотворные (радедорм) и транквилизаторы (феназепам).
Можно использовать нейролептик хлорпротиксен.

5) применение психотропных средств.
При тревоге, бессоннице, сниженном настроении- реланиум, феназепам, хлорпротиксен, амитриптилин, тиаприд, при дисфории — финлепсин.
При преобладании в абстиненции аффективных психопатоподобных нарушений (гневливость, нетерпимость к замечаниям, демонстративные поступки) можно вводить галоперидол.
При депрессивных вариантах похмелья- антидепрессанты (амитриптилин, азафен, аурорикс и другие).
Широко применяются ноотропы (пирацетам, аминалон).
6) обязательным при купировании похмельного синдрома является назначение витаминов, прежде всего группы В и С.

При купировании похмельного синдрома средней тяжести может использоваться пирогенная терапия (пирогенал в дозах 500—1000 МПД, вводимых в/м).
Обязательно в комплекс терапии должны быть включены симптоматические средства для поддержания деятельности сердечно-сосудистой системы (кордиамин, цититон, лобелии, сердечные гликозиды).

При купировании тяжелых абстинентных явлений и предпсихотических состояний в комплекс медикаментозных средств должны быть включены нейролептики, но не фенотиазинового ряда. Лучше использовать галоперидол в сочетании с пипольфеном и кордиамином.
Необходимо также назначать средства для профилактики отека головного мозга (маннитол, мочевину).
Рекомендована следующая схема лекарственных препаратов:
смесь Попова перорально;
оксибутират натрия — 5—10 мл 20% раствора в/в медленно или в/м;
седуксен — 4—6 мл 0,5% раствора в/м или в/в;
галоперидол — 3 мл 0,5% раствора в/м;
гексинал — до 1 г в/м (или тиопентал натрия).
Указанные средства рекомендуется вводить одномоментно.
При купировании данным методом у больных быстро наступает сон продолжительностью 6—8 часов, после пробуждения отмечается исчезновение абстинентной симптоматики.

Лечение алкоголизма I-III стадий.
1) психотерапия: рациональная, гипноз,
групповая (тренинг - общение)
2) психофармакотерапия.

При астеническом и психастеническом складе личности - нейролептики (терален, сонапакс (малые дозы), антидепрессанты (азафен, пиразидол), транквилизаторы (диазепам, феназепам, ксанакс, транксен).
При истерии - нейролептики (хлорпротиксен, сонапакс, карбидин), антидепрессанты (амитриптилин, лудиомил), транквилизаторы (транксен, диазепам).
Эксплозивный тип требует нейролептиков (тизерцин, лепонекс, аминазин, неулептил, сонапакс), антидепрессантов (амитриптилин).

Фармакотерапия острых алкогольных расстройств.
Своевременное лечение синдрома отмены алкоголя и его осложнений с помощью бензодиазепинов и других ГАМКергических средств и своевременная их отмена
Адренергическая коррекция

Фармакотерапия острых алкогольных расстройств.
Восполнение дефицита тиамина и других витаминов
Восполнение дефицита электролитов (ионов K+ и Mg++)
Мемантин (акатинол)

Бензодиазепины.
Препараты выбора – хлордиазепоксид (элениум), диазепам (релиум) и лоразепам (лорафен)
Наиболее близкие фармакологические аналоги этанола
Лекарственные средства первого ряда, незаменимые в терапии острых алкогольных расстройств
Седативное действие
Снотворное влияние
Анксиолитическое (противотревожное) действие
Вегетативно-стабилизирующее действие
Противосудорожные эффекты
Миорелаксирующее действие
Противопоказаны при формировании или угрозе развития острой алкогольной или печеночной энцефалопатии (при циррозе печени назначаются с осторожностью)

Барбитураты.
Фармакологически близки к бензодиазепинам, но уступают им в широте фармакологического спектра, в терапевтической широте, общей эффективности и переносимости
Предпочтительны препараты длительного действия (фенобарбитал)
Средства для неингаляционного наркоза – гексенал, тиопентал-натрий – эффективны в купировании судорожных припадков (в том числе эпилептического статуса) и белой горячки
Противопоказаны при угрозе развития острой алкогольной энцефалопатии

Антиконвульсанты.
Оказывают вегетативно-стабилизирующее, нормотимическое и противосудорожное действие
Уменьшают раздражительность и устраняют дисфорию
Устраняют влечение к алкоголю в период острой отмены и в постабстинентном периоде
Потенцируют седативные эффекты других лекарств
Существенно дополняют действие бензодиазепинов, но не заменяют их
Препараты с несомненной клинической эффективностью – карбамазепин (финлепсин), вальпроаты (конвулекс, депакин)

Бета-адреноблокаторы
Обладают вегетативно-стабилизирующим действием
Благоприятно влияют на гемодинамику у лиц с синдромом отмены алкоголя
Потенцируют действие психотропных средств
Ухудшают сердечную проводимость и могут вызывать бронхоспазм
Наиболее эффективны неселективные препараты – пропранолол (обзидан)

Суточные дозы витаминов для больных алкоголизмом
Тиамин – 100-500 мг
Пиридоксин – 20-100 мг
Цианокобаламин – 200-500 мкг
Никотиновая кислота – 20 мг
Аскорбиновая кислота – 100-1000 мг
Рибофлавин – 10-30 мг
Фолиевая кислота – 1-2 мг

Принципы рациональной терапии острых алкогольных расстройств (1)
Неотложное и адекватное лечение синдрома отмены алкоголя и его осложнений
«Принцип очередности» лечебных мероприятий: бензодиазепины и другие ГАМКергические средства → тиамин и другие витамины → инфузионная терапия
Ограничение поступления углеводов в организм
Сопутствующая коррекция висцеральных проявлений алкогольной болезни
Применение лекарственных средств и методов с доказанной клинической эффективностью

Купирование алкогольных психозов.
Алкогольный делирий — строгий надзор,
раствор глюкозы, гемодез,
экстракорпоральная гемосорбция,
мегадозы витаминов B1 и В6, аскорбиновой кислоты,
реланиум,
аминазин, тизерцин, хлорпротиксен, галоперидол парентерально.
из церебропротекторов - пирацетам, оксибутират натрия, пикамилон.

Острый алкогольный галлюциноз показаны нейролептики: галоперидол, триседил, этаперазин, тизерцин, аминазин, карбидин.
Хронический алкогольный галлюциноз -
нейролептики (триседил, галоперидол, трифтазин), дюрантные нейролептики (галоперидол деканоат, модитен-депо, семап);
антидепрессанты (амитриптилин, пиразидол, азафен);
церебропротекторы (пирацетам, пиридитол, пикамилон, пантогам).

Алкогольный параноид -строгий надзор, учитывая возможные агрессивные действия больного.
Назначают нейролептики: триседил, галоперидол, пипортил, аминазин, сонапакс.
Корсаковский психоз:
уход и надзор, при необходимости — оформление в интернат для психохроников;
церебропротекторы: пирацетам, пиридитол, пикамилон, пантогам, аминалон;
мегадозы витаминов группы В: В1 6% раствор 5 мл в/м, В6 5% раствор 6 мл в/м, В12 1200 ЕД в/м; никотиновая и аскорбиновая кислоты.

Условно-рефлекторная терапия.
основной метод лечения алкоголизма, в основе которого лежит выработка рвотного рефлекса на алкоголь.
Лечение алкоголизма рвотными средствами для выработки отрицательной реакции на спиртное проводится с 1910 г., когда впервые была применена настойка из рвотных средств, чуть позднее (1938 г.) был впервые использован апоморфин.
Современная медицина по-прежнему использует апоморфин, отвар чабреца, баранца.

Противопоказания к проведению условно-рефлекторной терапии:
язвенная болезнь желудка,
тяжелые формы туберкулеза легких,
стенокардия,
артериальная гипертензия,
бронхиальная астма,
возраст старше 50 лет.

Сенсибилизирующая терапия.
создает повышенную чувствительность (сенсибилизацию, «аллергию») организма на прием алкоголя при помощи специальных препаратов.
Тетурам -один из таких препаратов, вызывающим стойкую реакцию.
В настоящее время наибольшее распространение получил аналог тетурама— эспераль.
Эспераль— это стерильно приготовленные и запаянные в специальную стеклянную ампулу 10 таблеток. Эспераль вшивают в подкожножировую клетчатку бедра, ягодицы, области спины. Происходит постепенное всасывание препарата, что создает в крови больного определенную концентрацию.
При приеме алкоголя возникают симптомы вегетососудистых расстройств, которые могут быть опасными для здоровья, в связи с этим перед началом лечения требуется специальное письменное соглашение на лечение самого больного, в котором он предупреждается о возможных осложнениях терапии.

Противорецидивная и поддерживающая терапия
Дисульфирам и аналоги
Антагонисты опиоидных рецепторов
Акампросат
Плацебо-терапия
Психофармакотерапия

Психотерапия больных зависимостями от ПАВ.
является одним из ведущих методов лечения зависимостей:
во-первых потому, что психологические и психиатрические проблемы являются одной из причин формирования зависимостей;
во-вторых потому, что возникают как ее результат.
При алкогольной зависимости отмечается высокий уровень сопутствующих психиатрических симптомов, наиболее частыми из которых являются депрессия, дистимия и тревожные расстройства. Этот факт особенно важен для психотерапевтических подходов в лечении алкоголизма, поскольку различные виды психотерапии специально были разработаны для решения психиатрических проблем.

Психотерапия алкоголизма.
считается одним из наиболее действенных методов.
Внушение в гипнозе или в бодрствующем состоянии, эмоционально-стрессовая терапия основываются главным образом на выработке отвращения к алкоголю.
По мере развития алкоголизма внушаемость нередко возрастает.
В настоящее время с положительными результатами применяется кодирование больных. Сущность данного метода заключается в краткосрочной суггестии с целью формирования стойкой установки на полный отказ от употребления спиртных напитков.
От повторного приема алкоголя больных в значительной мере удерживает страх возможных тяжелых последствий, вплоть до летального исхода.

«АНОНИМНЫЕ АЛКОГОЛИКИ» («АА»).
это добровольное сообщество поддерживающих друг друга сотен тысяч алкоголиков, которое было образовано в 1936 г. в США двумя алкоголиками — биржевым маклером и врачом-хирургом.
«АА» принимают в члены сообщества только алкоголиков и отвергают помощь здоровых лиц, филантропических и др. учреждений. Однако эти группы все больше склоняются к совместной работе с врачами.