Рак толстого кишечника

Рак толстого кишечника
Эпидемиология и патогенез

Рак толстого кишечника
Эпидемиология
С 2012 года по распространенности в РФ колоректальный рак занимает второе-третье место
•

Как возникает рак толстого кишечника?

Экзогенные (внешнее влияние): низкая физическая активность, избыточная масса тела, возможные факторы питания (красное мясо, употребление алкоголя)
Эндогенные (внутренние факторы): язвенный колит, болезнь Крона, колоректальные интраэпителиальные неоплазии = аденомы
Генетические (наследственно-обусловленные): отягоженный семейный анамнез (родственники первой линии с колоректальной карциномой (KРK) или аденомой), наследственные (унаследованные) синдромы рака

Chung, Gastroenterology, 2000
Молекулярный патогенез колоректальной карциномы
(КРК)
Хромосомная нестабильность: 85%
*чем позже метастазирование, тем лучше прогноз
MSI: 15%*

Международная гистологическая классификация опухолей кишечника (J.J.Jass et. L.H.Sobin WHO, 1989)
Эпителиальные
А. Доброкачественные
аденома: тубулярная, ворсинчатая, аденоматоз (полипоз кишечника)
Б. Злокачественные
Аденокарцинома
Слизистая аденокарцинома
Перстневидно-клеточный рак
Поскоклеточный рак
Прочие (карциноид, недифференцированный рак и др.)
Неэпителиальные
Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST’s)
Лейомиома, Лейомиосаркома
Меланома
Злокачественная лимфома (MALT , В-клеточная, зоны мантии, лимфома Беркита)
Нейрогенные опухоли (шванномы, невриномы и др.)

Международная гистологическая классификация (ВОЗ 2010)
Эпителиальные опухоли
Доброкачественные опухоли
Тубулярная аденома
Ворсинчатая аденома
Тубуло-ворсинчатая аденома
Аденоматозный полип
Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия), связанная с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника
Железистая интраэпителиальная неоплазия высокой степени
Железистая интраэпителиальная неоплазия низкой степени

Международная гистологическая классификация (ВОЗ 2010)
Рак*
Аденокарцинома
Слизистая аденокарцинома**
Перстневидноклеточный рак***
Мелкоклеточный рак Плоскоклеточный рак
Аденоплоскоклеточный рак
Медуллярный рак
Недифференцированный рак

Международная гистологическая классификация (ВОЗ 2010)
Рак - опухоли делятся на высоко-(более чем в 95% клеток определяются железистые структуры), умеренно- (железистые структуры определяются в 50-95% клеток), низкодифференцированные (железистые структуры определяются в 5-50% клеток) и недифференцированные (железистые структуры определяются в <5% клеток)

Международная гистологическая классификация (ВОЗ 2010)
Перстневидноклеточный рак :
устанавливается, если >50% внутриклеточного объёма представлено слизью. Всегда расцениваются как низкодифференцированные.

Международная гистологическая классификация (ВОЗ 2010)
Слизистая аденокарцинома :
устанавливается, если >50% объёма опухоли представлено внеклеточной слизью. Всегда расцениваются как низкодифференцированные.

Группировка по стадиям TNM
Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия I T1,T2 N0 M0
Стадия IIA T3 N0 M0
IIB T4 N0 M0
Стадия IIIA T1,T2 N1 M0
IIIB T3,T4 N1 M0
IIIC любая T N2 M0
Стадия IV любая T любая N M1
A
B
C
D
Dukes

Классификация рака толстой кишки по системе TNM
Слизистый слой
Серозная оболочка
Параколитическая клетчатка
Метастазы в регионарные
лимфоузлы
Подслизистый слой
I стадия
II стадия
III стадия

Классификация Haggitt системы Sm
Sm1 - Invasion into upper 1 ⁄ 3
Sm2 - Invasion into middle 1 ⁄ 3
Sm3 - Invasion into distal 1 ⁄ 3
Для пролипов на ножке Haggitt:
уровень 1, 2, 3 всегда Sm1;
уровень 4 может быть Sm1, Sm2 или Sm3

Классификация SM

Вариант латерально растущей неоплазии

Результаты микроскопии участка резецированной слизистой– подслизистая инвазия

Степень инвазии – 1300 микрон: риск локальных мтс

Результаты EMR и ESD

① Эндоскопическая резекция предназначена как для диагностики, так и для лечение. Она состоит из полной эксцизионной биопсии, в которой излечимость и необходимость дополнительной резекции кишечника оценивается гистопатологическим исследованием из резецированных образцов (CQ ‑ 1).
② cT1 глубоко инвазивный рак диагностируется на основе эндоскопических исследований, таких как «утолщение, эрозия, язва, конвергенция складок ,деформация, ригидность», а также на основе рентгена с контрастированием, хромоэндоскопии, эндоскопии с улучшенным изображением (например, NBI / BLI ), или увеличением, эндоскопического ультразвукового исследование.
③ Резекция единым блоком желательна для точной диагностики статуса инвазии в крае резекции и оценки самой глубокой области поражения.

Лечебная стратегия при Т1 после эндоскопической резекции

Частота распределения колоректального рака
4 %
10%
14%
8%
27%
37%

Особый случай: наследственные формы рака толстого кишечника

Наследственная частота колоректального рака
HNPCC

Наследственный неполипозный колоректальный рак
HNPCC (синдром Lynch I / II, синдром X) является наиболее распространенной формой наследственного колоректального рака (CRC). в основе которого лежат аутосомно-доминантные мутации в генах рассогласования ДНК: hMLH1 и hMSH2 (90% мутаций ), hMSH6 (7-10%), PMS1 и PMS2 (5%).Несмотря на термин «nonpolyposis»- рак возникает при поражении предшествующего полипа, но не существует сотни полипов.

Наследственный неполипозный колоректальный рак
Составляет 3-5% от общего количества колоректальных раков. HNPCC: аутосомно-доминантное расстройство, пенетрация ~ 80%. Ускоренная трансформация аденома-карцинома -2-3 года.

Наследственный неполипозный колоректальный рак
Пожизненный риск развития рака толстой кишки ~ 80%, рак эндометрия 40-60%, рак мочевых путей 18-20%, рак яичников 9-12%.
Риск метахронного колоректального рака 45% (после сегментарной резекции, 10-15% после колэктомии или ileorectostomy.
70% опухолей толстой кишки располагаются проксимальней селезеночного изгиба.

Молекулярный патогенез колоректального рака

Наследственная колоректальная карцинома?
Анамнез

Наследственный неполипозный колоректальный рак
Амстердамские критерии :
~ 3 родственника с колоректальным раком ,один из которых – первой степени родства
~ поражение двух последовательных поколений
~ 1 случай колоректального рака должен быть в возрасте до 50 лет
~ должен быть исключен семейный аденоматозный полипоз
~ опухоли должны быть верифицированы патоморфологически
Критерии Амстердама II: ~ 50% семей, которые соответствуют критериям, имеют HNPCC

Наследственный неполипозный колоректальный рак
ГЕНЕТИКА
Возникает мутация генов устранения ошибок спаривания оснований (УОСО)
Гены УОСО угнетают развитие опухоли .
Дефектность УОСО приводит к нестабильности микросателлитов – характерному гистохимическому признаку
данной формы колоректального рака

Наследственный неполипозный колоректальный рак
Особенности наблюдения за пациентами
~ регулярная колоноскопия –начиная с 25 лет ,каждые 2 года
~ гастроскопия – каждые 2 года
~ ежегодно –УЗИ брюшной полости и малого таза
~ ежегодно – трансвагинальное УЗИ
~ ежегодно – исследование раковоэмбрионального антигена , СА 125 ,СА 19-9

Наследственный неполипозный колоректальный рак
ПРОФИЛАКТИКА
Обсуждение или Предпочтение профилактической колэктомии в отличие от колоноскопии, для женщин ,имеющих детей - в сочетании с профилактической гистерэктомией
Профилактическая проктоколэктомия обычно не рекомендуется из-за ее значительного функционального воздействия.

Субтотальная колэктомия (терапевтическая + профилактическая): рекомендуется для всех опухолей, проксимальных к сигмовидной кишке.
Сегментарная колоректальная резекция: только терапевтическая (по онкологическим принципам).
Рак прямой кишки при HNPCC: низкая передняя резекция (с / без неоадъювантной химиолучевой терапии).
Профилактическая проктоколэктомия обычно не рекомендуется из-за ее значительного функционального воздействия.

Наследственный неполипозный колоректальный рак
Женщины (особенно - если рак матки в семье или мутации в hMSH6 или в hMSH2 и hMLH1):
рассмотрение / обсуждение гистерэктомии или овариэктомии (после завершения родов, начала менопаузы или во время любой другой операции на брюшной полости).

Наследственный неполипозный колоректальный рак
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При опухолях толстой кишки –колэктомия с илеоректальным анастомозом
Субтотальная колэктомия (лечебная + профилактическая): рекомендуется для всех опухолей, проксимальней сигмовидной кишке, если только отклонены пациентом или конкретным медицинским противопоказанием обширное удаление толстой кишки).
Сегментарная колоректальная резекция: только терапевтическая (по онкологическим принципам).

Наследственный неполипозный колоректальный рак
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Ректальный рак при HNPCC: низкая передняя резекция (с /или без неоадъювантной химиолучевой терапии) или колпроктэктомия.

Раннее распознавание и профилактика

Как и когда рак толстого кишечника обращает на
себя внимание?

Профилактические исследования при раке толстого кишечника

Виртуальная колоноскопия

Профилактические исследования
при раке толстого кишечника

Колоноскопия
должна проводиться:

Показания к колоноскопии
Категории риска развития колоректального рака
П

Категории риска развития колоректального рака
S. W. Lee, H. M. Ross, D, E. Rivadeneira , S. R. Steele D. L. Feingold
Advanced Colonoscopy and Endoluminal Surgery© Springer International Publishing AG 2017,р.264

Колоноскопия: значение времени обратного хода

Критерии качества колоноскопии:
Время обратного хода
Количество обнаруженных аденом

Параметры качества колоноскопии

Виртуальная
колоноскопия
Традиционная колоноскопия
Состояние на 2008

Полип на ножке – плоский полип

Колоноскопия: возможности техники

Хромоэндоскопия

индигокармин 0.2%
Хромоэндоскопия

Спектральная эндоскопия (Narrow Band Imaging)

Аденоматозный полип
Смешанная гиперпластическая железа (красная стрелка) и аденоматозные железы (черная стрелка).

Ювенильный полип
«швейцарский сыр» расширенных желез

Полип Пейтца-Егерса
«рождественные елочки» мышечного слоя слизистой оболочки

Карцинома сигмовидной кишки

Карцинома толстого кишечника
Рентгенологическое
двойное контрастирование

Анамнез
ЖАЛОБЫ И СИМПТОМЫ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
Изменение стула
Чередование запора и диареи («парадоксальная диарея»)
Наличие видимой крови
Абдоминальные боли
Потеря массы тела
Анемия(в особенности при раке восходящего отдела толстого кишечника
Непроходимость как поздний симптом
Семейный анамнез

Соотношение между 5 слоями при ЭС и гистологическими слоями нормальной стенки кишки
Эндоскопическая сонография
1.
2.
3.
4.
5.
a
Нормальная стенка кишки
ЭС
Гистология
поверхностная слизистая
глубокая слизистая
мышечный слой
подслизистая
циркулярная muscularis propria
соединительная ткань
продольная muscularis propria
сероза/ адвентиция
c
b

T1 – карцинома прямой кишки
слизистая и поверхностная подслизистая
T2 – карцинома прямой кишки
собственная мышечная пластинка
Эндосонография (ЭС)

Колоректальный рак
Стадии и прогноз
Выжив-ть (%)
5-лет >90 85 70-75 35-65
> 10 лет 70 30

Возможности лечения
ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ
Куративная (радикальная) операция
Паллиативная (облегчающая симптомы) операция
Хирургия метастазов
Паллиативные эндоскопические методы
Химиотерапия
Паллиативная лучевая терапия

Мультидисциплинарный принцип
Хирургия
Химиотерапия
Лучевая терапия
Рак толстого кишечника: первичное лечение - операция
Рак прямой кишки: неоадъювантная радиохимиотерапия
Радиохимиоте-рапия
Операция
Химиотерапия

Эмбрион на пятой неделе развития

Кишечные петли после 900 вращения против часовой стрелки

Кишечные петли после 180 вращения

Кишечные петли после 270 вращения

Завершенное кровоснабжение кишечника

Трехмерная диаграмма брызжейки. Ствол гастроколика Генле в
«центре завихрения», где сходятся мезогастрий, мезодуоденум и поперечный мезоколон.
сходятся.

Артериальное кровоснабжение
толстой и прямой кишки

Венозное кровоснабжение
толстой и прямой кишки

Лимфатический дренаж
толдстой кишки

Рекомендованное время для прекращения антикоагуляции до операции

Связанные с пациентом факторы, влияющие на развитие послеоперационных осложнений

Правосторонняя гемиколэктомия

А – стандартная правосторонняя гемиколэктомия
Б –расширенная правосторонняя гемиколэктомия

Открытая правосторонняя гемиколэктомия
(медиально-латеральная мобилизация)
Ретракция слепой кишки позволяет идентифицировать сосудистую ножку a. ileocolica внутри брыжейки ( указана пинцетом).

Открытая правосторонняя гемиколэктомия
(медиально-латеральная мобилизация). Рассечение в области сосудов создает окно в брыжейки (пинцет держит a. ileocolic) и указывает нижележащие ретроперитонеальные структуры, включая двенадцатиперстную кишку (черная стрелка)

Открытая правосторонняя гемиколэктомия
(медиально-латеральная мобилизация)
Высокое лигирование a. Ileocolic – в 1-2 см от края верхней брыжеечной артерии

Открытая правосторонняя гемиколэктомия
(медиально-латеральная мобилизация)
Полное медиальное рассечение с лигированием сосудистых ножек и брыжейки

Открытая правосторонняя гемиколэктомия
(медиально-латеральная мобилизация) Мобилизация печеночного изгиба путем пересечения гепатотолстокишечной связки (правая почка указана серой стрелкой; двенадцатиперстная кишка -
черной стрелкой; печень - белой стрелкой).

Открытая правосторонняя гемиколэктомия
(медиально-латеральная мобилизация)
Пересечение оставшихся боковых
перитонеальных сращений по белой линии Тольдта.

Резекция поперечной ободочной кишки

Лимфодиссекция при раке
п-ободочной кишки

Левосторонняя гемиколэктомия

Резекция сигмовидной кишки

Варианты лимфодиссекции в хирургии рака толстой кишки:
Д -1 (красный цвет) Д-2 (голубой)
Д-3 (зеленый) Д -4(черный)

Операция Гартмана
(Hartmann Chirurgie du Rectum 8th ed Book ed Masson et co Libraires d’academie
de médicine. Paris)

Операция Гартмана
(Hartmann Chirurgie du Rectum 8th ed Book ed Masson et co Libraires d’academie
de médicine. Paris)

Операция Гартмана
(Hartmann Chirurgie du Rectum 8th ed Book ed Masson et co Libraires d’academie
de médicine. Paris)

Операция Гартмана
(Hartmann Chirurgie du Rectum 8th ed Book ed Masson et co Libraires d’academie
de médicine. Paris)

Степплерная техника выполнения правосторонней гемиколэктомии

Правосторонняя гемиколэктомия

Правосторонняя гемиколэктомия

Илеотрансверзанастомоз
« конец в бок»

Анастомоз «Барселона»

Двухрядный ручной шов при наложении толстокишечного анастомоза

Однорядный ручной шов при наложении илеотрансверзанастомоза

Лимфодиссекция при раке
п-ободочной кишки

Ретроилеальный трасверзоректальный анастомоз

Техника анастомоза по Deloyers

Лапароскопические технологии

История
Первая лапароскопическая операция – аппендэктомия - Semm (Germany) в 1981 [Semm K. Endoscopic appendectomy. Endoscopy. 1983;15(2):59–64 ].
Первая лапароскопическая холецистэктомия в 1985 - Muhe (Germany [ Muhe E. Long-term follow-up after laparoscopic cholecystectomy. Endoscopy. 1992;24]
(9):754–8.
Первая лапароскопическая резекция толстой кишки в 1991 - Jacobs [Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic
colectomy). Surg Laparosc Endosc. 1991;1(3):144–50].

Лапароскопическая хирургия
толстой кишки

Лапароскопическая хирургия
толстой кишки

Робототехника

Операционный зал

Поля зрения, необходимые для выполнения различных лапароскопических процедур

Проблемы лапароскопической хирургии толстой кишки:резекция, удаление препарата, анастомоз

Лапароскопическая правосторонняя гемикоэктомия.
Мини-лапаротомия для экстериоризации обычно создается как вертикальное расширение инфраумбиликальной портовой раны.
портовая рана.

Выделенная экстериоризированная правая часть толстой кишки,
готовая к пересечению и наложению анастомоза.

Экстракорпоральный антиперистальтический илеотрансверзанастомоз бок-в-бок

Лапароскопический изоперистальтический илеотрансверзанастомоз бок-в-бок при помощи степлерного шва

Лапароскопический изоперистальтический илеотрансверзанастомоз бок-в-бок при помощи ручного шва

Трансректальное удаление операционного препарата после лапароскопической резекции сигмовидной кишки

Алгоримт лечебной тактики при несостоятельности анастомоза

Лапароскопическая резекция толстого кишечника – преимущества: снижение рецидивов заболевания
Lacy et al., Lancet 2002

Лапароскопическая резекция толстого кишечника: низкий процент троакарных метастазов
Bruch et al., Chirurg 2003

лапароскопическая обычная резекция
Лучшие функциональные результаты
6089 пациентов, функциональное восстановление
Schwenk et al et al Cochrane Library 2
update 2009 unveröffentlichte Daten
WMD (95% KI) p-Wert
0

Обзор Кокрейна
6089 пациентов, меньше осложнений
Schwenk et al et al Cochrane Library 2
update 2009 unveröffentlichte Daten

лапароскопическая обычная резекция
RR
ЧВ (95% KИ) p-значение
1
Обзор Кокрейна 6089 пациентов, меньше заболеваемость и смертность
Schwenk et al et al Cochrane Library 2
update 2009 unveröffentlichte Daten

Условия для проведения лапароскопических операций
Большой опыт в лапароскопической хирургии
Владение техникой открытых операций
онкологически радикальное
пошаговое оперирование
Правильное определение показаний к операции

Эволюция роботосистемы Да Винчи.

Робототехника в колоректальной хирургии

Расположение портов при роботической резекции толстой кишки

Этап роботической резекции – наложение изоперистальтического степлерного илеотрансверзанастомоза.

Рекомендации Всемирного общества экстренной хирургии по лечению колоректального рака, осложненного обтурацией и перфорацией

Алгоритм лечения обтурационной непроходимости

Стентирование самораскрывающимся металлическим стентом

Стентирование самораскрывающимся металлическим стентом

Трансанальная зондовая декомпрессия

Интраоперационный толстокишечный лаваж при ОТКН

Алгоритм лечения перфорации колоректального рака

Выживаемость при различных стадиях колоректального рака

График наблюдения
после лечебной резекции толстой кишки по поводу I- III стадии колоректального рака

До химиотерапии
монотерапия
2-х компонентная
терапия
3-х компанентная
терапия, биологическая
терапия
Действие химиотерапии при КРР в поздней стадии
( продолжительность жизни)

Новообразование сосудов при метастазах печени

Действие блокаторов ангиогенеза