Сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.
Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов: глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

В настоящее время СД занимает третье место среди непосредственных причин смерти после сердечно–сосудистых и онкологических заболеваний.
Основной причиной летальности у этих пациентов является развитие макрососудистых осложнений (поражение коронарных, церебральных и периферических артерий).
В структуре смертности больных СД основное место занимают инфаркт миокарда (55%) и инсульт (29%), что в 70 раз превышает частоту смертности от микрососудистых осложнений и диабетической комы (1–4%)
По последним данным, численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более, чем в 2 раза, и к концу 2015 года достигла 415 млн человек.
Согласно прогнозам Международной диабетической федерации к 2040 году СД будет страдать 642 млн человек.

Все осложнения СД делятся на 2 большие группы:
острые осложнения (комы);
2) хронические (поздние) осложнения, среди которых выделяют 3 большие группы:
1. Микрососудистые осложнения:
— диабетическая ретинопатия;
— диабетическая нефропатия.
Макрососудистые осложнения:
— ИБС;
— ишемическая болезнь мозга;
— хронические облитерирующие заболевания периферических арте-
рий.
3 . Диабетическая нейропатия:

Патогенез микроангиопатии
Образование конечных продуктов гликозилирования белков и накопление их в стенке сосудов.
Образование сорбитола в полионном пути утилизации глюкозы с последующим развитием отека тканей.
снижение продукции оксида азота с развитием вазоконстрикции.
увеличение сосудистой проницаемости, усиление неоваскуляризации, нарушение целостности гематоретинального барьера и активации процессов перекисного окисления липидов при активации протеинкиназы С на фоне гипергликемии.
низкий синтез полиненасыщенных жирных кислот, дефицит которых пагубно воздействует на кровоток по vasa nervorum, уменьшает синтез простаноидов и нарушает внутриклеточный кальциевый гомеостаз.

Диабетическая ретинопатия
Рис.1 Микроаневризмы сосудов сетчатки.

Диабетическая нефропатия
Рис.2 Микропрепатат склероз клубочка почек.
Рис.3 Макропрепарат

Диабетическая нейропатия

Патогенез макроангиопатии
Нарушение обмена липидов
Эндотелиальная дисфункция
Окислительный стресс
Данные механизмы приводят к более быстрому развитию атеросклероза крупных сосудов.

Клинический случай.

Паспортная часть
Ф.И.О - Б. Николай Васильевич
Пол- мужской
Возраст-76 лет
Дата поступлени-3.03.2019
Отделение –ОРИТ
Профессия- пенсионер
Диагноз при поступлении- ИБС: Острый коронарный синдром.

Жалобы при поступлении
На одышку в покое
Боль в области сердца
Общую слабость
При первичном осмотре:
Состояние тяжелое, сознание сохранено
ЧДД 28
ЧСС 78
АД- 140/80
При аускультации легких – дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы
При аускультации сердца - тоны приглушены, патологических шумов нет.

Анамнез заболевания
Считает себя больным в течении 2 –х месяцев, когда появилась одышка при минимальных физических нагрузках и проходящая в покое.
В течении последних 3-х дней перед госпитализацией, стал отмечать колюще-сжимающие боли за грудиной, проходящие в покое через несколько минут.
Ухудшение отметил ночью 3.03.2019 г., когда возникли боль и одышка , которые в дальнейшем не купировались.

Перенесенные заболевания
Около 7 лет страдает артериальной гипертензией 3 степени III стадии риск 4.
Максимальные цифры АД 210/100. Принимал: Кардипин( Нифидипин), Кордикет( Изосорбит динитрат), Индапамид.
С 45 лет страдает сахарным диабетом II типа инсулинзависимый.
В течении последних лет потерял зрение на оба глаза.

Осмотр пациента в отделении ОРИТ
Жалобы: на одышку в покое, общую слабость
Общее состояние: тяжелое, сознание сохранено, положение пассивное
Неврологический статус без особенностей
Органы дыхания: одышка смешанного типа, ритмичное, экскурсия равномерная. ЧДД 26 в мин. SpO2 94%. Ингаляции кислорода через лицевую маску. При аускультации жесткое дыхание, ослаблено по задне-базальной поверхности. Влажные хрипы.
Органы кровообращения: область сердца расширено влево, тоны приглушены. Ритм правильный, Ps удовлетворительного наполнения АД 180/190 ЧСС 90 в мин.
Органы пищеварения без особенностей.
Органы мочевыделения: мочеиспускание по катетору, соломенно-желтого цвета.

Лабораторные исследования

Экг для сравнения от 17.01.2013

Инструментальные исследования

3.03.2019

Коронароангиография от 3.03.2019
Многососудистое поражение коронарных артерий с выраженным кальцинозом.
Ствол ЛКА-не изменен
ПМЖА-стеноз 70 %проксимального сегмента, протяженный стеноз среднего сегмента 60-70%, стеноз дистального сегмента 90 %
ДВ-устьевой стеноз 30-40%, от проксимальной части представлена двумя ветвями устьевой стеноз 95 %, стеноз 90%с редней части основной ветви.
ОА- устьевой стеноз 40%, неровности контуров проксимального отдела, стеноз 90% дистального сегмента.
ВТК 1,2 –малого диаметра
ВТК3- диаметром менее 1,5 мм, хроническая окклюзия.
ПКА- неровности контуров на протяжении, стеноз 50 % среднего вертикального сегмента, стеноз 60%переднего горизонтального сегмента.
ЗМЖМ- диаметр менее 2 мм, диффузно изменена на протяжении.

Эхо-КГ от 3.03.2019
Уплотнение створок аорты, створок митрального, аортального клапана с включение кальцинатов. Дилатация левого предсердния. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Диастолическая дисфункция левого желудочка-1 типа. Акинезия верхушечных сегментов, гипокенез средних боковых (передне-боковых, нижне-боковых) сегментов левого желудочка. Систолическая функция ЛЖ снижена. Аортальная регургитация 1-й степени. Митральная регургитация 2-3 й степени, трикуспидальная регургитация 1-2й степени. Умеренная легочная гипертензия (СДЛА-40 мм.рт.ст)

Диагноз
Основной: ИБС: Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST от 3.03.2019
Фоновый: Артериальной гипертензией 3 степени III стадии риск 4. Сахарный диабет II типа инсулинзависимый.
Осложнение: ОЛЖН Killip III. ХБП С4 СКФ 15 мл/мин от 3.03.2019
Сопутствующие: ХОБЛ. ЦВБ: хроническая ишемия головного мозга. Двусторонний амавроз.

Лечение
Мероприятия по борьбе с ОЛЖН
-введение морфина
-инфузии нитроглицерина
-инфузии лазекса.
-оксигенотерапия
Антиагреганты- Зилт (Клопидогрель)
Антикоагулянты- Арикстра (Фондапаринукс натрия)
Гипотензивная терапия- Карведилол
Инсулинотерапия
Плановая КАГ, ротационная абляция, стентирование ПМЖА от 6.03.2018.

Ротационная абляция
малоинвазивная катетерная технология, использующаяся в лечении ИБС, основанная на разрушении атеросклеротических бляшек специальным буром.

Дневник.
С 3.03-пл 5.03 пациент сохранял жалобы на одышку. В легких выслушивались влажные хрипы. Тропонин увеличелся до 1,100мкг/л.
Отмечалось повышение уровня креатинина и белка. ЭКГ по сравнению с предыдущей не изменялась.
С 6.03. жалоб нет, дыхание везикулярное. ЧДД 18-20. На ЭКГ по сравнению с предыдущими изменений нет.
Выделено мочи 450 мл, Креатинин 410 мкмоль/л, Мочевая кислота 588 мкмоль/л
Развивается острая почечная недостаточность на фоне хронической болезни почек и контраст-инфуцированной нефропатии. Пациенту назначают заместительную почечную терапию.

4.03.2019 ЧСС 79

5.03.2019 ЧСС 80

6.03.2019 ЧСС 79

Дневник
7.03.2019 Состояние тяжелое, предъявляет жалобы на слабость. ЧДД 16, SpO2 98% Гемодинамика стабильная.ЧСС93 АД 105/55, тоны приглушены.Живот безболезненный. Продолжается заместительная почечная терапия.
ЭКГ по сравнению с предыдущими без изменений.

7.03.2019