Шок. Виды. Классификация. Интенсивная терапия

Шок-это критическое состояние, которое при неоказании адекватной помощи всегда заканчивается летальным
исходом

Определение:
Шок –острая недостаточность кровообращения с нарушением макро- и микрогемодинамики,неспособностью сердечно-сосудистой системы обеспечить адекватный кровоток органов и тканей,их гипоперфузией,накоплением
недоокисленных продуктов с развитием
синдрома полиорганной недостаточности
(СПОН) и смерти.

Шок – это жизнеугрожающая генерализованная форма острой недостаточности кровообращения, сопровождающаяся неадекватной утилизацией кислорода клетками.
Cecconi M et al. Intensive Care Med 2014;40:1795-1817
Levy B et al. Ann Intensive Care 2015;5:17

Синдромы, характеризующие шок:
- гиповолемия
- централизация кровообращения
- полиорганная недостаточность (ПОН)
- нарушение реологических свойств крови
- коагулопатия:
1) ДВС-синдром;
2) тромбогеморрагический синдром;
- секвестрация крови в капиллярах;
- генерализованный протеолиз

Патогенез:
Основной патогенетический элемент шока -
генерализованная тканевая гипоперфузия,
нарушающая гомеостатические механизмы и
приводящая к необратимым клеточным по-
вреждениям.
Сущность шока – гипоперфузия тканей, при-
водящая к ишемии клеток с переходом на
анаэробный путь метаболизма с развитием
лактатацидоза и полиорганной недостаточности

Минимум патофизиологии:
Кровоток определяется тремя основными
факторами:
-ОЦК( объём циркулирующей крови)
-ОПСС(общее периферическое сосудистое сопротивление)
-НФС(насосная функция сердца)

Шок:
Дисфункция миокарда
Гиповолемия
Вазодилатация
Oбструкция
Может быть сочетание этих процессов

Причины шока:
На основании преобладания одного из вышеперечисленных компонентов выделяют:
-уменьшение ОЦК( гиповолемический)
-депонирование крови в венозных бассей-
нах (распредилительный/дистрибутивный)
-малый сердечный выброс (кардиогенный).

Гиповолемический:
-Уменьшение общего объёма крови( гиповоле-
мический шок) вследствие кровотечения, обез-
воживания( рвота, диарея), полиурии, ожогов.
Основной патогенетический механизм – недо-
статочность преднагрузки сердца из-за дефи-
цита венозного возврата.

Распределительный/дистрибутивный:
Депонирование крови в венозных бассейнах(рас-
предилительный, дистрибьютивный, вазогенный)
при анафилаксии,острой надпочечниковой недо-
статочности, сепсисе, нейрогенном(травма спин-
ного мозга, отравление сосудодепрессивными то-
ксикантами, ятрогенный «высокий спинальный
блок).
Ведущий патогенетический механизм – недоста-
точность постнагрузки сердца.

Малый сердечный выброс(кардиогенный шок)
вследствие несостоятельности насосной функ-
ции сердца, а также в результате обструкции
венозного притока к сердцу или сердечного вы-
броса( обструктивный шок) при заболеваниях
перикарда, напряжённом пневмотораксе.

Классификация видов шока:
1.Гиповолемический( геморрагический, травмати-ческий).
2.Распредилительный(дистрибьютивный):
- анафилактический;
- нейрогенный;
3.Кардиогенный(гемодинамически не стабильные аритмии, кардиомиопатии, врожденные пороки сердца,
травмы сердца.
4.Обструктивный шок: обструкция венозного притока к сердцу или сердечного выброса при заболеваниях перикарда, напряженном пневмотораксе).
5.Септический.

Стадии шока:
1. Обратимый шок.
2. Необратимый шок.

Летальность
Летальность при
кардиогенном шоке 30-90%
септическом 80-90 %
гиповолемическом 75-90%
анафилактическом 10-30 %
(из них до 70% погибает от
нарушений дыхания и остальные
от кардиоваскулярных причин)

Что делать?!
Основные направления ИТ в зависимости от вида шока

Фазовая инфузионная терапия
R.O.S.E. — четыре фазы волемии и органной дисфункции:
1. Спасение (Rescue).
2. Оптимизация (Optimization).
3. Стабилизация (Stabilization).
4. Эвакуация (Evacuation). Деэскалация (De-escalation).
Malbrain MGL et al., 2014

Фазы инфузионной терапии
Hoste EA et al., BJA 2014, Кузьков В.В., Киров М.Ю., 2015 г.

Фазы инфузионной терапии
Hoste EA et al., BJA 2014

Периферические венозные катетеры
Vasofix

Анафилактический шок:
Предварительно сенсибилизированный организм
повторное введение антигена
Ag(повторно) IgE+ базофил или тучная клетка
Высвобождение БАВ(биологически активных в-в)гистамина
Эффекты гистамина

Протокол надання мед.допомоги при
анафілактичному шоці
Наказ МОЗ України № 432 від 03.07.2006
Анафілактичний шок – це алергічна реакція негайного типу, що супроводжується небезпечними для життя клінічними проявами (різким зниженням артеріального тиску, порушенням діяльності центральної і периферичної нервової систем, ендокринними розладами, дихальною недостатністю).

Клінічні прояви анафілактичного шоку:
- порушення гемодинаміки;
- порушення дихання (задишка, ядуха, бронхоспазм);
- порушення діяльності шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання, пронос);
- шкірний висип (кропив’янка, інші екзантеми, набряк Квінке);

Форми медикаментозного анафілактичного шоку:
Типова форма;
Гемодинамічний варіант;
Асфіктичний варіант;
Церебральний варіант;
Абдомінальній варіант.

Адреналін - прямий біоантагонист гістаміну
Підшкірно вводиться 0,1% розчин адреналіну в дозі 0,1 - 0,5 мл ( при необхідності повторити введення через 20-40 хв. під контролем рівня артеріального тиску). При нестабільній гемодинаміці, з безпосередньою загрозою для життя, можливе в/в введення адреналіну. При цьому 1 мл 0,1% розчину адреналіну розчиняється в 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводиться з початковою швидкістю 10 мкг/хв (1 мл/хв).
Наказ МОЗ України від 03.07.2006 №432

Анафилактический шок: ИТ «второй очереди»
Симпатомиметики:
норэпинефрин (норадреналин): 0,05-0,3 мкг/кг/мин. (1амп - 1 мл - 1мг)
Допамин: 5мкг/кг/мин.
Глюкокортикоиды:
преднизолон до 1000 мг в сутки (Михневич К.Г., Курсов С.В Острая недостаточность кровообращения. Шок. - Медицина неотложных состояний. №1(56), 2014)

Анафилактический шок: ИТ «второй очереди»
Оксигенотерапия (при необходимости ЛСМР)
Кристаллоиды, коллоиды в/в
Симптоматическая терапия
Ингибиторы протонной помпы
Ингибиторы протеолиза

Гиповолемический шок: направления ИТ
-Устранение причины: остановка кровотечения
-Агрессивная ликвидация дефицита ОЦК (плаз-
мозаменители и плазмоэспандеры; кристал-
лоиды и коллоиды (ГЭКи,препараты желатина,
декстраны). По показаниям можно вводить препараты крови. Декстраны – особо осторожно!

Параметры инфузии:
Инфузия в 3 – 4 вены (из них одна центральная).
При геморрагическом шоке 150 -250 мл/мин.
При субстабилизации АД – 100 -50мл/мин.
-Высокая скорость инфузии
-«Тёплые» растворы
-Контроль ЦВД, диуреза
- Оксигенотерапия.

Кардиогенный шок: направления ИТ
1. Устранение причины(напр. ликвидация аритмии)
2. Увеличение контрактильности миокарда:
Кардиотонические препараты:
Добутамин – 2,5-12 мкг/кг/мин (агонист ß1-, ß2-, à-адренорецепторов; преобладание эффекта – увеличение СВ).
Допамин: 5-10 мкг/кг/мин.
Вазопрессоры:
Норадреналин: 0,1-0,3 мкг/кг/мин.
Фенилэфрин(мезатон): 1 мкг/кг (побочный эффект – брадикардия, гипоперфузия почек).

Кардиогенный шок: направления ИТ
3. Улучшение тканевой перфузии – с помощью периферических вазодилататоров – обязательно на фоне восстановления сократительной способности миокарда. Наиболее подходящим препаратом является нитроглицерин (0,5 – 0,8 мкг/кг/мин).
4. Коррекция неизбежной гиповолемии (на фоне скомпрометированного миокарда – ограниченный обьем). Предпочтительно вводить концентрированные растворы с небольшим количеством свободной воды: глюкоза 20-30% с инсулином и К+, реополиглюкин, альбумин, плазма – для восполнения ОЦК и улучшения реологии крови.

Кардиогенный шок: направления ИТ
5. Предупреждение и лечение нарушений в системе РАСК. Для предупреждения микротромбообразования используется гепарин 5000 Ед каждые 3-4 часа в/в (под контролем МНО или методом Ли-Уайта).
Низкомолекулярные фракционированные гепарины (фраксипарин, клексан) в дозе 0,3 – 0,6 мл 1-2 раза в сутки под кожу живота.
Ингибиторы протеолиза: контрикал 100 000 – 500 000 Ед в сутки.

Кардиогенный шок: направления ИТ
Стабилизаторы клеточных мембран – ГКС: преднизолон 30-60 мг 4-6 раз в сутки.
Антиаритмогенные препараты:
- предсердные нарушения ритма (ФП, ПСТ): ваготонические приемы - массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы, блокаторы кальциевых каналов (верапамил 5-10 мг в/в каждые 15-20 мин), ß-блокаторы, дигоксин, кардиоверсия.
- синусовая и АВ брадикардия: атропин 0,5-1 мг каждые 5 мин (до общей дозы 2 мг).
- желудочковые аритмии: лидокаин 1-2 мг/кг. После восстановления ритма инфузию продолжают со скоростью 30-60 мг/кг/мин.
Амиодарон эффективен при суправентрикулярных и желудочковых нарушениях. Доза зависит от клинической ситуации.

Септический шок
Сепсис с артериальной гипотензией на фоне адекватной инфузионной терапии с признаками тканевой гипоперфузии, характерной чертой которого является то, что ухудшение клеточного метаболизма предшествует циркуляторной недостаточности, а не наоборот.

Септический шок имеет черты всех видов шока, поскольку сам сепсис приводит к полиорганной недостаточности (ПОН), однако его принято относить к группе дистрибутивных шоков (относительно недавно септический шок представлял отдельный, четвёртый вид шока), поскольку одним из звеньев септического шока является увеличение под действием микробных токсинов объёма артериоловенулярных шунтов, которое и приводит к гипоперфузии тканей.

Патофизиология:
Миокардиальная дисфункция
Глобальное снижение ОПСС в результате артериолярной дилатации;
Венодилатация.
С клинической точки зрения, эти процессы
проявляются в виде синдрома системного
воспалительного ответа(ССВО).

Патофизиология:

Полиорганная недостаточность (ПОН) как основной синдром септического шока является следствием острого повреждения органов и систем медиаторами критического состояния, когда организм не может поддерживать гомеостаз.

Механизмы синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) при сепсисе:
- медиаторный – аутоиммунное поражение;
- микроциркуляторно- реперфузионный синдром;
- инфекционно- септический ( представление о кишечнике как
о недренированном абсцессе);
- феномен двойного удара. Имеет два пути развития:
1) первичная ПОН - результат воздействия какого-либо повреждающего фактора (политравмы, тяжёлых ожогов, отравлений токсическими ядами);
2) вторичная ПОН - результат чрезмерного генерализованного ответа организма на повреждающий фактор и проявляется после латентного периода.

Клинически диагноз «септический шок» ставится при:
наличии острой недостаточности кровообращения с
персистирующей артериальной гипотензией
- АД сист. < 90 мм рт.ст.;
- САД меньше исходного на 40 мм рт.ст. и более
при отсутствии других видимых причин гипотензии и
несмотря на адекватное восполнение дефицита ОЦК.

Поскольку септический шок - состояние, включающее
в себя два клинических синдрома – сепсис и шок, необходимо выделить
характерные для сепсиса признаки инфекции и системного воспалитель-
ного ответа:
1) Клинические признаки:
- температура тела выше 38,8 С° или ниже 36 С°;
- ЧСС > 90 уд/мин;
- тахипноэ;
- нарушение сознания;
- достоверные отёки или положительный водный баланс более
20 мл/кг/сут в течение 24 часов и дольше;
- гликемия более 7,7 ммоль/л в отсутствии диабета.

2) Проявления воспаления:
- лейкоцитоз более 12 тыс. или лейкопения менее 4 тыс.;
- нормальное содержание лейкоцитов при количестве юных форм
более 10 %;
-С-реактивный белок в плазме на 2δ выше нормы;
- прокальцитонин на 2δ выше нормы.

3) Гемодинамические показатели:
- АДсист. < 90 мм рт.ст., среднее АД (САД) < 70 мм рт.ст.;
Формула среднего АД:
САД= АДдиаст. + ( АДсист. - АДдиаст.) / 3
-SvO2 > 70% ( у взрослых; для детей это норма);
-СИ > 3,5 л/мин ∙м² ( у взрослых; у детей СИ = 3,5-5,5 л/мин ∙м² );

4) Признаки органной дисфункции:
- гипоксемия (ра О2/ Fi О2 < 300) – индекс оксигенации;
- острая олигурия ( менее 0,5 мл/кг/ч);
-Концентрация креатинина превышает 120 мкмоль/л;
- АЧТВ > 60 с;
- парез кишечника;
- тромбоцитопения (менее 100тыс.);
- общий билирубин более 70 мкмоль/л

5) Показатели тканевой перфузии:
- гиперлактатемия более 1 ммоль/л;
- снижение капиллярного наполнения (синдром белого
пятна)

Гипердинамический септический шок
(«горячий шок»)
-Лихорадка, тахикардия, тахипноэ, теплая кожа.
-Высокое систАД с одновременным дефицитом диастАД
-Звонкие тоны сердца
-Достаточный диурез
-Высокая или нормальная артерио-венозная разница О2

Декомпенсированный септический шок
(«холодный шок»)
Снижение диуреза
Глухие тоны сердца
Удлиненный симптом бледного пятна
Мраморность и бледность кожных покровов
Снижение СВ,увеличение ОПСС, низкое
пульсовое АД
Артериальная гипотензия
Низкая артерио-венозная разница по О2
Гипоксемия
Метаболический лактатацидоз.

Лечение больных с тяжёлым септическим шоком:
Неотложные мероприятия необходимо проводить немедленно,
если установлен диагноз «септический шок», о чём свидетельствует:
- длительно сохраняющаяся артериальная гипотензия на фоне
адекватной инфузионной терапии;
- тканевая гипоперфузия (лактат не менее 4 ммоль/л)

Показатели, которых необходимо достичь в первые 6 часов интенсивной терапии септического шока: - ЦВД 110-160 мм вод.ст.;
- САД ≥ 65 мм рт.ст.;
- диурез ≥ 0,5 мл/кг/ч;
- SvO2 > 70% в центральной вене или ≥ 65% в смешанной крови.

Направления ИТ септического шока:
Инфузионная терапия
ИВЛ ( у 40% ОРДС) при СОПЛ/РДСВ
Кардиотоническая и вазотоническая поддержка
(допамин, норадреналин, адреналин, добутамин)
Коррекция метаболических нарушений, гипергликемии
Профилактика тромбоза глубоких вен
(низкомолекулярные фракционированные гепарины)
Профилактика стрессовых язв ЖКТ
(Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы)
Ингибиторы протеолиза (контрикал).

Терапия септического шока
Большое значение имеет антибактериальная терапия:
антибиотикотерапия (широкого сперктра по деэскалационной схеме)
антисептики (димексид, который помимо антибактериальной терапии обладает свойством проводить другие ЛС в ткани)
Противовоспалительная и мембраностабилизирующая терапия – ГКС: преднизолон в суточной дозе 2000 мг.
Предупреждение «аутоканнибализма» (гиперутилизации аминокислот скелетной мускулатуры). Парентерально: аминокислоты.