Синдром менингита

Цель кейс-обучения:
Закрепление знаний, отработка практических навыков, полученных в ходе семинарских и практических занятий
Отработка навыков анализа и оценки клинической ситуации (проблематизация) и принятия решений по стандартному определению случая брюшного тифа, определения объема лечебных и противоэпидемических мероприятий

Последовательность действий ситуационного обучения
(кейс-обучения)
Вступительное слово преподавателя,
постановка основных вопросов
При необходимости распределение студентов по малым группам
Организация работы студентов в малых группах, определение лидера малой группы
Обоснование ситуации
Изучение кейса
Способы работы:
- малые группы работают одновременно над одной ситуацией, конкурируя между собой
Организация презентации решений в малых группах
Организация общей дискуссии
Обобщение полученных результатов, выступление преподавателя, его анализ ситуации
Оценивание студентов преподавателем

Обоснование ситуации:
Пациент С., 20 лет заболел остро 16.02.2012 г., когда появились слабость, головная боль, заложенность носа, небольшая боль в горле, повысилась температура до 37,5°С. Не лечился.
18.02.2012 г. появился озноб, повышение температуры тела до 39,5°С, усилилась головная боль. Самостоятельно принимал: аспирин, анальгин – без значительного эффекта. Со слов, 3 раза была рвота.
В динамике отмечает ухудшения состояния в виде нарастания головной боли, сохраняющейся лихорадки. Была повторная рвота, присоединился жидкий стул до 2 р/сут.
19.02.12г. вызвали бригаду СМП, доставлен в ЦГКБ с DS: Острый бронхит. Пневмония? В ЦГКБ сделана R-графия грудной клетки - без патологических изменений. Даны рекомендации: в/в метрогил, 5% р-р глюкозы.
20.10.12г. утром в связи с нарастанием головной боли, слабости и продолжающейся лихорадки 38-39°С повторно вызвана бригада СМП. В этот же день больной был доставлен в ГКИБ с DS: Грипп, тяжелое течение. Нейротоксикоз?
В анамнезе жизни: страдает хр. тонзиллитом, хр. отитом.

Состояние при поступлении (5-й день болезни)
Состояние тяжелое за счет симптомов интоксикации. Больной несколько заторможен.
Температура тела 36,4ºС, сухой кашель.
Стонет от сильной головной боли, отдающей в затылок. Светобоязнь. Выраженная слабость.
Кожа бледная, акроцианоз; холодный, липкий пот. Сыпи нет.
Язык сухой, обложен бело-коричневым налетом . В ПКО была рвота 2 раза.
Гипертрофия фолликулов задней стенки глотки, гиперемия слизистой.
На губах – элементы herpes labialis.
АД- 80/50 мм рт.ст., PS – 92 в 1 мин., слабого наполнения.
Выделил 650,0 мл мочи за сутки.
Из ушей выделений нет, пальпация козелка безболезненна с обеих сторон.

Итак, Вы - Врач приемно-консультативного отделения инфекционной больницы

Анализ ситуации на уровне ПКО
Какие основные жалобы у данного пациента?
Какие объективные изменения у данного пациента?

Основные жалобы
у пациента С., 20 лет
Фебрильная лихорадка, с ознобами
(4 дня)
Нормальная (!) температура при поступлении (без жаропонижающих ЛС)
Сильная головная боль, отдающая в затылок
Повторная рвота
Слабость
Жидкий стул
Сухой кашель

Изменения объективного статуса у пациента С., 20 лет
Выраженная интоксикация, некоторая заторможенность
Температура 36,4°С (норма!)
Бледность кожных покровов, акроцианоз
Холодный, липкий пот
Обложенный, сухой язык
Фотофобия
Явления фарингита
Herpes labialis
Гипотония, тахикардия

Ваши дальнейшие действия?

Ваши дальнейшие действия?
Проверить менингеальные симптомы

МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ

Реальные события
Ригидность затылочных мышц – 5 см
Симптомы Брудзинского – отрицательные
Симптом Кернига – положительный с обеих сторон

Ваш предположительный диагноз?
Стандартное определение случая (предположительный случай)?

Реальные события
Предварительный диагноз:
«Острый менингит. Менингококковая инфекция, менингококковый менингит? Осложнение: ИТШ 2 ст.
Сопутств. диагноз: Хр.тонзиллит. Хр.отит, вне обострения»
Предположительный случай: Острый менингит.

ОБОЛОЧКИ
ГОЛОВНОГО МОЗГА

Ваши дальнейшие действия?

Ваши дальнейшие действия?
Собрать эпидемиологический анамнез

Эпидемиологический анамнез
Живет в общежитии, в комнате проживает 4 человека. Учится в институте, на 3 курсе.
Часто питается в общепите. Пользуется преимущественно общественным транспортом.
Свое заболевание связывает с переохлаждением.
Со слов, среди однокурсников есть лица с катаральными признаками.

Возможная передача инфекции
Фекально-оральный
механизм передачи
Воздушно-капельный
механизм передачи

Ваше стандартное определение случая (вероятный случай)?
Ваши дальнейшие действия?

Реальные события
Больному предварительно был поставлен диагноз «Острый менингит. Менингококковая инфекция, менингококковый менингит? Осложнение: ИТШ 2 ст.
Сопутств. диагноз: Хр.тонзиллит. Хр.отит, вне обострения»
Вероятный случай: Острый менингит.
Пациент был госпитализирован в бокс дифференциально-диагностического отделения
Произведена спинномозговая пункция

СПИННОМОЗГОВАЯ ПУНКЦИЯ

Каков Ваш дальнейший
план обследования данного
пациента?

План обследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови (белок с фракциями, ферменты, креатинин, мочевина, сахар, содержание Na+ и К+)
Коагулограмма
Клинический анализ ликвора
Бактериоскопия нативного ликвора с окраской по Граму
Бакисследование мазка из носоглотки, ликвора, крови на менингококк
Бакисследование мазка из носоглотки, ликвора, крови на УПФ
Кровь на гемокультуру
Кровь на RW
Кал на яйца глистов
ЭКГ
R-графия органов грудной клетки

Оцените по имеющимся данным, на какой стадии патогенеза находится больной на 1-ый день пребывания в стационаре?

Реальные события
Фаза бактериемии, токсинемии и поражения мягких мозговых оболочек (5-ый день болезни, 1-ый день госпитализации)

Какие специфические осложнения могут возникнуть в данный период?

Осложнения
Возможные осложнения
Инфекционно-токсический шок
Отек-набухание головного мозга
ДВС-синдром
Острая почечная недостаточность

Результаты обследования
ОАМ – белок – 0,165‰, Лейк . – 15-20 в п/зр., эритр. – 5-10 в п/зр.
Биохимич.анализ крови – креатинин - 115 мкмоль/л, мочевина – 9,1 ммоль/л; Na+ - 142 ммоль/л, К+ - 4,8 ммоль/л
Коагулограмма – в пределах нормы

Результаты обследования
Микроскопия нативного ликвора с окраской по Граму
Заключение: Обнаружены Грам отрицательные
диплококки

Результаты обследования пациента С., 20 лет Ликворограмма

Мазок их носоглотки – от 20.02.2012 г. - № 49 выделена культура Neisseria meningitidis
Ликвор – от 20.02.2012 г. - № 54 выделена культура Neisseria meningitidis
Кровь на гемокультуру от 20.02.2012 г. - №62 – выделена культура Neisseria meningitidis
Результаты обследования пациента С., 20 лет Ликворограмма

Ваша интерпретация полученных анализов?
Ваше стандартное определение случая (подтвержденный случай)?

Интерпретация полученных анализов
ОАК: гиперлейкоцитоз, лимфопения, нейтрофилез, гипохромная анемия легкой степени, ускоренная СОЭ
Биохим.анализ крови: незначительное повышение показателей креатинина и мочевины
Ликворограмма: нейтрофильный плеоцитоз
Бактериоскопия – обнаружение Грам «–» диплококков (менингококки?)
При бактериологическом исследовании из ликвора, мазка из носоглотки, крови выделена чистая культура Neisseria meningitidis, что указывает на наличие фазы бактериемии в патогенезе заболевания и является абсолютным подтверждением диагноза Менингококковый менингит.

Определение подтвержденного случая
Подтвержденный случай: Менингококковый менингит
Клинический диагноз: Менингококковая инфекция, менингококковый менингит, тяжелое течение (подтвержденный выделением культуры Neisseria meningitidis из ликвора, крови)
Осложнение: Инфекционно-токсический шок 2 степени от 20.11.12.
Сопутств. диагноз: Хр.тонзиллит. Хр.отит, вне обострения

Динамика развития болезни
На 7 день болезни (3-й день госпитализации) у больного отмечается положительная динамика – интенсивность головных болей значительно меньше, рвоты нет.
Температура субфебрильная.
Ригидность затылочных мышц – 1,5-2 см, симптом Кернига – отрицательный с обеих сторон. Очаговой неврологический симптоматики нет.
Сыпи нет.
АД – 100/70 мм рт.ст., PS – 78 уд. в 1 мин., удовлетворительного наполнения.
Диурез адекватный.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Первичные бактериальные менингиты (гемофильная палочка, пневмококк)
Вторичные бактериальные менингиты
Менингит при других инфекциях (лептоспироз, сыпной тиф, клещевой энцефалит, полиомиелит, туберкулез)
Серозные менингиты
Острые лихорадочные заболевания с синдромом нейротоксикоза (грипп, пневмония, малярия, сальмонеллез и др.)
Кома (диабетическая, печеночная, уремическая)
Нарушения внутричерепного кровообращения (субарахноидальное кровоизлияние, суб- и эпидуральные гематомы, гипертонический криз)
Экзогенные и эндогенные интоксикации (например, отравление суррогатами алкоголя)

Каков Ваш план лечения (этиотропная и патогенетическая терапия)?

Реальные события
Режим 1
Левомицетина сукцинат 1,5 х 3 раза/сут в/в (с 20.11. по 21.11.12 г.)
Бензилпенициллин 200 000 Ед./кг/сут через 4 часа в/м (с 22.11.12 г.) в теч. недели
Лазикс 2,0 мл х 2 раза/сут в/в
Маннитол 400,0 мл/сут в/в кап
Преднизолон 120 мг/кг/сут в/в
Инфузионная терапия в объеме до 1 300,0 -1 500,0 мл/сут с учетом диуреза, КОС (глюкоза 5%; 0,9% р-р NaCl)
Оксигенотерапия
Сердечные гликозиды
Симптоматическая терапия

Исход заболевания
Клиническое выздоровление
В контрольном клиническом анализе ликвора нормализовался цитоз, лимфоциты 98%
Больной выписывается в удовлетворительном состоянии (провел в больнице 15 к/д)

В течении какого срока и с каким интервалом необходимо обследовать данного пациента после выписки из инфекционной больницы?

ПРАВИЛА ВЫПИСКИ И ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С МЕНИНГОКОККОВЫМ МЕНИНГИТОМ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА *
Выписка осуществляется после клинического выздоровления и 2-кратного отрицательного бактериологического исследования слизи из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериальной терапии с интервалом в 2 дня.
Реконвалесценты менингита и менингоэнцефалита наблюдаются невропатологом в течение не менее 2-х лет (в течение первого года 1 раз в 3 месяца, в последующем году 1 раз в 6 месяцев).
* Приказ МЗ РК от 12 июня 2001 года № 566 «О мерах по улучшению эпидемиологического
надзора, профилактики и диагностики менингококковой инфекции»

Медицинское наблюдение за контактными 10 дней с ежедневным клиническим осмотром и термометрией
Бактериологическое исследование мазка из носоглотки (однократно для контактных)
Лицам, общавшимся с больными и имеющими катаральные явления в носоглотке, проводят профилактическое лечение эритромицином в возрастных дозировках в течение 5 дней без изоляции от коллектива.
Заключительная дезинфекция в очагах и обработка транспорта по перевозке больных не проводится.
Мероприятия в очаге*
* Приказ МЗ РК от 12 июня 2001 года № 566 «О мерах по улучшению эпидемиологического
надзора, профилактики и диагностики менингококковой инфекции»

ПРОФИЛАКТИКА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ*
В помещениях организуется частое проветривание, влажная уборка, максимальное разуплотнение в спальных, учебных помещениях, игровых комнатах.
В период сезонного подъема заболеваемости запрещается проведение мероприятий с большим скоплением людей, удлиняются перерывы между сеансами в кинотеатрах.
Среди населения постоянно проводится широкая разъяснительная работа о необходимости раннего обращения к врачу.
Выявление больных и бактерионосителей.
Диспансеризация реконвалесцентов.
Вакцинация менингококковой вакциной по эпидпоказаниям проводится при подъеме заболеваемости и превышении его уровня (более 20,0 на 100 тыс. населения) по решению Агентства РК по делам здравоохранения.
* Приказ МЗ РК от 12 июня 2001 года № 566 «О мерах по улучшению эпидемиологического
надзора, профилактики и диагностики менингококковой инфекции»