Синдром парадоксального движения на вдохе голосовых складок

Парадоксальное движение голосовых связок представляет собой смыкание истинных голосовых связок на вдохе и раскрытие на выдохе; это вызывает инспираторную обструкцию дыхательных путей и стридор, который часто принимают за бронхиальную астму.

ИСТОКИ И ЭТИОЛОГИЯ
Впервые клиническая картина «истерического крупа» была описана в 1842 году. Впоследствии Osier охарактеризовал своеобразно протекавшие истерические кризы у больных с различными психическими отклонениями
Однако только в 19б8 году Rabin дал подробное описание «спазма» голосовых складок, приводящего к внезапному приступу удушья.
Распространенность синдрома «парадоксального движения голосовых складок» (ПДГС) в настоящее время остается неизученной, однако известно, что до 30 % больных с указанным нарушением имеют сопутствующий диагноз «бронхиальная астма» (БА)

ЭТИОЛОГИЯ
Дисфункция голосовых связок чаще встречается у женщин в возрасте 20–40 лет.
Этиология неизвестна; считается, что дисфункция сочетается с тревогой, депрессией, посттравматическим стрессовым расстройством, изменениями личности. Это не считается симулятивным расстройством (т. е., пациенты не делают это сознательно).

ПАТОЕНЕЗ
Три предрасполагающих фактора
Психогенный
2)Неврогенный
Как правило связаный с повреждением или компресией продолговатого мозга или 9-10 пары черепно-мозговых нервов
3)Гиперреактивность гортани
Повышение ларингеальной чувствительности и усиленной моторной активности мышц гортани

СИМПТОМЫ
являются свистящий шум на вдохе
хрипы на выдохе
дисфония
чувство стеснения в горле или сдавления
ощущение поперхивания
кашель
нехватки воздуха
экстраторакальной обструкции дыхательных путей, приводящей в тяжелых случаях к одышке или инспираторному стридору

ДИАГНОСТИКА
Клинические признаки
Ларингоскопия
Функция внешнего дыхания
Дифференциальная диагностика БА и ДГС ( таблица, экспираторные показатели ФВД, скорость развития приступа на триггер и скорость купирования приступа)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Симптомы наблюдаются в течение длительного времени, интермиттирующие
Одышка
Признаки обструкции верхних дыхательных путей
Наличие провоцирующих факторов и возможности воспроизведение симптомов при их воздействии

ЛАРИНГОСКОПИЯ
Закрытие голосовой щели на вдохе более чем на 50 %,эти изменения интермиттируют
В отсутствие симптоматики, как правило изменений нет
В некоторых случаях в задней части голосовой щели остается открытое пространство

ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ
Нормальная спирометрия с отсутствия ответа на бронходилитатор
Отрицательный бронхопровакционный тест
Уплощение инспираторной петли кривой поток- объем, снижение инспираторного потока на уровне 50% форсированной жизненной емкости легких

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДГС И БА
Дисфония
Отсутствие сухих хрипов
Ощущение сдавливания в горле, при БА субъективное препятствие дыханию локализовано в области грудной клетке
Запахи как триггер развития приступа в течениие секунд в отличии от БА, для развития приступа которой нужны минуты. Приступ длиться не долго и сам купируется в течение нескольких минут. приступ/обострение БА может продолжаться часы-дни.
Бля БА характерно затруднение дыхания на выдохе, для ДГС на вдохе
Нет ответа на терапию бронходеллитаторами
Не характерно изменение газового состава крови, которое характерно при тяжёлых обострениях БА

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ
Психотравмирующая ситуация в анамнезе
Меняющаяся ларингоскопическая картина на вдохе- от парадоксального смыкания голосовых складок до расхождения их в полном объеме
Гипервентиляция при исследовании функции внешнего дыхания
Снижение уровня ионизированного кальция в крови

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
1)Дыхательная гимнастика, направленная на нормализацию дыхания
2)Средства, снижающие нервно-мышечную возбудимость, путем коррекции нарушения кальциевого обмена
3)Психотропные средства, направленные на снижение уровня тревоги, напряжения, т.к. тревога является коррелятором нервно-мышечного возбуждения
4)Внутрикожные новокоиновые блокады зон Захарьина-Геда для гортани, для урегулирования процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
5)Психотерапевтическое воздействие, направленное на объяснение механизма возникновения стридорозного дыхания, отсутствия угрозы для жизни данных дыхательных нарушений.
6)Больные, которые отказываются от предложенного лечения, направляются на лечение в психоневрологический стационар, т.к. не смотря на внешние выраженные признаки стеноза гортани, эти больные никогда не умрут от удушья. Направление больного в стационар нацелено для лечения основного заболевания- истерии

ДЫХАТЕЛЬНАЯ ГИМНАСТИКА, НАПРАВЛЕННАЯ НА НОРМАЛИЗАЦИЮ ДЫХАНИЯ
Тренировки для активизации двигательной функции гортани сочетаются с нормализацией дыхания, поскольку они физиологически связаны и взаимно обусловлены. Занятия начинаются с упражнения «дутье в губную гармошку»
Дуть следует медленно, протяжно, втягивая и выдувая воздух на одной ноте.
Физически здоровые обучающиеся начинают тренировки с 45—60 секунд за прием, постепенно увеличивая нагрузку в течение двух недель до 2 минут.
Первую неделю упражнение выполняют 8—10 раз в день по 45—60 секунд. В дальнейшем число тренировок может быть доведено до 15 раз по 2 минуты за прием.
Если дутье вызывает головокружение, то продолжительность упражнения сокращается до 15—20 секунд.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ ГИМНАСТИКА, НАПРАВЛЕННАЯ НА НОРМАЛИЗАЦИЮ ДЫХАНИЯ
Начинается коррекция голоса с произнесения звука м. Выбор этой фонемы определяется ее лучшей физиологической основой для установления правильной фонации. Она отличается незначительной напряженностью, струя воздуха, проходящая через рот, слаба.
Упражнение 1.Предлагается произносить звукм кратко при спокойном положении гортани, направляя звук так, чтобы он как бы «ударился» в твердое нёбо и вызвал большую резонацию вышележащих полостей.
Упражнение 2.После длительного произнесения звукам, слитно с ним произносятся кратко все гласные звуки при резком опускании нижней челюсти:ма, мо, му, мэ, мы.
Упражнение 3.Произнести слоги
Упражнение 4.Тренировка сочетаний гласных звуков аи... яй..., ой... ей..., уй... юй..., эй... ей...
Упражнение 6. Произнести гласные звуки и их сочетания: а, ао, ау, аэ, аи, аоу, аоэ, аои, аоуэи, аоуи

СРЕДСТВА, СНИЖАЮЩИЕ НЕРВНО-МЫШЕЧНУЮ ВОЗБУДИМОСТЬ, ПУТЕМ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЯ КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА
Кальций-Д3 никомед
Противопоказания: гиперчувствительность (в том числе при тиреотоксикозе), гиперкальциемия, гипервитаминоз D3, почечная остеодистрофия с гиперфосфатемией, кальциевый нефроулитиаз
С осторожностью: атеросклероз, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, туберкулез легких (активная форма), гранулематозы, гиперфосфатемия, фосфатный нефроуролитиаз, органические поражения сердца, острые и хронические заболевания печени и почек, заболевания желудочно-кишечного тракта беременность, гипотиреоз.
Профилактика риска возникновения заболеваний, связанных с недостаточностью витамина D3: 1-2 капли Витамина Д3 (около 625 - 1250 ME) в день.

СРЕДСТВА, СНИЖАЮЩИЕ НЕРВНО-МЫШЕЧНУЮ ВОЗБУДИМОСТЬ, ПУТЕМ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЯ КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА
Кальций витрум
подбирают индивидуально (максимальная доза не должна быть больше 4 таблеток в сутки),
Остеопан : В профилактических целях следует принимать по 1-2 таблетки в день, запивая молоком или чаем. Для лечения - по 2 таблетки утром и 1 таблетке вечером, перед сном

ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА, НАПРАВЛЕННЫЕ НА СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ТРЕВОГИ
Оксазепам
В сутки назначают от 10 до 120 мг лекарства. Дозировку лекарства нужно снижать постепенно.
Диазепам
Внутрь по 5 – 10 мг 2 – 6 раз в сутки.

ВНУТРИКОЖНЫЕ НОВОКОИНОВЫЕ БЛОКАДЫ ЗОН ЗАХАРЬИНА-ГЕДА ДЛЯ ГОРТАНИ, ДЛЯ УРЕГУЛИРОВАНИЯ ПРОЦЕССОВ ВОЗБУЖДЕНИЯ И ТОРМОЖЕНИЯ В КОРЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Используют 0,5% раствор новокаина, который вводят в количестве до 20—40 мл на одну блокаду.
В толщу кожи иглу вводят под острым углом (30°). При этом кожу несколько ниже предполагаемого места введения иглы натягивают «на себя» II пальцем левой кисти, что мешает ее смещению, а также способствует точному направлению иглы в ее толщу, а не подкожно и не в эпидермис.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ, НАПРАВЛЕННОЕ НА ОБЪЯСНЕНИЕ МЕХАНИЗМА ВОЗНИКНОВЕНИЯ СТРИДОРОЗНОГО ДЫХАНИЯ
Главная задача в том, чтобы обьяснить больному отсутствие угрозы для жизни данных дыхательных нарушений
Проведение гиповентеляционной пробы, чтобы больной мог убедиться, что ощущение нехватки воздуха связано не с недостатком кислорода, а с его избытком
Необходимо вселить надежду на выздоровление и стремление больного к этому, выполняя все рекомендации врача
Следует попытаться изменить отношение больного к психотравмирующие влияния даже в тех случаях, когда нельзя полностью или частично убрать их.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Дисфункция голосовых связок в практике врачей различных специальностей (пульмонологов, аллергологов, отоларингологов, психиатров) и может иметь клинические проявления, схожие с другими заболеваниями. Особенно часто затруднения возникают при дифференциальной диагностике с БА. Клинико-инструменальные обследования и использование специальной шкалы позволят различить эти заболевания и выбрать оптимальный подход лечения, направленный на достижение контроля над болезнью.