Синоатриальные и атриовентрикулярные блокады: причины, экг-диагностика, симптоматика

Проводящая система сердца
СА-узел
АВ-узел
Ствол пучка Гиса
Передняя ветвь ЛНПГ
Задняя ветвь ЛНПГ
МЖП
Правая ножка

СА-блокада может быть обусловлена следующими причинами:
1) блокада проведения импульса от синусового узла к предсердиям;
2) отсутствие образования импульса в синусовом
узле;
3) недостаточная сила импульса;
4) недостаточная восприимчивость (возбудимость) предсердий.

Синоатриальная (СА) блокада
разделяется на следующие виды:
частичная;
I степени;
II степени I и II типа;
далекозашедшая блокада;
полная (или III степени).
CА встречается у 0,16—2,4% людей, чаще после 50–60 лет и немного чаще у женщин, чем
у мужчин.

ЭТИОЛОГИЯ СА - блокады
Органическая этиология:
чаще (35—61 %) возникает при ИБС, особенно при заднем инфаркте миокарда;
острый миокардит (у 6 - 20% больных) или миокардитический кардиосклероз;
артериальные гипертензии;
кардиомиопатии: дилатационная, рестриктивная и
гипертрофическая;
приобретенные и врожденные клапанные пороки сердца;
поражения сердца при эндокринной патологии (гипер- и гипотиреоз, сахарный диабет);

ЭТИОЛОГИЯ СА-блокады (продолжение)
Ваготоническая (функциональная) СА-блокада:
при каротидном синдроме;
во время пробы Валсальвы; при гипервентиляционной пробе;
синдром Пенфильда (повышение внутри-
черепного давления);
во время приступа интенсивного и
продолжительного кашля и т.д.

ЭТИОЛОГИЯ СА-блокады (продолжение)
Ятрогенная СА-блокада - побочное действие лекарств (сердечные гликозиды, хинидин, бета-блокаторы, кордарон), гиперкалиемия.
Врожденная СА-блокада, наследованная аутосомно-доминантным путем.
Идиопатическая СА-блокада — в 25-50% случаев не удается обнаружить какой-либо явной патологии миокарда. На вскрытии обычно находят выраженный фиброз СА соединения и СУ.

СА блокада II степени 1 типа
ЭКГ-признаки:
1) В периодике Венкебаха отмечается прогрессирующее укорочение интервалов Р-Р синусового ритма;
2) Пауза СА-блокады меньше удвоенной величины продолжительности предшествующего паузе нормального интервала Р-Р;
3) Во время паузы СА-блокады отсутствуют все компоненты кардиоцикла, регистрируется изолиния;
4) Интервал Р-Р после паузы длиннее интервала Р-Р перед паузой.

ЭКГ при СА блокаде II степени 1 типа

СА блокада II степени 2 типа
ЭКГ-признаки:
1) Вне паузы СА-блокады интервалы Р-Р и R-R равны;
2) пауза СА блокады равна удвоенному интервалу основого синусового ритма;
3) Во время паузы отсутствуют все компоненты кардиоцикла, регистрируется изолиния;
4) Интервалы Р-Q стабильны.
При СА блокаде II типа 2:1 соотношение зубцов Р и R составляет 2 к одному.

ЭКГ при СА блокаде II степени 2 типа

СА блокада II степени 2 типа

Отказ (остановка или арест) синусового узла

ЭКГ при СА блокаде II степени 2:1,
АВ-замещающие комплексы, отказ СУ

Остановка СУ

АВ-узловой замещающий ритм
на фоне СССУ
Предсердные потенциалы (зубцы Р) отсутствуют

Сопутствующие СА блокады аритмии:
Замещающие комплексы QRS или ритмы (нижне-предсердные, АВ-узловые и идиовентрикулярные);
Частичная АВ-диссоциация при наличии замещающих комплексов или ритмов;
Ретроградная деполяризация предсердий;
Реципрокные желудочковые комплексы и пароксизм реципрокной АВ-узловой тахикардии.
Экстрасистолии: желудочковые и наджелудочковые

Межпредсердные блокады
Замедление, частичное или полное блокирование проведения синусовых предсердных импульсов к левому предсердию по ветви Бахмана.
Важным ЭКГ-признаком является расширение и изменение конфигурации зубцов Р. При полной межпредсердной блокаде возникают «разобщенные» ритмы – основной и дополнительный.

Дифференциальная диагностика
СА блокад
Блокированная предсердная экстрасистолия и СА блокады II ст. 1 типа;
Отказ СУ и СА блокада II ст. 2 типа;
АВ блокада II ст. 2 типа и СА блокада II ст. 2 типа;
СА блокада II ст. 2:1 и выраженная синусовая брадикардия;
СА блокада II ст. 1 типа и синусовая брадиаритмия.

Остановка предсердий
(причины)
гиперкалиемия,
Интоксикация препаратами дигиталиса, хинидина,
После проведения ЭИТ у больных с длительной персистирующей фибрилляцией предсердий.
ЭКГ варианты:
«Скрытый синусовый ритм»,
Синдром «молчащего предсердия».
Электромеханическая диссоциация

Топографическая классификация
АВ-блокад
Межузловая АВ-блокада;
Собственно АВ-узловая блокада;
АВ-блокада на уровне ствола пучка Гиса;
Би- и трифасцикулярная АВ-блокада;
Комбинированные АВ-блокады.

Различные варианты локализации
АВ-блокад
:
2
3
4

ЭКГ при АВ блокаде I степени:
Предсердная форма (межузловая);
АВ-узловая форма;
дистальная (трехпучковая)
1
2
3

АВ-блокада I степени
PR = 0,36 сек
0,36 сек

АВ-блокада II степени
1 типа (тип Самойлова-Венкебаха)
0,18 0,20 0,24 Блокада P-зубца
R1 R2 R3 R4
R1-R2 > R2-R3
R3-R4 < 2 (R2-R3)

АВ-блокада II степени 2 типа
(тип Мобитца)
ЭКГ-признаки:
Интервалы PQ стабильны;
Пауза АВ-блокады равна удвоенному интервалу R-R;
Во время паузы регистрируются синусовые или эктопические
зубцы P без комплекса QRS;
4) Интервалы P-P равны.

Сочетание АВ блокады II степени 2:1 и II степени 1 типа

АВ-блокада III степени (полная)
ЭКГ-признаки:
Полная АВ-диссоциация;
P-P < R-R;
Интервалы R-R равны.

АВ блокада III степени, проксимальный тип

Синдром Фредерика

АВ блокада III степени (желудочковые замещающие комплексы из разных участков)
Запись Холтеровского мониторирования

АВ блокада III степени (проксимальный тип) с асистолией

АВ блокада III степени
1, 3,4 - QRS-комплексы замещающие;
2-й QRS-комплекс — ЖЭ

АВ блокада III ст. (дистальный тип). Запись потенциала пучка Гиса