Системные васкулиты

Актуальность
Системные васкулиты-это группа заболеваний, которые потенциально могут быть локализованы в любом органе с гетерогенными клиническими проявлениями. Сосуды любого типа и в любом органе могут быть поражены, что приводит к широкому спектру признаков и симптомов. Различные васкулиты с неразличимыми клиническими проявлениями имеют совершенно разные прогнозы и методы лечения. Такие состояния представляют множество проблем для врачей с точки зрения классификации, диагностики, соответствующего лабораторного обследования и лечения. Более того, они требуют тщательного контроля.

Определение
Васкулиты — заболевания, характеризующиеся воспалением и нередко присоединяющимся некрозом сосудистой стенки.
Васкулиты охватывают большую группу гетерогенных заболеваний, характеризующихся воспалительной реакцией, локализованной в сосудистой стенке и периваскулярных тканях.

Первичные васкулиты
Первичные васкулиты являются нозологически самостоятельными заболеваниями. Выделяют две подгруппы первичных васкулитов:
с образованием гранулем (гранулематоз Вегенера, ангиит Чарга-Стросса, гигантоклеточный височный артериит Хортона, аортоартериит Такаясу);
без образования гранулем (узелковый полиартериит, микроскопический полиангиит, облитерирующий тромбангиит Винивартера-Бюргера, геморрагический васкулит Шенлейн-Геноха, эссенциальный криоглобулинемический васкулит).
Узелковый полиартериит
Гранулематоз Вегенера

Первичные васкулиты
Первичные васкулиты подразделяются на 4 класса по преимущественному поражению:
крупных артерий (гигантоклеточный височный артериит Хортона, аортоартериит Такаясу);
артерий среднего калибра (узелковый полиартериит);
мелких и средних артерий (Синдром Кавасаки, гранулематоз Вегенера, ангиит ЧаргаСтросса, облитерирующий тромбангиит Винивартера-Бюргера);
мелких и микроскопических сосудов - артериол, капилляров (микроскопический полиангиит, геморрагический васкулит Шенлейн-Геноха, эссенциальный криоглобулинемический васкулит).
Синдром Кавасаки
Гигантоклеточный височный артериит Хортона

Вторичные васкулиты
не являются самостоятельными заболеваниями, а представляют собой синдром воспаления сосудов разного калибра, сопровождающий:
острую ревматическую лихорадку и системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системную красную волчанку, системную склеродермию, дерматомиозит и др),
инфекционные болезни (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, сифилис и др.),
химические интоксикации (силикоз, бериллиоз, отравление мышьяком),
токсическое действие некоторых лекарственных препаратов,
опухолевые процессы.
Синдром Шегрена, сопровождающийся вторичными васкулитами

Этиология
Этиология большинства первичных васкулитов не уточнена. Возникновение некоторых из них ассоциируется с клинически латентными инфекционными процессами.
В этиологии первичных системных васкулитов имеет значение иммунная гиперчувствительность к некоторым лекарственным препаратам - антибактериальным, противовирусным, ингибиторам АПФ, аминазину и др.
Так как речь идет о первичных васкулитах, все перечисленные выше причины играют лишь "триггерную", т.е. пусковую роль. Базисом формирования первичных васкулитов являются генетические дефекты.

Патогенез
Появлением в крови аутоантител, вызывающих повреждение и иммунное воспаление стенки сосудов.
Поражение сосудов у больных с системными васкулитами обусловлено следующими механизмами:

Патогенез
2. Образованием циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), способных фиксироваться в стенке сосудов и активировать комплемент, который становится способным разрушать структуры стенки сосудов, вызывать образование фибриновых сгустков в их просвете.
Поражение сосудов у больных с системными васкулитами обусловлено следующими механизмами:

Патогенез
3. Секрецией тромбоцитами и эндотелиоцитами медиаторов воспаления -провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухоли альфа, интерлейкинов 1 и 6.
Поражение сосудов у больных с системными васкулитами обусловлено следующими механизмами:

Клинические проявления
Следует подчеркнуть, что клинические проявления системных васкулитов достаточно трудно идентифицировать и верифицировать в виде четко очерченных синдромов, поскольку нередко встречаются переходные формы или они развиваются в рамках других синдромов (васкулиты или опухолях, заболеваниях кишечника и печени, васкулиты после трансплантации, сывороточная болезнь, васкулопатия при АФС и др.).
Клинические проявления, при которых следует предположить системный васкулит:
1. Лихорадка неясной этиологии или не поддающиеся иному объяснению общие (конституциональные) симптомы
2. Симптомы необъяснимой ишемии, особенно у пациентов молодого возраста или при отсутствии факторов риска атеросклероза
3. Мультисистемные поражения, в том числе: множественный мононеврит, поражения кожи (пурпура, сетчатое ливедо, некрозы, узелки, инфаркты кончиков пальцев), недеструктивный олигоартрит, поражения почек

Клинические проявления
Клинические проявления зависят от типа, калибра, локализации пораженных сосудов и активности системного воспаления.

Морфологическая картина системных васкулитов
Единственным прямым методом диагностики васкулита является биопсия с гистологическим исследованием:
воспалительная инфильтрация стенки сосудов;
нарушение целостности эндотелиальной выстилки сосудов: гибель, слущивание, отслоение эндотелиальных клеток
периваскулярное отложение фибрина
периваскулярно – обломки ядер (лейкоцитоклазис)
реактивный эндотелиоматоз, неоваскуляризация
искаженные архитектурные пропорции сосудов (например, аневризмы), ламинация сосудов («луковичная шелуха)
экстравазация эритроцитов
Некрозы, тромбы
ПРИМЕЧАНИЕ: Гистологический васкулит не всегда является клиническим васкулитом!!!

Микроскопическая картина
Узелковый полиартерит (Polyarteritis nodosa). Часть мышечной оболочки (тонкая стрелка) артерии и внутренняя эластическая мембрана (толстая стрелка) сохранены. Сосуд тромбирован, организация тромба привела к образованию соединительной ткани на месте бывшего просвета сосуда. Небольшой просвет в центре — результат частичной реканализации.
Пример нейтрофильного инфильтрата
Нейтрофилы и фрагменты их распада (лейкоцитокласис) – ядерная «пыль»

Макроскопическая картина
Малые сосуды. Пальпируемая пурпура.
Отчетливые поражения, обычно обнаруживаемые на коже пациентов с васкулитом средних сосудов: (а) Подкожные узелки и язвы у пациентов с кожным артериитом, (б) Обширные язвы с участками некроза и остаточными атрофическими рубцами на нижних конечностях у пациентов с микроскопическим полиангиитом.
Отчетливые поражения, обычно обнаруживаемые на коже пациентов с васкулитом среднего сосуда: (а) Кистевидная рацемоза в нижних конечностях, включая тыльную сторону стоп у пациента с кожным артериитом, (б) Цифровой некроз у пациента с АНЦА-ассоциированным васкулитом - гранулематозом с полиангиитом.