Состояние, тенденции и перспективы развития аппаратуры для нужд анестезиологии-реаниматологии

2019 г.

Организация
(система)
«Золотой час»
ПО/
СОСМП
ОРИТ
Профильное
отделение
Догоспитальный
Стационарный
Анест/Опер.
Кто
Как
Чем
Финансовые ресурсы

Лечение пациентов с угрожающими жизни расстройствами
Критерий эффективности системы - конечный результат
Конечный результат формируется не только в операционных, но и в ОРИТ
На оценку конечного результата лечения пациентов в критическом состоянии по критерию «жив/умер» влияет эффективность работы ОАР (ОРИТ)
Существующая система оплаты мед.помощи не предусматривает компенсацию затрат на анестезию и ИТ
«Золотой час»
ПРИТ
СОСМП
ОРИТ
Профильное
отделение
Догоспитальный
Стационар
Опер.

Объем работы
Койки ИТ – 2,9% от всех коек

Динамика послеоперационной летальности
при острых заболеваниях органов брюшной полости (2000 – 2017) (данные с сайта РОХ)
Желудочно-кишечные
кровотечения
Непроходимость
кишечника
О холецистит
О панкреатит
Ущемленная грыжа
Острый аппендицит

Национальный проект «Здравоохранение»

Второй, или межмуниципальный уровень, направлен на лечение острых заболеваний и состояний: травм, инфарктов, инсультов и интоксикаций. К учреждениям этого уровня относятся "специально оснащенные и укомплектованные" многопрофильные стационары. Любой больной, проживающий на "прикрепленной" к этому медучреждению территории, должен иметь возможность добраться до него за 30-40 минут.
К третьему уровню принадлежат учреждения, в которых граждане могут получить плановую специализированную и высокотехнологичную медпомощь.
Первый уровень составляют учреждения, находящиеся в шаговой доступности от места жительства: поликлиники, ФАПы, сельские амбулатории и районные стационары. Эти медучреждения должны …включать в себя "все виды профилактики" и лечение самых распространенных заболеваний, не представляющих угрозы жизни.
Система

Данные Российского общества хирургов
http://общество-хирургов.рф

Организация и экономика (2016/2018, РФ)
Экстр. помощь
Низкие тарифы по сравнению с ВТ
План. помощь
Экономия на дорогих технологиях

Реальная практика.
Дифференциация ОАР (ОРИТ) медицинских организаций
Районные больницы
Межрайонные центры
Областная больница
Центры федерального подчинения

Дифференциация ОРИТ по возможностям
Дифференциация характера и объема оказываемой помощи из-за разных задач, условий и возможностей
Разные потребности в оснащении и разные возможности
Разные требования к уровню подготовленности врачей

Вариант организации экстренной медицинской помощи
МЕЖМУНИЦИПАЛЬНЫЙ
(МЕЖРАЙОННЫЙ) ЦЕНТР
ФАП
ЦРБ
ЦРБ
ЦРБ
ЦРБ
ЦРБ
ЦРБ
ФАП
ФАП
ОКБ или ФЦ
Помощь по неотложным показаниям
ИТ 2-го уровня
ИТ 3-го уровня
ИТ 1-го уровня
ИТ 1-го уровня
ИТ 1-го уровня
ИТ 1-го уровня
ИТ 1-го уровня
ИТ 1-го уровня

Уровни интенсивной терапии
Необходимость мониторинга + минимальная поддержка только одной функциональной системы - 30%*
Необходимость мониторинга + минимальная поддержка не менее двух функциональных систем - 40%*
Высокий риск развития множественной органной дисфункции или ее наличие - 30%*
*- в мед. организациях системы скорой медицинской помощи

транспортировка (эвакуация) в стационар с оказанием скорой специализированной медицинской помощи по профилю «анестезиология-реаниматология» вне медицинской организации
Перегоспитализация (мед.эвакуация)
«перегоспитализация» (эвакуация) с оказанием медицинской помощи по профилю «анестезиология-реаниматология» в другом стационаре и в процессе транспортировки
Анестезиолого-реанимационная бригада СМП
Анестезиолого-реанимационная бригада СМП
Анестезиолого-реанимационная бригада стационара

Аппараты ИВЛ среднего класса
(по заявляемым ТТХ)
Аппараты ИВЛ базового уровня
(по заявляемым ТТХ)

Аппараты ИВЛ высокого класса
(по заявляемым ТТХ)

Аппараты ИВЛ транспортные

Тенденция к приоритетной разработке аппаратов экспертного класса для высокотехнологичной помощи:
высокие требования к ресурсам аппарата и, соответственно, качеству элементной базы
повышенные требования к мониторингу показателей механики дыхания и газообмена
Затраты на производство, его качество и стоимость
Целесообразность создания универсального аппарата - сомнительна

Центры федерального подчинения
Особенности ИВЛ (ВВЛ) в разных медицинских организациях
Районные больницы
Межрайонные центры
Областная больница
Кратковременная ИВЛ
Длительная ИВЛ (ВВЛ)
Сверхдлительная ИВЛ (ВВЛ)
Поддержание газообмена в процессе транспортировки

Прочие
250 чел.
Смерть
в пределах
суток (из отд.)
500 чел.
ОЦер.Н
350 чел.
Неотложная,
экстр. помощь,
наблюдение
(часы, сутки)
2300 чел.
ИТ >2 сут.
2500 чел.
Формирование потоков (хир. больные)
ОАР
6000 чел.
ОДН
1000 чел.
Сепсис-
синдром
150 чел.
П/операц.
наблюдение
ИВЛ: 1200 чел.
ИВЛ: до 1 сут. - 1000
> 1 сут. 500 чел.
( > 5 сут. 300 чел.)

ОРИТ
палаты ИТ
ОРИТ –
осложненное
течение
палаты ИТ
ПРИТ
Шоковая
II и III
уровни
I уровень
СОСМП
Операционная
Блок-схема организации
работы

Дифференциация задач, решаемых разными МО
Дифференциация задач для разных ОАР (ОРИТ)
Дифференциация перечня и возможностей оборудования

Оснащенность аппаратурой ОАР (ОРИТ)
«Реанимационные» койки и койки ИТ» - 32 719/ 35 144
Операционные столы - 10 000 - 15 000

(33 позиции)
Потенциальные затраты (2016 г.)
Коек РИТ в РФ:
29 834
c ИТ > 35 000

Модернизация системы оказания мед. помощи должна предусматривать реорганизацию и системы анестезиолого-реаниматологической помощи
Новая система поставит новые задачи в области материально-технического обеспечения
«Золотой час»
ПРИТ
СОСМП
ОРИТ
Профильное
отделение
Догоспитальный
Стационар
Опер.

ЧТО ДАЛЬШЕ?
(тенденции развития)

Ключевое основание для нахождения пациента
в ОРИТ:
синдром множественной органной дисфункции и угроза его развития
Целеориентиро-ванная волемическая терапия
Адекватный мониторинг
Внепочеч-ная коррекция
Адекват-ное питание
Основные направления ИТ при критическом состоянии
Антибактериаль-ная терапия
(АБ резерва)
Адекватный уход, круглосуточное наблюдение
Дозированная вазоактивная терапия
Лабораторный мониторинг, сложные технологии
Ранняя специальная реабилитация
Респираторная терапия

Несостоятельность (недостаточность) функции органа
Есть нарушение функции
Органная дисфункция и несостоятельность
ИТ

2018 г.
«От множественной органной поддерживающей терапии к экстракорпоральной органной поддержке»

Сложные методы поддержания кровообращения и газообмена
Заместительно-почечная терапия
«почечные» показания
«внепочечные» показания (в т.ч. детоксикация«, селективная сорбция)
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) и элиминация СО2
Искусственное поддержание кровообращения:
внутрибаллонная контрпульсация
реинфузия аутокрови

ЭКМО-СЛР при внезапной сердечной смерти на догоспитальном этапе

Структура входящего потока больных с ВСС в ПСПбГМУ им. И.П.Павлова за 2018 год (N=34)
Средний возраст доставленных пациентов 46 л (5 – моложе 35 лет)

3 случая неэффективной перфузии

Стоимость контура для продленного ЭКМО > 500 тыс. рублей
Стоимость «короткого» контура ЭКМО 110 тыс. рублей

Отечественные образцы техники

«Большинство хронически критически больных пациентов - пожилые люди, имеющие сопутствующую патологию, развившийся сепсис и другие осложнения лечения острых заболеваний. Помимо продолжительной зависимости от аппарата искусственной вентиляции легких, которая является ее отличительной чертой, все больше фактов свидетельствует о том, что хроническое критическое заболевание (ХКС) представляет собой синдром, охватывающий характерные клинические признаки и затрагивающий множество систем и органов».
Chronic Critical Illness
J.E. Nelson, Chr.E. Cox, A.A. Hope, Sh.S. Carson
Am J Respir Crit Care Med Vol 182. pp 446–454, 2010.
Marine Desarmenien, Anne-Laure Blanchard-Courtois, Bara Ricou
The chronic critical illness: a new disease in intensive care //Review article: Biomedical intelligence | Published 10 Oct. 2016, doi:10.4414/smw.2016.14336

Соматический статус. Специфические проблемы при длительной ИТ

ПРОГРАММА УСКОРЕННОГО ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ и РЕЗУЛЬТАТ
7-14 суток
Традиционный подход
Предоперационный период
Операция
Послеоперационный период
Реабилитация
«ПУВ»
1-5 сут.
Снизить вероятность осложнений и ухудшения качества лечения
несостоятельность
инфекция

Цель: проведение сравнительного клинико-экономического анализа применения интермиттирующей и продолжительной заместительной почечной терапии в Отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) медицинских организаций РФ.
Материал и методы:
Вид анализа: Анализ «затраты-эффективность» (CEA), анализ влияния на бюджет (BIA), анализ чувствительности.
Моделирование: «Древо принятия решений» и Модель Маркова.
Перспектива исследования: система здравоохранения РФ.
Когорта: Для оценки CEA - в каждой моделируемой альтернативной группе по 1000 больных и для BIA популяция из 1740 пациентов.
Критерий эффективности: количество пациентов, избежавших смерти и зависимости от диализа (ХБП) и QALY в анализе «затраты-полезность».
Горизонт моделирования: 3 года
Виды затрат: прямые и непрямые затраты с применением тарифов КСГ.
Экономика

Результаты анализа влияния на бюджет
Анализ влияния на бюджет показал, что при условии исходного распределения CRRT/IRRT 50%/50%, дополнительный переход 50% процентов пациентов, получающих IRRT (то есть 25% всей когорты) на CRRT позволяет снизить бюджетное бремя более чем на
230 миллионов рублей на 1740 пациентов с ОПП, нуждавшихся в ЗПТ в 2012 году.

Роль академической и ВУЗовской науки