Современный биомедицинский клинико-антропологический подход

ИКСКЮЛЬ ПОНИМАЕТ ПСИХОСОМАТИЧЕСКУЮ МЕДИЦИНУ КАК
«ПОИСК ПОТЕРЯННОГО ЖИВУЩЕГО ТЕЛА»
После второй мировой войны Т. Икскюль (Th. Uexkull) изложил и теоретически обосновал оригинальную всеобъемлющую «биопсихосоциальную модель»
Описание БИОПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ функциональных связей осуществляется с помощью теории систем и современной семиотики.
Психосоматическая модель стремится разработать модель для тела, которая соответствовала бы модели для души, с тем чтобы врач мог увязать процессы, которые происходят на физиологическом и социальном уровнях
Теория систем вступает в действие после того, как процессы на разных уровнях координируются в иерархию систем и сверхсистем. Для каждого из интеграционных уровней применяется иная система знаков.

Под физиологическим уровнем понимают клетки, органы и системы органов с биохимическими и/или электрофизиологическими свойствами.
Среди них различают специальные системы знаков – эндокринную, иммунную и нервную.
Все системы знаков являются «эндосемиотическими» (действуют внутри организма).
На психическом уровне имеются опять-таки специфические и дифференцированные системы знаков. К ним относятся ощущения и чувства, которые мы воспринимаем от нашего тела и/или через органы чувств из окружающей среды.
С помощью этих знаков субъект строит свой субъективный мир.

БИОПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ПРИЗНАЁТ САМОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ ФЕНОМЕНОВ НА КАЖДОМ СИСТЕМНОМ УРОВНЕ
Вместо упрощённого отделения комплексных феноменов от простых физиологических и биохимических она показывает путём обращения к учению о знаках и вытекающему из него понятию «перевод» наличие связей между системными уровнями и соответствующими связями значений
Это позволяет выявлять:
- соматопсихические «эффекты подъёма» и
- психосоматические «эффекты спуска», причём наблюдаются различия между врождёнными и приобретёнными связями значений.
Они соответствуют безусловным и условным рефлексам.
Разработанная И.П. Павловым модель обусловливания (кондиционирования) впервые показала, как возникают связи значений

В учебнике «Психосоматическая медицина1991
вышедшем в свет в г., Т. Икскюль совместно с Везиаком и др. детально развил свою теорию гуманитарной медицины.
В этой книге, в частности, изложен тезис о том, что у пациентов с функциональной картиной болезни врач имеет дело с «синдромами, связанными с культурой индустриального общества», что эти синдромы могут быть в целом свойственной определённым людям реакцией, которую Фрейд обозначил как «недомогание в культуре».

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ КЛИНИЧЕСКОЙ АНТРОПОЛОГИИ
КА входит самостоятельным разделом в систему интегративно-антропологических наук, изучает индивидуально-типологическую изменчивость фе­нотипа и биопсихологические особенности личности пациен­та для оценки их клинико-патогенетического, прогностиче­ского и терапевтического значения
переносит акцент на изу­чение факторов и форм межиндивидуальной изменчивости морфофункционального, онтогенетического, полового, сома-­ топсихического, этнического, экологического и социального характера
клинический полиморфизм изучаемой патологии сопоставляется с гетерогенностью биологии человека и этносоциокультурной, экологической средой его обитания

МЕТОДОЛОГИЧЕСКАЯ УСТАНОВКА КЛИНИКО-АНТРОПОЛОГИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ
Одновременный и сопряженный анализ характеристик, ре­презентирующих фенотип больного, и семиотической структу­ры болезни с ее анатомо-физиологическими особенностями, который проводится в концептуальной аналоговой системе фоново-фигурных взаимоотношений
ФОНОМ являются многочисленные характеристики больного, включая весь на­бор параклинических данных, рассматриваемых в контексте общего плана строения, функционирования организма и преморбидных биотипологических личностных основ инди­вида,
ФИГУРОЙ — клинические переменные

ПРИЧИННОСТЬ БОЛЕЗНЕННОГО СОСТОЯНИЯ
будет определяться самим фактом взаимодействия внутренних ге­нетических и внешних средовых факторов со свойствами «реагирующего» субстрата на разных иерархических уровнях его организации, которые обобща­ются на целостности, называемой КОНСТИТУЦИЕЙ человека
На пересечении медицинских наук и антрополо­гии с большинством специальных отраслей психологии лич­ности (генетическая, возрастная, дифференциальная, меди­цинская, психофизиологическая, психодиагностика, психо­терапия), этологией, социальной экологией и этнографией, а также с нондуалистическими синтетическими субдисципли­нами и концепциями — психосоматикой, психонейроиммуно­логией, психонейроэндокринологией, неогиппократизмом, холизмом

ЧЕТЫРЕ ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЯ В ОБЛАСТИ КОНСТИТУЦИОНОЛОГИИ
Французская школа Г. Ростана, в дальнейшем С. Сиго, А. Шайю и Л. Мак-Олифа заложила основы трехмерной конституциональной схемы, вы­делив дигестивный, мускулярный и респираторно-церебраль­ный типы телосложения.
Англо-американская школа в лице Гальтона и Пирсона, а затем Шелдона, основываясь на био­метрии, подвергала критике широко распространенную теорию типа, заменяющую систему нормального распределения черт.
Итальянская школа, представленная А. Джиовани, Г. Виола и Н. Пенде, ввела идею об измерении размеров тела и стати­тическом анализе.
Немецкая школа, в противопо­ложность этому, начиная с Ф. Бенеке и Б. Штиллера, придавала большее значение связи телосложения с определенным кругом заболеваний, чем подчеркивалась идея о предрасположении некоторых болезней к одному из консти­туциональных типов.

Э. Кречмер
Расценивал астениче­ское и пикническое телосложение как конституциональную основу соответственно шизофрении-шизоидности и маниа­кально-депрессивного психоза-циклоидности.
Что же касает­ся его основных достижений, то им как первым медицинским антропологом-психиатром с особой убедительностью выде­лены психофизические основы разных типов конституций

между глубокой дифференциацией в знаниях о различных болезненных состояниях, их лечении, профилакти­ке и целостным видением общих закономерностей болезней, преломленных через индивидуальные особенности больного, зародилась на заре становления медицины.
Старейшая Книдская медицинская школа, сложившаяся еще в VI в. до н. э., под влиянием восточной медицины продолжала традиции вавилонских и египетских врачей. Ее принципы были нацелены на детальное описание отдельных комплексов болез­ненных симптомов и требовали разработки для каждой болез­ни особой терапии.
Косская школа (V—IV вв. до н. э.) в лице основателя клинической медицины Гиппократа и его последователей, напротив, выступала критически в отноше­нии множественного дробления болезней, подчеркивая важ­ность индивидуальных особенностей и общего состояния больного
ДИСКУССИЯ

«Важнее знать, какого рода человек имеет заболевание, чем какого рода заболевание имеет человек» (IV в. до н. э.)»
С VII по X вв. н. э. центр культуры перемещается на средневековый мусульманский Восток.
Арабские энциклопе­дисты уложили знания о природе и обществе в логические систематические рациональные системы. Данное утвержде­ние хорошо иллюстрируется на примере обоснования Авиценной в IX в. разделов медицины, которую он разделил на ее теоретические основы и практическое использование
Были построены и изложены принци­пы медицинских знаний, где человек рассматривался как часть природы; высказана необходимость для врача специ­альной терминологии, а образование врача в дальнейшем предполагало основательное знание в области конституции человека, его онтогенеза, биоритмологии, экологии, психологии
МЕДИЦИНА ВОСТОКА С ХОЛИСТИЧЕСКОЙ НАПРАВ­ЛЕННОСТЬЮ

В теологической европейской антропологии со времен св. Августина (IV—V вв. н. э.), основоположника христи­анской антропологии, доказательства в пользу автоно­мии и божественного происхождения души как единого це­лого личности с большей или меньшей силой убежденности преобладали над представлениями о связи ее с телесно­стью
Ф. Петрарка, один из первых гуманистов этого периода, в афористической форме сформулировал «биопсихоантропоцентрический» девиз, от­ражающий понимание соотношения человека с миром: «Ego sum unus utinamque integrer» (Я сам для себя являюсь миром Вселенной, но, к сожалению, несовершенен).
Французские философы Ламетри, Дидро, Гельвеций, Гольбах с монистической позиции, а также в рамках деист­ской формы материалистической философии Вольтер и Руссо утверждали положение о материальном единстве че­ловека, теснейшей зависимости «способностей души», всех психических процессов, начиная с ощущения и кончая мыш­лением, от нервной системы и мозга, от состояний «телес­ной субстанции»

2. По су­ществу, именно анатомическое мышление, определяя мор­фологическую часть человека, стало идейной БАЗОЙ исходных представлений о традиционной антропологии, а сам термин «антропология» впервые в этом смысле употре­бил М. Хундт в 1501 г
3. Уже к концу XVI в. в труде О. Касмана о психологической антропологии строение человеческого тела сознательно противопоставляется науке о человеческой душе с тем, чтобы прийти к идее их единства
4. Психосоматический дуализм Р. Декарта, который с XVII в. и до современности влияет намногие подходы, касающиеся разделения животной, механической телесности и нежного психическогожизненного духа, по терминологии фи­зиологов того времени.
В резком разделении психической и соматической медицины современности не по­следнее слово принадлежит этому философу
1. Новый опыт и понимание в соотношении медицины и ан­тропологии начинается с основ анатомии А. Везалия.

Из этой эволюции вытекает и та антрополо­гия в широком смысле, как ее хотел понять Р. Вирхов.
Он представлял эту синтетическую антропологию как це­лостное знание, тесно объединенное и общей теорией раз­вития природы, и социальным движением, которые базиру ются прежде всего на врачебной деятельности, и является точной наукой.
Философия по Вирхову в качестве специаль­ной или обобщающей науки должна пойти по пути естество­знания и опытным путем искать предмет своего исследова­ния и познания
Р. Вирхов: «Пусть ни физиолог, ни практический врач не забывают, что медицина объединяет в себе все знания о за­конах, которые могут определить тело и дух»

внутри многих синтети­ческих представлений о человеке и в различных вариантах смешанных взглядов формально можно выделить ТРИ ОБО­БЛЕННЫХ ДРУГ ОТ ДРУГА И СОХРАНЯЮЩИХСЯ ПО НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ АНТРОПОЛОГИЧЕСКИХ НАПРАВЛЕНИЯ.
Во-первых, это компенсирующая антропология, которая осуществляет по­пытки заполнить пробелы медицинской теории через углуб­ленную биологию, психологию и социологию.
Во-вторых, онтологически и догматически ориентированную антрополо­гию, которая претендует стать основой медицинского учения и заменить искаженные системы биологической медицины.
И, наконец, эмпирически-аналитическую антропологию, кото­рая внутри различных медицинских дисциплин ориентирова­на на теорию терапии

В конце XIX — начале XX вв. в медицине в противовес как всем идеалистическим, так и материалистическим обра­зам человека возникло поле сомнений, что обусловило предпосылки для новых концепций человека.
Ими явились:
философия жизни Ницше и Дильтея;
глубинная психология Фрейда, Юнга и Адлера;
философская антропология Шелле­ра;
экзистенциальная философия Гуссерля и Хайдеггера,
феноменология Ясперса и
основы медицинской антрополо­гии Креля и Вайцзеккера
Биомедицинское направление в этот же период обогащалось
эволюционным учением Дарвина;
теорией «дегене­рации» — упадка наследственности в нисходящем поколе­нии Мореля;
новым открытием законов Г. Менделя де Фри­зом, К. Корренсом и Э. Чермаком;
хромосомной теорией на­следственности А. Вейсмана, Т. Моргана, У. Бэтсона, В. Иогансена

В отечественной медицине учение о конституциях, созданное в начале ХХ в., является предтечей современной биомедицинской и клинической антропологии.
Среди видных ученых, создавших российскую конституциональную школу, были патологоанатом В.П. Крылов, анатомы П.Ф. Лесгафт, В.Н. Шевкуненко и Ф.Г. Штефко, патофизиолог А.А. Богомо­лец, педиатр М.С. Маслов, терапевт М.В. Черноруцкий, пси­хиатрыТ.И. Юдин, П.Б. Ганнушкин и М.П.Андреев, антрополо­ги В.В.Бунак и Я.Я. Рогинский, педолог М.Я. Брейтман

Учение о конституциях длительное время пережива­ло кризис и на 50 лет было вытеснено с магистральных пу­тей развития биомедицинских наук на обочину научно-исследовательской мысли.
Предпосылки антропологического ренессанса в медицине, потребности к интеграции в биомедицинских дисципли­нах, в том числе и с сопредельными науками, были явно обозначены с конца 60-х и начала 70-х годов прошлого века.
Этому в немалой степени способствовали обсуждения проблем причинности в медицине, выдвинутые И.В. Давы­довским; концепция В.П. Эфроимсона о генетико-эволю­ционной «родословной» альтруизма; теория П.К. Ано­хина о функциональных системах; информационная теория П.В. Симонова.

Возникла потребность в определенном синтезе накопленных фактов в монодисциплинарных иссле­дованиях, концептуальном повороте, выводящем проблему человека на стыки наук и их интеграцию.
Важно отметить, что наиболее близко к этим вопросам подошел В.Ф. Сержантов. В его интерпретации конкретизация обсуждения в по­строении ОБЩЕЙ ТЕОРИИ МЕДИЦИНЫ выглядела следующим образом.
Во-первых, это не должна быть особая теория, ко­торая стояла бы над общими биологическими теориями.
Во-вторых, она не должна строиться на рефлексивно-философ­ских взглядах на природу человека.
В-третьих, такая теория не должна выглядеть в форме противопоставления другим, поскольку тогда она бы изначально несла в себе заряд на­сильственного внедрения. Теоретический синтез, претенду­ющий быть научной теорией медицины, должен охватывать и биологию человека, и культурно-исторические аспекты

В настоящее время наиболее биологически осмысленна
ТРЕХМЕРНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫХ ТИПОВ,
которые определяются по объективным антропометрическим характеристикам.
В биологии человека и медицине конституциональные типы встречаются под разными названиями, но по основным показателям соответствуют друг другу
Значимыми конституциональными осями являются:
1. АСТЕНИКО-НОРМО-ПИКНОМОРФИЯ (ГИПЕРСТЕНИЧЕСКАЯ),
2. АНДРО-МЕЗО-ГИНЕКОМОРФИЯ,
3. МАКРО-МЕЗО-МИКРОСОМНАЯ.
Первая отражает вариации размерности тела в длину и ширину и наиболее связана с психобиотипологией индивида; вторая - степень соматической половой дифференциации (половой диморфизм) и наиболее коррелирует с гормональным профилем индивида;
третья - отражает степень грацилоидности-атлетоидности и наиболее ассоциирована с различиями динамики онтогенеза

ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОГО ПОДХОДА состоит не в поисках прямолинейной связи между определенным соматотипом и определенным заболеванием, а преследует цель выявить видовую трансформацию родовых свойств болезни на генетическом пересечении биологических основ конституциональных типов с факторами, обусловливающими возникновение болезни. Многочисленные исследования клинико-конституциональных закономерностей развития различных соматических и психических заболеваний доказывают, что в рамках каждого конституционального типа может быть определен характерный профиль патокинеза патологических процессов и состояний, имеющий значимое диагностическое, прогностическое и терапевтическое значение.

Выявление ПОВТОРЯЮЩИХСЯ ПО ОБЩЕПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ЛОГИКЕ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНО ЗАВИСИМЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ клиники и течения при различных заболеваниях могут быть расценены, КАК ОБНАРУЖЕНИЕ НОВОЙ ЗАКОНОМЕРНОСТИ В УЧЕНИИ О БОЛЕЗНЯХ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОЙ ДЕТЕРМИНАЦИИ КЛИНИЧЕСКОГО ПОЛИМОРФИЗМА
Сущность этой закономерности заключается,
в том, что вся совокупность клинических проявлений болезни, включая формы, типы течения и другие ее основные характеристики ИМЕЮТ КАЧЕСТВЕННЫЕ ОТЛИЧИЯ В РАЗЛИЧНЫХ СОМАТОТИПИЧЕСКИХ ГРУППАХ БОЛЬНЫХ;
тенденции К ОТНОСИТЕЛЬНО БЛАГОПРИЯТНОМУ ИЛИ НЕБЛАГОПРИЯТНОМУ ТЕЧЕНИЮ ПАТОЛОГИИ СБАЛАНСИРОВАНЫ ПОЛЯРНЫМИ МОРФОФЕНОТИПАМИ КОНСТИТУЦИИ: АСТЕНИЧЕСКИМ И ГИПЕРСТЕНИЧЕСКИМ
во-первых
во-вторых
данная закономерность для болезней человека является производной от общего биологического принципа гомологической изменчивости, сформулированного Н. И. Вавиловым

Диатез
преимущественно наследственно обусловленное болезненное состояние организма и личности относится к патологическим конституциям, выявляется через признаки соматопсихического дизонтогенеза и/или по качественно иной способности реагировать на те влияния эндогенной и экзогенной среды, которые для нормальных конституциональных типов являются достаточно переносимыми или безразличными

Регионарные морфологические дисплазии
Включают как суб- и супранормальные девиации в строении тела, так и собственно малые аномалии развития, являются при их множественном накоплении фенотипической маркерной системой пренатального дизонтогенеза
Дизонтогенез обусловливает постнатальную ретардацию в соматической половой дифференциации и эволютивные симптомы и синдромы асинхронии развития различных соматических и психических функций

УЧЕНИЕ О КОНСТИТУЦИИ
Важно выде­лять не конституцию вообще, а общую конституцию и ее частные подсистемы.
Неотделимость биопсихотипологического ядра личности от особенностей структурно-функцио­нальных множественных целостных взаимосвязей в сомати­ческой сфере индивида, их корреляций с психическими ка­чествами, выраженных внешне и доступных для анализа и понимания через тип телосложения, собственно и состав­ляет основной смысл учения о конституциях
В сущности, при выделении психической конституции мы ис­кусственно выделяем некоторые признаки и свойства или даже отдельные стороны ряда особенностей индивидуаль­ности из всей системы личности. Искусственность резкого отделения психических феноменов от соматических явле­ний выясняется тем больше, чем глубже мы изучаем этот вопрос.
Конституцию раньше называли «соматическим „Я“ индивидуума». Это определение является удачным

Но это отде­ление психических явлений имеет тот же смысл, что и отделе­ние морфологических особенностей от физиологических или эволютивных .
ЭТО ТОЛЬКО ОСОБАЯ ФОРМА ВЫЯВЛЕНИЯ ЭНЕРГИИ того же организма и особенностей его строения.
Когда были открыты реактивные и компенсаторные отно­шения между болезненными отклонениями и соматической субстанцией в целом, возрастало значение теории конститу­ции. Особое значение конституциональная изменчивость ре­активности — резистентности приобретает в анализе «пато­кинеза», по И.В. Давыдовскому, при так называемых мультифакториальных заболеваниях, при болезнях с неяс­ным модусом наследования, психосоматических расстрой­ствах и психических расстройствах.

К ТИПИЧНЫМ ХАРАКТЕРИСТИКАМ КОНСТИТУЦИИ относятся:
«индивидуальные физиологические и анатомические особенно­сти»;
«индивидуальное строение тела со специфической восприимчивостью»;
«выражение количественной и каче­ственной способности организма к физиологической реак­ции»;
«целостность унаследованных и приобретенных мор­фологических и функциональных признаков»;
«определяе­мая организация человеческого организма с особенностями ЦНС и ее функциональными свойствами»;
«целостная сово­купность относительно устойчивых морфологических ифункциональных свойств организма человека» и др.

По мнению В.В. Кузина и Б.А. Никитюка, конститу­ция является ИНТЕГРАТОРОМ И КООРДИНАТОРОМ ОБЪЕДИНЕНИЯ СВОЙСТВ И КАЧЕСТВ В СОСТАВЕ СОМАТОПСИХИЧЕСКОЙ ЦЕЛОСТНОСТИ ЧЕЛОВЕКА, и этим объясняется значение, придаваемое дан­ному фактору в интегративной антропологии.
Смысл теории конституции генетико-биологи­ческий, то эволюционные представления являются стержне­выми в его определении.
Эволюционный подход к антропо­генезу конституциональных типов, очевидно, должен базиро­ваться на представлениях об образовании стойких генетиче­ских и функциональных связей при различных психофизиче­ских типах.
Их вариабельность, в том числе и по биопсихо­логическим, поведенческим характеристикам, обеспечивает адаптивность человеческой популяции

Для процесса эволюции и адаптациогене­за необходимо было формирование определенного сбалан­сированного полиморфизма морфофункциональных типов, проявляющих в зависимости от различных влияний то од­них, то других факторов окружающей среды определенный спектр селективных особенностей, который у разных пред­ставителей был далеко неравноценен в своей вариативно­сти и обеспечивал эволюцию человеческой популяции.
Различая людей по длине и размерам тела, пропорциям их телосложения, частным конфигурациям мозгового и лице­вого черепа, дистальным отделам конечностей, мы можем увидеть значительную вариабельность в их строении и в то же время характерную согласованность на уровне целостности общего строения типа, межиндивидуальную отличительность и типологическую повторяемость.

Люди различаются по темперамент­ным характеристикам, по своим эмоциональным реакциям, скорости их протекания, психомоторной экспрессии, особенно­стям восприятия, мышления и т.п. Обе эти стороны выраже­ния телесных и психических свойств и качеств человека нахо­дятся друг с другом в тесных биоэволютивных отношениях, определяющих соматопсихическую целостность человека, его КОНСТИТУЦИЮ. Таким образом, первым и основным отличитель­ным положением формулировки общей конституции является ЭВОЛЮЦИОННЫЙ ПРИНЦИП ее формирования
Первый принцип: ЭВОЛЮЦИОННЫЙ

отличает современное определе­ние конституции от предыдущих, заключается в том, что это не просто сложение морфологических и функциональных свойств и признаков, а интегральная качественно взаимосвязанная их совокупность, хотя это уже вытекает из эволюционного прин­ципа.
В дополнение к нему укажем на то, что целое не сво­дится к сумме частей и целое имеет новое качество. В конституциональной биологии целостность — общая консти­туция не только представляет собой некий высший, согласо­ванный своим развитием уровень обобщения организмен­ных кондиций, но и различные соматофункциональные ха­рактеристики
ВТОРОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

Третье положение, на которое, прежде всего, обратит внимание физиолог, почему отсутствуют в определении функциональные свойства или признаки? Соматическая об­ласть, собственно, и представляет собой своеобразную еди­ную систему всех морфологических, физиологических и эволютивных особенностей организма, являясь соматической конституцией данного индивидуума
ТРЕТЬЕ ПОЛОЖЕНИЕ

Описываемая в определении общей конституции гене­тически заданная реакция
в клинической медицине может иметь следующие характеристики: реактивность, резистент­ность;
в психологии, например, экстра- и интравертирован­ность;
в педагогике — обучаемость, способность к познанию;
в спортивной антропологии — выносливость.
Они могут быть развиты научением, специальными обучающими и тренинго­выми программами, но закономерно останутся в пределах определенной индивидуальной и (или) типологической генетической нормы реакции.

Основной структурной компонентой конституции является МОРФОФЕНОТИП.
Морфофенотип — главная подсистема общей конституции
Морфофенотип (синонимы: конституционально-морфо­логический тип, соматический тип, соматотип, тип телосло­жения) является макроморфологической подсистемой об­щей конституции.
СОМАТОТИП НЕ ЕСТЬ ЧАСТНАЯ КОНСТИТУЦИЯ, рядоположенная с биохимической, нейродинамической и другими функциональными компонентами конституции, как считают некоторые исследователи.
Роль соматотипа значимее уже потому, что он является, прежде всего, струк­турным, наиболее генетически детерминированным выра­жением конституции, образует ее облигатный признак, осно­ву.
Если первый фенотипический уровень выражения конституции представлен хромосомами, то высший уровень фенотипической организации человека выражается его ти­пом телосложения