Сценарий медицинской симуляции Миокардит. Диагностика неревматического миокардита

Клинический случай: «Миокардит. Диагностика неревматического миокардита»
Ситуация: Вы – дежурный врач. В приемный покой поступила пациентка 22 лет.
Соберите анамнез и проведите осмотр пациентки
Определите план обследования
Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Сформулируйте диагноз
Определите принципы лечения больного.
Конечный результат:
Проведение сбора анамнеза (заболевания, жизни) и физикального обследования пациента с патологией органов кровообращения
Клиническая диагностика миокардита (с указанием предположительной этиологии) и его осложнений
Составление плана обследования
Проведение и интерпретация лабораторного, электрокардиографического, эхокардиографического исследований, рентгенографии органов грудной клетки
Проведение дифференциальной диагностики
Принципы лечения пациента с неревматическим миокардитом.

Жалобы:
на одышку, чувство нехватки воздуха, боли в области сердца, отеки на ногах, приступы сердцебиения, повышение температуры тела до 37,2 – 37,7° С, слабость, недомогание, потливость

В анамнезе: 2 недели назад перенесла острую респираторную вирусную инфекцию. Слабость сохранялась, появились чувство нехватки воздуха, одышка при незначительной физической нагрузке (подъем на 1-й этаж), боли в области сердца, периодические приступы сердцебиения. Со вчерашнего дня отмечается повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Самостоятельно принимала парацетамол при температуре, настойку валерианы по 20 капель при болях в сердце и кардикет. В связи с учащением приступов сердцебиения обратились к врачу.

Объективно: больная бледная, вялая. Лодыжки пастозны. В легких – везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. В нижних отделах – крепитация. ЧДД 24 в минуту.
Область сердца визуально не изменена. Левая граница сердца – по среднеключичной линии. Выслушивается систолический шум на верхушке сердца, который не проводится в подмышечную область. ЧСС – 120. АД 95/70 мм рт. ст

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

ЭКГ
Заключение: Синусовая тахикардия с ЧСС 120 в 1 минуту. Нормальное положение ЭОС. Неполная блокада ПНПГ. Диффузные изменения в миокарде.

ЭхоКГ
КАРТА
Эхокардиографического обследования
Возраст 22 г______________________________________________________________
Митральный клапан____площадь митрального отверстия-4 см2____________
Аорта (просвет основания) 3,0_см______________________________________________
Трикуспидальный клапан_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Легочная артерия ______Давление=18 мм.рт.ст______________________________
Левое предсердие. Размер в диастолу_2,1__см_____________________________________
Правый желудочек. Размер полости в диастолу 1.9 см__________________________
Левый желудочек. КДР 4,6_____________________________________________
КСР 3,1 _______________________________________________________________
Ударный объем 66_____________________________________________________
Систолический объём 45______________________________________________________
Фракция изгнания 53%______________________________________________________
Толщина задней стенки в диастолу 1,0-1,1_______________________________________
Межжелудочковая перегородка 0,8-0,9_________________________________________
Заключение: Гипокинез межжелудочковой перегородки. Незначительное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка.

Эталоны ответов по клиническому случаю
«Неревматический миокардит»