Тактика участкового терапевта при неотложных состояниях в эндокринологии. Лекция 26

План лекции
1.Вступление: актуальность
2.Основная часть: тактика участкового терапевта при неотложных состояниях в эндокринологии
2.1.Гипергликемические состояния при сахарном диабете
2.2.Гипогликемические состояния при сахарном диабете
2.3.Тиреотоксический криз при заболеваниях щитовидной железы, тактика в амбулаторных условиях
3.Резюме

1.Вступление: актуальность
Численность больных СД в мире к концу 2017 года превысила 425 млн человек.
В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечается значимый рост распространенности СД. По данным федерального регистра СД в РФ на окончание 2018 г. состояло на диспансерном учете 4 584 575 человек (3,1% населения), из них: 92% (4 238 503) - СД 2 типа, 6% (256 202) - СД 1 типа и 2% (89 870) - другие типы СД, в том числе 8006 женщин с гестационным СД.
Результаты масштабного российского эпидемиологического исследования (NATION) утверждают, что диагностируется лишь 54% случаев СД 2 типа, т.е. реальная численность пациентов с СД в РФ не менее 9 млн. человек (около 6% населения)/
Среди причин инвалидизации и смертности больных СД наиболее часто называют его системные сосудистые осложнения – нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, артерий нижних конечностей.
В то же время у детей и подростков с диабетом среди ведущих причин летальных исходов в Европе называют кетоацидотические и гипогликемические состояния. Последние у пациентов с диабетом старших возрастных групп ассоциированы с фатальными кардиоваскулярными событиями и являются основной причиной экстренной госпитализации.

2.Основная часть:
тактика участкового терапевта при неотложных состояниях в эндокринологии

2.1.Гипергликемические состояния при
сахарном диабете
2.1.1. Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома
2.1.2.Гиперосмолярная некетоацидотическая кома
2.1.3.Лактацидотическая кома

2.1.1. Диабетический кетоацидоз (ДКА) и кетоацидотическая кома
Определение
ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3, уровень бикарбоната < 15 ммоль/л) и различной степенью нарушения сознания или без нее.

Основная причина ДКА: абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность

Лабораторные изменения при ДКА

Классификация ДКА по степени тяжести

Дифференциальный диагноз при ДКА
голодный кетоз - голодание свыше 12 часов, либо развитие гипогликемии при исходном уровне глюкозы, превышающем 13,8 ммоль/л
избыточное употребление алкоголя, абстинентный синдром
неукротимая рвота (в том числе токсикоз беременных)
ускорение метаболизма (тиреотоксикоз, акромегалия, высокая лихорадка)
гликогеновая болезнь
псевдокетоз – отравления паральдегидом или изопропилом
метаболический ацидоз с высоким (более 18) анионным разрывом – лактацидоз, прием салицилатов, метанола, этиленгликоля (антифриз)

ЛЕЧЕНИЕ ДКА
Основные компоненты:
устранение инсулиновой недостаточности (УУР А, УДД 1).
борьба с дегидратацией и гиповолемией (УУР А, УДД 1).
восстановление электролитного баланса и КЩС (УУР В, УДД 1).
выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или, развившихся как его осложнение)

На догоспитальном этапе или в приёмном отделении
1.Экспресс-анализ гликемии
2.Анализ любой порции мочи на кетоновые тела
3. 0,9 % раствор NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/ч.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии лечение ДКА лёгкой степени проводится в эндокринологическом / терапевтическом отделении:

Терапевтические мероприятия при ДКА
Инсулинотерапия – режим малых доз (лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии, чем в режиме больших доз)

Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия при ДКА
проводится при невозможности в/в доступа:
нагрузочная доза ИКД (ИУКД) – 0,2 ЕД/кг, затем в/м по 5–10 ЕД/ч.
Недостатки:
при нарушении микроциркуляции (коллапс, кома) ИКД (ИУКД) хуже всасывается;
малая длина иглы инсулинового шприца затрудняет в/м инъекцию;
24 инъекции в сутки в\м дискомфортны для больного.
Если через 2 часа после начала в/м терапии гликемия не снижается, переходят на в/в введение!!!

При лёгкой форме ДКА!!!
В отсутствие нарушений гемодинамики и сознания и при возможности оставлении больного в обычном (не реанимационном) отделении
в некоторых случаях допустимо п/к введение инсулина по принципу базально-болюсной терапии, с введением инсулина продленного действия 1 или 2 раза в сутки и ИКД (ИУКД) не реже 1 раза в 4 часа (УУР С, УДД 3)
Скорость снижения ГП – оптимально 3 ммоль/л/ч и не более 4 ммоль/л/ч (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга);
в первые сутки не следует снижать уровень ГП менее 13–15 ммоль/л

Динамика глюкозы плазмы и
коррекция дозы инсулина

Перевод на п/к инсулинотерапию
при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне ГП ≤12 ммоль/л и рН > 7,3 переходят на п/к введение ИКД (ИУКД) каждые 4 – 6 ч в сочетании с инсулином продленного действия..
Если ДКА развился на фоне приема иНГЛТ-2, их дальнейшее применение противопоказано.

Регидратация при ДКА
Растворы:
0,9 % раствор NaCl (при уровне скорректированного Na+ плазмы* < 145 ммоль/л);
при более высоком Na+ – см. раздел 8.2 (УДД 1 УУР А).
При уровне ГП ≤ 13 ммоль/л: 5–10 % раствор глюкозы (+ 3–4 ЕД ИКД (ИУКД) на каждые 20 г глюкозы).
Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или ЦВД ниже 4 см водн. ст.) (УУР А, УДД 1).
Преимущества других кристаллоидных растворов (Рингера, Рингера-Локка, Хартманна и др.) перед 0,9 % раствором NaCl, при лечении ДКА не доказаны
* Скорректированный Na+ = измеренный Na+ + 1,6 (глюкоза ммоль/л – 5,5) / 5,5

Физиологические и химические свойства некоторых коллоидов приведены в таблице
Источник: https://meduniver.com/Medical/toksikologia/klassifikacia_plazmozamenitelei.html

Скорость регидратации при ДКА

Восстановление электролитных нарушений при ДКА

Коррекция метаболического ацидоза при ДКА
Этиологическое лечение метаболического ацидоза при ДКА – инсулин (УУР А, УДД 1).
Показания к введению бикарбоната натрия:
рН крови ≤ 6,9 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ммоль/л.
Вводится 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2 % раствора в/в медленно за 1 ч), максимальная доза - не более 8 г бикарбоната (400 мл 2 % раствора за 2 ч) (УДД 2, УУР С).
Без определения рН/КЩС введение бикарбоната противопоказано!
Критерии разрешения ДКА:
-уровень ГП < 11 ммоль/л и
-как минимум два из трех показателей КЩС: бикарбонат ≥ 18 ммоль/л, венозный рН ≥ 7,3, анионная разница ≤ 12 ммоль/л.
Небольшая кетонурия может некоторое время сохраняться.

Другие виды лечения при ДКА

2.1.2. ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)

Клиническая картина и её особенности ГГС

Лабораторные изменения: диагностика и
дифференциальная диагностика при ГГС
Осмолярность плазмы = 2 (Na+ , ммоль/л + K+ , ммоль/л) + глюкоза, ммоль/л (норма 285- 295 мосмоль/л).
Скорректированный Na+ = измеренный Na+ + 1,6 (глюкоза ммоль/л – 5,5) / 5,5

Лечение ГГС

Терапевтические мероприятия при ГГС

2.1.3. МОЛОЧНОКИСЛЫЙ АЦИДОЗ (ЛАКТАТАЦИДОЗ)
Лактатацидоз – метаболический ацидоз с большой анионной разницей (≥10ммоль/л) и уровнем молочной кислоты в крови > 4 ммоль/л (по некоторым определениям > 2 ммоль/л).
Основная причина – повышенное образование и снижение утилизации лактата и гипоксия

Провоцирующие факторы и клиника

Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика

Лечение: основные компоненты
• Уменьшение образования лактата
• Выведение из организма лактата и метформина
• Борьба с шоком, гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениями
• Устранение провоцирующих факторов

Виды лечения по этапам

2.2.Гипогликемические состояния при сахарном диабете: гипогликемия и гипогликемическая кома
Гипогликемия – снижение глюкозы крови ниже минимальной концентрации к которой адаптирован организм, приводящее к недостаточному обеспечению глюкозой клеток ЦНС.
Основная причина: избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (например, мышечная работа).
Гипогликемическая кома - клинический синдром, обусловленный снижением уровня глюкозы в крови и характеризующийся клиническими признаками активации вегетативной нервной системы и нейрогликопеническими синдромами.

Классификация
Уровень 1: значения глюкозы плазмы от 3,0 до < 3,9 ммоль/л (с симптомами или без) у больных СД, получающих сахароснижающую терапию, указывают на риск развития гипогликемии и требуют начала мероприятий по купированию гипогликемии независимо от наличия или отсутствия симптомов. Уровень 2: значения глюкозы плазмы < 3.0 ммоль/л, с симптомами или без – клинически значимая гипогликемия, требующая немедленного купирования.
Уровень 3: тяжелая гипогликемия – гипогликемия в пределах вышеуказанного диапазона с таким нарушением когнитивных функций (включая потерю сознания, т.е. гипогликемическую кому), которое требует помощи другого лица для купирования

Провоцирующие факторы и клиника

Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
Анализ крови: Глюкоза плазмы < 3,0 моль/л
при коме, как правило, < 2,2 ммоль/л)

Терапевтические мероприятия

2.3.1.Тиреотоксический криз при заболеваниях щитовидной железы, тактика в амбулаторных условиях
Тиреотоксический криз - синдром, проявляющийся резким увеличением выраженности симптомов тиреотоксикоза у больных с диффузным или диффузно-узловым токсическим зобом
Причины: наиболее часто возникает после струмэктомии или терапии радиоактивным йодом, тиреотоксикоза на фоне приёма амиодарона
Провоцирующие факторы:
-психическая травма, стресс
-травма, оперативном вмешательство
-прекращение тиреостатической терапии
-массивная нагрузка йодом
-грубая пальпация ЩЖ
-ТЭЛА
ОНМК
Причины летального исхода
Острая сердечная недостаточность
Острая надпочечниковая недостаточность
Острая печеночная недостаточность

Клиника ТК

Лабораторная диагностика заболевания
Увеличение гормонов щитовидной железы: увеличение Т3 и Т4
Уменьшение тиреотропного гормона (ТТГ)
Уменьшение кортизола — гормона надпочечников (в следствие тиреотоксического криза возникает поражение надпочечников с развитием надпочечниковой недостаточности)
Может быть увеличение уровня глюкозы в крови
Для тиреотоксикоза характерно снижение уровня холестерина в крови.
ЭКГ: регистрируется тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений), различные виды аритмий. Характерно развитие фибриляции предсердий.
УЗИ щитовидной железы: определяется увеличение размеров щитовидной железы, усиление скорости кровотока в ткани железы.
Диагноз тиреотоксического криза устанавливается на основании данных о наличии у больного тиреотоксикоза, обострения симптомов заболевания после стрессовых ситуаций, оперативного лечения и пр.

Терапевтические мероприятия

2.3.2. Гипотиреоидная кома
Гипотиреоидная кома -ургентное, крайне тяжёлое состояние в исходе длительного декомпенсированного гипотиреоза
Чаще развивается при первичном гипотиреозе
Провоцирующие факторы:
-переохлаждение
-интоксикация
-травма
-наркоз, анестезия
-хирургические вмешательства
-кровотечения
-инфекционные заболевания
-стрессы
-алкоголь
-неадекватная доза тиреоидных гормонов
Летальность достигает 50-80%

Клиника
Медленное развитие под маской других заболеваний, поэтому часто поздняя диагностика
Нарушение толерантности к холоду и гипотермия (ректальная температура менее 36°С)
Нарастающая сонливость, гипорефлексия, угнетение ЦНС от заторможенности и дезориентации до комы
Прогрессирующая брадикардия и гипотония
Полисерозиты
Острая задержка мочи, кишечная непроходимость, желудочно-кишечные кровотечения
Тяжелая гипогликемия

Терапевтические мероприятия

Острая надпочечниковая недостаточность
Острая надпочечниковая недостаточность - патологическое состояние, развивающееся в результате возникновения значительного несоответствия между потребностью и содержанием в организме кортикостероидов
Причины
-выраженная декомпенсация ХНН
-оперативные вмешательства на надпочечниках
-врожденные пороки развития и нарушения функции надпочечников
-кровоизлияния и геморрагический инфаркт обоих надпочечников
-острая гипофизарная недостаточность
-соматические заболевания и тяжелые травмы
Летальность достигает 40-50%

Клиника
Постепенное в течение нескольких дней или недель нарастание симптомов надпочечниковой недостаточности:
-нарастает слабость
-развивается депрессия
-снижается аппетит
-усиливается пигментация кожных покровов
-больной быстро худеет
-прогрессирует тошнота, рвота, боли в животе, метеоризм, возможно появление симптомов перитонизма
-нередко – острый геморрагический гастроэнтерит с появлением рвоты «кофейной гущей» и мелены
-снижение АД может привести к развитию анурии
-адинамия, состояние прострации
-клонические судороги
-менингеальные симтомы
При отсутствии лечения нарастает сердечно-сосудистая недостаточность – глубокий коллапс, отек легких  Выраженная дегидратация – развивается кома и наступает летальный исход

Терапевтические мероприятия
Общие принципы терапии:
1.Экстренная госпитализация
2.Заместительная терапия кортикостероидами
-Гидрокортизона гемисукцинат в/в струйно и капельно, суспензию гидрокортизона ацетата – только в/м - 1-е сутки:100-150мг гидрокортизона гемисукцината (солукортеф), затем 3-4 часа такое же кол-во в/в капельно на 500мл физ р-ра 40-100 капель в 1 минуту – продолжают в/в введение до выведения больного из коллапса и стабилизации систолического АД на уровне выше 100 мм.рт.ст.
-Одновременно начинают в/м введение суспензии гидрокортизона ацетата – 50-75мг каждые 6 часов - В течение 1-х суток общая доза введенного гидрокортизона составляет 400-600мг (800-1000мг) - В последующем в/м введение гидрокортизона в меньших дозах 25-50мг 2-4 раза в сутки
-При снижении дозы гидрокортизона добавляют к лечению минералокортикоид – флугидрокортизон (кортинефф) 0,1 мг/сут
-Коррекция электролитных нарушений глюконат кальция 20мл 10% р-ра при гиперкалиемии более 6,0 ммоль/л
-Борьба с дефицитом белка 400 мл свежезамороженной плазмы
-Устранение провоцирующих факторов

Катехоламиновый криз
Катехоламиновый криз — это патологическое состояние, вызванное массивным выбросом катехоламинов гормональноактивной опухолью — феохромоцитомой и, сопровождающееся пароксизмальным повышением артериального давления, способным вызвать угрожающие жизни кардиоваскулярные осложнения (отёк легких, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т.п.).
Провоцирующие факторы:
1) Физическое напряжение; 2) Испуг или эмоциональное перевозбуждение;
3) Продолжительное голодание; 4) Обильный прием пищи; 5) Грубая пальпация или резкое изменение положения тела; 6) Переохлаждение; 7) Прием алкоголя; 8) Прием некоторых лекарственных средств (инсулин, сердечные гликозиды, симпатомиметики, гистамин, морфин, фентанил и др.); 9) Прием определенной пищи (цитрусовые, сыр, шоколад, горчица, красные вина); 10) Мочеиспускание (при локализации в стенке мочевого пузыря).

Клиника
Частота варьирует от одного приступа в течение нескольких месяцев до 10-15 в течение суток
развитие может быть как при исходно нормальном АД, так и на фоне его предшествующего стойкого повышения
внезапное начало, часто после воздействия провоцирующих факторов (физическое напряжение, испуг или эмоциональный стресс, продолжительное голодание, обильный прием пищи, грубая пальпация, переохлаждение, прием некоторых препаратов (инсулин, гликозиды, морфин), мочеиспускание
выраженное повышение АД 200-300/100 мм.рт.ст, в основном систолического, сопровождается триадой симптомов: головная боль, потливость, вплоть до проливного пота, тахикардия; тошнота, рвота, нарушение зрение, бледность кожных покровов, чувство страха, боли в животе, сердце, в крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, гипергликемия, протеинурия
продолжительность от нескольких минут до часов
быстрое обратное развитие
после криза полиурия

Терапевтические мероприятия
1.Экстренная госпитализация в специализированное отделение.
2. Больному назначается постельный режим, головной конец кровати приподнимается с целью создания условий для ортостатического снижения артериального давления.
3. Блокада альфа-адренорецепторов. Каждые 5 минут, до момента купирования криза или снижения артериального давления, внутривенно медленно вводят альфаадреноблокаторы:
-фентоламин (регитин) 2-5 мг активного вещества на 10 мл изотонического раствора
-тропафен 1-2 мл 2 % раствора на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия.
После снижения и стабилизации артериального давления альфаадреноблокаторы вводят внутримышечно в тех же дозах каждые 2-4 часа, дозы определяются динамикой артериального давления. Парентеральное введение альфа-адреноблокаторов продолжают в течение всех первых суток терапии, затем 38 переходят на пероральный прием фентоламина в дозах 25-50 мг (1-2 таблетки) каждые 3-6 часов в течение всего периода времени до оперативного удаления этой опухоли.
4. Вазодилататоры: возможно введение нитропруссида натрия (100 мг растворяют в 500 мл 5 % раствора глюкозы и вводят в/в капельно под контролем артериального давления).
5. Блокада β-адренорецепторов. При сохранении на фоне лечения альфа-адреноблокаторами выраженной тахикардии (только после эффективной блокады альфа-адренорецепторов!) лечение может быть дополнено назначением βадреноблокаторов. Начинают с препаратов пропранолола для парентерального введения (обзидан, индерал): 1-2 мл 0,1 % раствора разводят в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно медленно каждые 5-10 минут под контролем, артериального давления и частоты сердечных сокращений. Суммарная доза пропранолола не должна превышать 5-10 мг. После устранения тахикардии переходят на прием препаратов пропранола внутрь по 20-40 мг 3-4 раза в день

3.Резюме
Одной из причин летальных исходов при эндокринных заболеваниях являются неотложные состояния, развивающиеся у пациентов данной группы больных
Своевременная диагностика, качественная медицинская помощь в большинстве случаев позволяет избежать неблагоприятных исходов
Врач-терапевт участковый одним из первых встречается с неотложными состояниями, в том числе, при эндокринной патологии и от его знаний, умений и навыков зачастую зависит жизнь пациента. Последнее подтверждает актуальность рассматриваемой темы при преподавании дисциплины «Поликлиническая терапия»

Список литературы
1.Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск (дополненный). – М.; 2019. DOI: 10.14341/DM221S1
2. ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ТИРЕОТОКСИКОЗА С ДИФФУЗНЫМ ЗОБОМ (диффузный токсический зоб, болезнь ГрейвсаБазедова), УЗЛОВЫМ/МНОГОУЗЛОВЫМ ЗОБОМ Трошина Е.А., Свириденко Н.Ю., Ванушко В.Э., Румянцев П.О., Фадеев В.В., Петунина Н.А. Рецензенты: Мельниченко Г.А. Гринева Е.Н. Москва 2014
3. Тиреотоксический криз (Critical Care Medicine, ноябрь 2019) Категория: Обзор мировой медицинской периодики 2019.
4.Погорелова А.С. Гипогликемия как фактор риска внезапной смерти.-Журнал «Медицинский совет».; 2016.11с.