Тактика ведения беременных с фетоплацентарной плацентарной недостаточностью: возможности и перспективы

Формирование плацентарной недостаточности
«В основе неблагоприятного влияния на плод различных причин и факторов лежат такие воздействия, которые по своей природе во многих случаях оказываются однотипными при разных клинических формах патологии. На однотипные воздействия следует ожидать однотипный ответ» (С.М.Беккер).

Патология
сосудистого
русла плаценты
Гипоплазия
плаценты
Морфологические
проявления
Редукция
Отсутствие
компенсаторных
реакций

Церебральные
повреждения
плода
Антенатальная
гибель
плода
Функциональные
проявления
Гипоксически-
ишемические
Инфекционные
Врожденные и
наследственные
заболевания

Типичные патологические комплексы, ассоциированные с плацентарной недостаточностью
преэклампсия
привычное невынашивание
сахарный диабет
перенашивание
инфекция
аутоиммунные нарушения
последствия радиационных воздействий и экологических влияний

Патология плаценты, включая ее недостаточность составляет от 30 до 60% в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности.
Плацентарная недостаточность формируется в тех случаях, когда имеется неблагоприятный фон для наступления беременности, обусловленный гормональной недостаточностью, функциональной или структурной неполноценностью эндометрия, хроническим эндометритом, аутоиммунными и другими нарушениями в репродуктивной системе женщины
Краснопольский В.И и соавт., 2008
«Компенсаторные механизмы развития плода в условиях плацентарной недостаточности»

В последнее время стала распространяться точка зрения о неэффективности лечения ПН.
Лечение должно основываться на установлении превалирующих этиопатогенетических механизмов развития ПН.

Оптимизация состояния плода
Эффективное лечение
Компенсация экстрагенитального заболевания
Осложнение беременности (преэклампсия)
Неэффективное лечение
Реализация компенсаторных механизмов
Срыв компенсаторных механизмов

Улучшение компенсаторных механизмов плода за счет:
Компенсации экстрагенитальных заболеваний до беременности или в первой ее половине
Адекватной терапии акушерских осложнений

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ ТЕРАПИИ ПН

Прогнозирование плацентарной недостаточности
Клиника, диагностика, профилактика и лечение плацентарной недостаточности в большей степени зависят от срока гестации, чем от специфики повреждающего агента. В связи с этим наиболее остро стоят вопросы своевременного и информативного прогнозирования перинатальных осложнений

Cтандартизация подходов к диагностике степени тяжести хронической ПН
1. Дисфункция плаценты
2. Декомпенсированная ПН
3. Прогрессирующая декомпенсированная ПН
4. Критическая плацентарная недостаточность

ДИНАМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ЗА ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ

Изменение уровней гемодинамики (С/Д)
и исход беременности
Новорожденные переведены в спец. стационар
Успешная адаптация новорожденных
До 32 недель беременности
При доношенной беременности

%
Снижение вариабельности ЧСС
Исход:
Неблагоприятный
Благоприятный
Снижение короткой вариабельности
Прогнозирование исхода беременности по
результатам КТГ Неблагоприятные признаки по данным КТГ:
Снижение показателя короткой вариабелности (< 5)
Снижение вариабельности ЧСС относительно популя-ционных распределений, пограничный показатель - нижний квартиль (25%)

Тренд пациентки с хронической
компенсированной
плацентарной недостаточностью
Тренд пациентки с
прогрессирующей ФПН
Тренд – графическое изображение основных показателей состояния плода у пациенток с ФПН

ОСНОВНОЕ ЗВЕНО ПРИЛОЖЕНИЯ ТЕРАПИИ ПН – УЛУЧШЕНИЕ КРОВОТОКА В СИСТЕМЕ МАТЬ – ПЛАЦЕНТА – ПЛОД

МЕТОДИКА ТРЕХМЕРНОЙ ЭХОГРАФИИ ПОЗВОЛЯЕТ ОСУЩЕСТВИТЬ КОНТРОЛЬ ЗА СОСТОЯНИЕМ ВНУТРИПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА В ПРОЦЕССЕ ТЕРАПИИ ПН ДЛЯ СВОЕВРЕМЕННОЙ ОЦЕНКИ ВЛИЯНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Трехмерная допплерометрия
VI – индекс васкуляризации
FI – индекс кровотока
VFI – индекс васкуляризационно-поточный

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока на УЗ приборе Voluson-730
Определение систоло-диастолического соотношения (С/Д) в артериях пуповины, грудного отдела аорты плода и сосудов плаценты
Исследование кровотока в плаценте в центральной, двух парацентральных и периферических зонах
Компьютерная обработка плацентограмм: VI - индекс васкуляризации, FI - индекс кровотока, VFI – васкуляризационно – поточный индекс

Внутриплацентарная гемодинамика до и после инфузионной терапии
Периферич.
зона S
Парацентр.
зона S
Периферич.
зона D
Парацентр.
зона D
Центральн.
зона
%
Норма
Гипер
Гипо
Васкуляризация:
До лечения
После лечения

Трехмерная организация сосудистой системы плаценты до лечения

Трехмерная организация сосудистой системы плаценты после лечения

ТЕРАПИЯ III триместра при ЗВУР:
Неэффективна (эффективность 12%)
Бесполезна
Вредна
По сути это симптоматическая терапия.
После 32 недель терапию ЗВУР следует рассматривать в качестве подготовки к родоразрешению.

По своим клиническим параметрам, по результатам гистологических и иммунологических исследований плаценты плоды с СЗРП I степени не отличаются от плодов с нормальными массо-ростовыми показателями. При отсутствии у них признаков хронической гипоксии по результатам КТГ и допплерометрии лечение ПН после 35-36 недель гестации не показано.

Немедикаментозные способы лечения плацентарной недостаточности
Гальванические и импульсные токи
Магнитные и электромагнитные поля
Ультразвуковая терапия
Рефлексотерапия
Озонотерапия
Биорезонансная терапия
Микроиглотерапия (Су Джок)

Проблемные ситуации при ПН
Одинаковая тяжесть ФПН,
одинаковые терапевти-
ческие подходы
Различный
эффект
терапии
Продолжительность терапии ПН
Родо-
разрешение
Самопроизвольные роды
Кесарево
сечение
?

Беременные с подозрением на ПН,
поступившие в акушерский стационар
Алгоритм выбора срока и метода родоразрешения у беременных с ПН
Начало III триместра
беременности, диагноз
не подтвержден
Выписка под
амбулаторное
наблюдение с
рекомендациями
Доношенная
беременность, диагноз
не подтвержден
Подготовка
К родораз-
решению
Сбор анамнеза,
общеклинич. обследования,
лабораторные исследования,
функциональные
обследования
Есть ПН
В течение 7 дней проводится терапия, направленная на улучшение
ФПК и оценивается ее эффективность
Плод жизнеспособный
Плод нежизнеспособный
Отрицательный
эффект
Кесарево
сечение
Положительный
эффект
Нет
эффекта
Положительный
эффект
Нет
эффекта
Терапия ПН
Роды при
доношенной
беременности
через
естественнные
родовые пути
Оценка
факторов риска
Экстрагенит.
заболев,
акушерск
осложн
Кесарево
сечение
Нет факторов
риска
Терапия ПН,
оценка
жизнеспо-
собности
Оценка
факторов риска
Есть
Нет
Кесарево
сечение
Оценка
родовых путей
Незрелые
Зрелые
Индукция родов
Оценка
Родовых путей
Незре-
лые
Зре-
лые
Подготовка
родовых
путей

РОДЫ
Родоразрешение – один из важнейших элементов терапии плацентарной недостаточности

Согласно современным представлениям ЗВУР I подлежит родоразрешению через естественные родовые пути. ЗВУР II и ЗВУР III следует родоразрешать путем операции кесарева сечения. При этом считается, что в 34 недели беременности беременные со ЗВУР высоких степеней должны быть родоразрешены.

Степень СЗРП, гипоксия плода и масса плаценты
СЗРП - III
Масса плаценты (г)
Нет гипоксии (%)
Хроническая гипоксия (%)
Острая гипоксия (%)
СЗРП - II
СЗРП - I
Нет СЗРП

Задачи, стоящие перед акушерами-гинекологами:
-зачатие здорового потомства (прегравидарная подготовка)
-профилактика невынашивания беременности -профилактика преэклампсии
-профилактика ПН, ЗВУР плода.
-дальнейшее нормальное развитие детей

Недоношенность повышает риск:
-младенческой смертности
-показателей специфической заболеваемости
-показателей инфекционной заболеваемости
-инвалидизации детей (нарушения зрения и слуха)
- у 25% проблемы с поведением
- нарушение когнетивных способностей

Когнитивные способности:
Это все психические процессы человека, связанные с приемом и обработкой информации
Решением задач
Генерированием новых идей
Это способность к познанию

Роженицы с ФПН (роды через
естественные родовые пути)
Алгоритм выбора способа родоразрешения у рожениц с ФПН
Исследование ВПК
ЭА
повторно ВПК
КТГ: STV<5
ЧСС>150
Нет HTV
Тест с
пирацетамом
Кровоток после ЭА
снижается
Кесарево
сечение
Кровоток после ЭА
повышается
После ЭА улучшается
коллатеральное
кровообращение
Роды через естествен-
ные родовые пути
Роды через
естественные
родовые пути
КТГ: STV>5
ЧСС 120-150
Есть HTV
Оценка около-
плодных вод
-
+
Светлые
Мекониальные

Формула изобретения
Способ выбора метода родоразрешения при гипоксии плода по данным мониторного исследования: роженице проводят инфузию
2 г пирацетама в 200 мл 5 % раствора глюкозы, повторяют мониторирование и при отсутствии на кардиотахограмме положительных изменений делают вывод о необходимости проведения абдоминального родоразрешения

Отрицательный тест с пирацетамом

Положительный тест с пирацетамом

Прогноз состояния ребенка при рождении по данным
теста с пирацетамом
Положительный тест
с пирацетамом
Отрицательный тест
с пирацетамом
Ребенок родился с оценкой по Апгар:
8 баллов 5-7 баллов

Возраст
Экстрагенит. и гинеколо-
гические заболевания
Репродуктивный
анамнез
Угроза прерывания
беременности
Преэклампсия
Срок выявления ФПН
Оценка гормон. функции
Оценка соматич. развития
(СЗРП, фетопатия, ВПР)
Состояние плацентарной
гемодинамики и гемоди-
намики матери
Оценка сердечной
деятельности плода
Состояние ПК на фоне
инфузионной терапии
1 балл
2 балла
3 балла
Менее 18 лет
30-34 года
35 лет и более
Оперированная
матка
Фоновые забо-
левания гестоза
Артериальная
гипертензия
Поздние репро-
дуктивные потери
Ранние репродук-
тивные потери
III триместр
I-II триместр
В течение всей
беременности
До 7 баллов
8-11 баллов
12 и более баллов
До 28 недель
28-34 недели
После 34 недель
Повышенная
Неустойчивая
Сниженная
Отставание роста
плода на 1 нед.
Отставание роста
плода на 2 нед.
Отставание роста
плода на 3 нед.
СД в артериях
пуповины
2,8-3,4
СД в арт. пупов.
>3,4 и ↑ СД еще в
одном из сосудов
Соотн. СД ср мозг./ СД пуп ≤1 или
крит. сост. кров.
Короткая вариа-
бельность<5
Нет изменений
Снижение
Оценка тяжести ПН по данным клинико-лабораторных исследований
В динам. ↑ числа
низких эпизодов
↑ ЧСС, ↓ вариаб.
базального ритма

Оперативное родоразрешение
Неблагоприятный исход для новорожд.
ПН легкой
степени
Тяжелая
ПН
Среднетяжелая
ПН
Исход для новорожденного и способ родоразрешения у пациенток с разной оценкой степени тяжести ПН

Экстренное кесарево сечение
Плановое кесарево сечение
Роды через естественные
родовые пути
Исход:
Неблагоприятный
Благоприятный
Связь способа родоразрешения с исходом для плода

Плановое
кесарево сечение
Экстренное
кесарево сечение
Самопроизвольные
роды
Потеря и восстановление массы новорожденных в зависимости от способа родоразрешения

Вопрос верификации диагноза ПН при проведении морфофункциональных исследований на макроскопическом и микроскопическом уровнях
Макроскопическое исследование: взвешивание и измерение, анализ формы, цвета, прикрепления пуповины, нарушения строения, наличия инфарктов, каверн, межворсинчатых тромбов, кальцинатов, гематом.
Микроскопическое исследование: световая и электронная (трансмиссионная и сканирующая) микроскопия.

Плацента от женщины, родившей ребенка с нормальной массой и оценкой состояния по шкале Апгар при рождении 8 баллов
Пропорциональное соотношение дезадаптационных и адаптационных процессов.
Дезадаптация: альтернативное повреждение паренхимы плаценты, склероз, нарушение кровообращения в виде полнокровия, стаза и тромбоза.
Адаптивные процессы: увеличение площади синцитиокапиллярных мембран, складок эпителия, пиноцитозных везикул.

Плацента от женщины, родившей ребенка с ЗВУР в состоянии асфиксии
Зафиксировано наибольшее проявление таких патологических процессов, как ишемия, атрофия со снижением полезной площади ворсинчатого дерева, особенно в терминальном отделе, склероз, альтерация, незрелые формы ворсин.

Плацента от женщины с ПН после проведенного лечения, родившей ребенка с нормальной массой и оценкой состояния по шкале Апгар при рождении 8 баллов
Характерны альтерация и склероз, но исчезают незрелые ворсины, не характерны ишемия, в меньшей степени выражена атрофия. Наблюдается компенсаторное полнокровие с увеличение площади синцитио-капиллярных мембран, а также адаптационные процессы, направленные на борьбу с гипоксией на ультраструктурном уровне.

Наша позиция заключается в том, что благодаря современным диагностическим возможностям и лечебным технологиям, можно предупредить тяжелые последствия плацентарной недостаточности.

Наши результаты (2017 – 2019 гг.):
1. Показатели перинатальной смертности: 2,8%0 – 0,8%0 – 1,68%0
2. % кесарева сечения: 31,0%-35,0%-35,8%
3. Число родов: 2457 – 2483 - 2297