Тазовые прилежания плода

Леонардо да Винчи
Плод в матке.
ок. 1510 г.
Королевская библиотека,
Виндзорский замок

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ
4 – 5 %
ОТ РОДОВ В СРОК

Роды в тазовом предлежании
-
Всегда патологические роды

Почему ?

Перинатальная смертность при тазовых предлежаниях плода
в родах превышает потери детей
при родах в головном предлежании
в 4-5 раз

При родоразрешении
per vais naturales у первородящих женщин с тазовым предлежанием плода перинатальная смертность повышается
в 9 раз

80 из 1000 детей, рожденных в тазовом предлежании имеют различные травмы ЦНС

Наиболее опасные осложнения вследствие чрезмерного разгибания головки
Кровоизлияния в мозжечок;
Субдуральные гематомы;
Травмы шейного отдела спинного мозга;
Разрывы мозжечкового намёта.

Частота тазового предлежания в зависимости от срока беременности

Виды тазовых предлежаний

Тазовое предлежание плода
Основные причины:
Недоношенность
Повышенная подвижность плода
Повторные роды, многорожавшие женщины
многоводие
Сниженная подвижность плода
Маловодие
Аномалии развития плода
Аномалии развития матки
Опухоли органов малого таза
Аномалии развития таза
Предлежание плаценты
Предыдущие роды в тазовом предлежании

Тазовое предлежание плода
Диагностика
Наружное и внутреннее исследование
Ультразвуковое исследование
уточнение вида тазового предлежания
Определение массы плода
- исключение:
Аномалий развития плода
Разгибательной позиции головы плода
Замедления развития плода (ОГ>ОЖ)
Маловодия
Относительной макросомии >3800 гр
Ножного предлежания
Предлежания плаценты
Предлежания пуповины
МРТ - пельвиометрия

Тазовое предлежание плода
тактика ведения в антенатальном периоде
Использование лечебной гимнастики включающей использование коленно-локтевого положения.
4 рандомизированных исследования для оценки эффективности данной процедуры при тазовом предлежании плода
Не получено данных об увеличении частоты спонтанных поворотов при её проведении
Hofmeyr G.J.,Kulier R. Cochraine Database Syst. Rev. Issue. 2000

Тазовое предлежание плода
тактика ведения в антенатальном периоде
Предоставление полной информации о родах в тазовом предлежании.
При отсутствии противопоказаний рекомендуется проведение наружного поворота плода на головку при сроке беременности >37 нед.

Тазовое предлежание плода
тактика ведения в антенатальном периоде
При отказе беременной от проведения наружного поворота плода на головку рекомендовано оперативное родоразрешение.
Кесарево сечение проводится при сроке беременности 39+ нед, так как сохраняется возможность спонтанного поворота плода.

Техника наружного профилактического поворота плода на головку
(по Б.А.Архангельскому)

Тазовое предлежание плода
наружный поворот плода на головку
Эффективность -60-70%, что позволяет снизить частоту КС на 50% при тазовом предлежании и на 2% общую частоту КС
Оптимальное время для наружного поворота: Первородящие – 36/37 недель
Повторнородящие – 37/38 недель

Тазовое предлежание плода
наружный поворот плода на головку
Значительное снижение риска операции кесарева сечения при отсутствии риска для здоровья матери и плода.
Снижение частоты оперативного родоразрешения при тазовом предлежании плода.

Тазовое предлежание плода наружный поворот плода на головку
наружный поворот плода на головку –факторы успеха:
Повторнородящие женщины
Достаточное количество околоплодных вод
Нахождение ягодиц плода над входом в малый таз

Тазовое предлежание плода наружный поворот плода на головку
Оптимальное время для наружного поворота: Первородящие – 36/37 нед
Повторнородящие – 37/38 нед
Эффективность - 60-70%, что позволяет снизить частоту КС на 50% при тазовом предлежании и на 2% общую частоту КС

Противопоказания для наружного поворота
Диспропорция размеров головки плода и таза матери
Макросомия > 3800
Маловодие
Предлежание плаценты
Аномалии развития плода
Аномалии развития матки
Нарушения состояния плода
Повышение тонуса матки не купируемое токолитиками

Тазовое предлежание плода наружный поворот плода на головку
Перед проведением наружного акушерского поворота необходимы следующие исследования:
КТГ
УЗД(вес плода, амниотический индекс, вид предлежания, позиция плода, обвитие пуповины вокруг шеи плода)
Необходимо информированное согласие женщины на проведение операции.

Тазовое предлежание плода наружный поворот плода на головку
Техника операции:
Беременная находится в положении на спине или на боку.
Тазовый конец беременной приподнят.
Смещение тазового конца плода над входом в малый таз.
Сгибание головки плода.
Рекомендовано проведение не более 3 попыток наружного поворота плода.
Постоянный контроль сердцебиения плода.

Извлечение плода

Метод Бунге
Извлечение при помощи петли

Извлечение тупым крючком

Низведение подбородка при разогнутой последующей головке

Приём
Виганд-Винкеля

Степени запрокидывания ручек плода

ЧАСТОТА КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА
~ 100 %

Выбор метода родоразрешения при тазовом предлежании плода
В 1993 году были проведены 2 рандомизированных исследования, сравнивавших плановое кесарево сечение и роды через естественные родовые пути.
Выводы:
Частота перинатальной смертности одинакова в обеих группах
Частота перинатальной заболеваемости выше во второй группе.
Cheng M., Hannah M. Breech delivery at term
// Obstet. Gynecol. 1993. V. 82. P. 605-618.

“The Term Breech Trial”
Проводилось сравнение исходов родов в тазовом предлежании через естественные родовые пути и путём операции кесарева сечения
В 2000 г. исследование было остановлено, так как к тому моменту было чётко доказано снижение риска перинатальной смертности при родоразрешении оперативным путём при тазовых предлежаниях на 75% по сравнению с родами через естественные родовые пути

” плановое кесарево сечение является самым оптимальным методом для родоразрешения плода при тазовом предлежании при доношенном сроке беременности”
Hannah et al, Lancet 2000
” есть ли место для планового родоразрешения через естественные родовые пути после этого исследования?
Lumley, Lancet 2000, Oct 21

Родоразрешение через естественные родовые пути
Планирование родов
Необходимые акушерские навыки
обученный персонал

Родоразрешение через естественные родовые пути
Планирование родов: Сотрудничество с роженицей
пельвиометрия
Определение размеров плода
Исключение
Ножного предлежания
Разгибания головки плода
Предлежания петель пуповины
Создание необходимых условий
Персонал, владеющий навыками ведения родов в тазовом предлежании

Родоразрешение через естественные родовые пути
Необходимые акушерские навыки:
Теоретические
Обучение на муляже
Возможность использования щипцов

Головка вступила в таз в состоянии разгибания

Наложение щипцов на последующую головку

Родоразрешение через естественные родовые пути
обученный персонал:
3 - 4 человека
2 доктора
2 акушерки/сестры
неонатолог
анестезиолог

Выбор метода родоразрешения при преждевременных родах и тазовом предлежании плода
Масса плода <1500 гр (32 нед) – Кесарево Сечение сочетается с достоверным снижением частоты перинатальной смертности при отсутствии влияния на частоту стойкой инвалидизации детей после рождения
Масса плода 1500-2500 гр (32 нед) – Кесарево Сечение сочетается с достоверным снижением частоты перинатальной смертности и заболеваемости
Необходимо помнить!!! – что механизм травматизации новорожденного одинаков как при вагинальных родах так и при КС

Выводы

При выявлении тазового предлежания плода во время скринингового ультразвукового исследования в III триместре беременности рекомендовано дополнительное исследование при сроке беременности 36-37 нед с целью установления дальнейшей тактики ведения данной беременности.
При наличии тазового предлежания плода и отсутствии противопоказаний всем беременным предлагается проведение наружного поворота плода