Терапия сахарного диабета 1 и 2 типа

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРИ СД 1 И 2 ТИПА

Лечение СД 1 типа
ОСНОВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ - ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ С ЦЕЛЬЮ ВЫЖИВАНИЯ!
ОБУЧЕНИЕ И САМОКОНТРОЛЬ
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ: РАЦИОНАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ, ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ

Классификация инсулинов
В Росси применяют генно-инженерные инсулины человека или аналоги инсулина человека
По длитетльности действия:
Ультракороткого действия (начало действия 5-15 мин, продолжительность действия 4-5 ч): аспарт, лизпро , глулизин, апидра
Короткого действия (начало действия 20-30 мин, продолжительность действия 5-6 ч): инсулин растворимый человеческий генно-инженерный Актрапид, Хумулин Р, Ринсулин Р, Биосулин Р

Классификация инсулинов
Средней продолжительности действия (начало действия через 2 ч, продолжительность действия 12-16 ч): изофан-инсулин человеческий генно-инженерный (Хумулин НПХ, Протафан)
Длительного действия аналоги инсулина человека: детемир (Левемир), гларгин (Лантус, Туджео) начало действия через 1-2 ч, продолжительность действия 24 – 29 ч)
Сверхдлительного действия аналоги инсулина человека: деглудек (Тресиба) начало действия 30-90 мин, продолжительность действия более 42 ч

Режимы инсулинотерапии
ТРАДИЦИОННЫЙ – включает в себя фиксированную диету, фиксированную дозу и время введения инсулина.
ИНТЕНСИФИЦИРОВАННЫЙ или физиологическая, базис-болюсная, с либерализованной диетой, учетом количества потребленных углеводов
многократными инъекциями инсулина, обязательным обучением больного и самоконтролем

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОЙ ДОЗЫ ИНСУЛИНА
Примерная потребность в инсулине взрослого пациента с СД1 и стажем заболевания более года – 0,6-0,8 ЕД/кг.
У подростков эта потребность больше и составляет в среднем 1,0-1,5 ЕД/кг.
Начальная ремиссия - «медовый месяц» со снижением потребности в инсулине и стабилизацией состояния возникает у 25% больных и обычно продолжается 3-6 месяцев, реже до 1 года.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОЙ ДОЗЫ ИНСУЛИНА В ТЕЧЕНИЕ СУТОК

Пример прописывания инсулина по традиционному режиму
Суточная доза 42 ЕД
В первую половину дня 28 ЕД. Исходя из соотношения ИКД/ИСД от 25/75 до 40/60 получаем: ИКД=от 7 до 12 ЕД, ИСД от 21 до 16 ЕД.
Вечером соотношение ИКД/ИСД от 40/60 до 50/50 (6/8 – 7/7).
Последующее титрование доз инсулина под контролем гликемии с шагом 2 – 4 ЕД один раз в 2 – 3 дня
Возможно выделение небольшой дозы ИКД перед обедом из утренней дозы ИСД

Окончательное оформление назначения инсулина по традиционному режиму
7ч30мин: Хумулин Р (ИКД) 8 ЕД, Хумулин Н (ИСД) 12 ЕД. Завтрак 8.00, второй завтрак 10.00 – 10-30
13.00: Хумулин Р (ИКД) 6 ЕД. Обед 13ч30мин. Полдник 16.00 – 16-30
18ч30 мин: Хумулин Р (ИКД) 6 ЕД. Ужин 19.00, легкий второй ужин 21.00 – 21-30
22.00: Хумулин Н (ИСД) 8 ЕД

ИЗМЕНЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ИНСУЛИНЕ
Потребность в инсулине повышается: при стрессе, инфекции, оперативном вмешательстве.
Потребность в инсулине снижается при развитии хронической почечной недостаточности, интенсивных и длительных физических нагрузках.

ВВЕДЕНИЕ ИНСУЛИНА
Инсулины вводят подкожно, препараты короткого действия – в область живота, средней продолжительности действия – в жировую клетчатку бедер или ягодиц.

СОВРЕМЕННЫЕ СРЕДСТВА КОНТРОЛЯ ГЛИКЕМИИ И ВВЕДЕНИЯ ИНСУЛИНА
Глюкометры (средство самоконтроля)
Системы длительного мониторирования гликемии
Инсулиновые шприцы
Шприц-ручки
Инсулиновая помпа (совмещает средство мониторирования гликемии и введения инсулина)

Система FreeStyle Libre
Система FreeStyle Libre позволит забыть о постоянных измерениях и проколотых пальцах, а еще своевременно просигнализирует об опасном изменении концентрации сахара в крови.
Прибор состоит из двух компонентов:
1. Круглый сенсор 35 мм в диаметре и 5 мм в высоту – крепится на кожу с помощью клейкого основания. Срок ношения – 14 дней.
2. Ридер (пульт) с «активным экраном», который нужно подносить к сенсору для того, чтобы считать его показания.
При каждом сканировании пользователь одновременно узнает текущее содержание сахара (подобно тесту с помощью глюкометра, только “бескровно”) и получает данные о сахарных колебаниях за последние 8 часов измерение сахара происходит каждую минуту и автоматически сохраняется в памяти устройства, затем при сканировании эти данные загружаются в пульт-ридер.
Сканирование происходит через одежду и занимает не более секунды, после чего на экране отображается график и текущее значение сахара.
Также возможен контроль сахара с использованием тест-полосок FreeStyle Precision.

FreeStyle Navigator
DexCom Seven Plus
MiniMed REAL-Time Paradigm
MiniMed REAL-Time Guardian
Устройства для НМГ

Инсулиновые помпы

Накладные помпы для СД2

Рекомендации по диетотерапии
Исключаются продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы
Суточная калорийность должна покрываться за счет: углеводов на 55-60%, белков на 10-15%, жиров на 30%
Ограничение насыщенных жирных кислот до 10% от суточной калорийности

Необходимо документировать следующие продукты (считать хлебные единицы - ХЕ): зерновые, жидкие молочные продукты, некоторые сорта овощей (картофель, кукуруза), фрукты.
1 ХЕ – количество продукта, содержащее 10-12 г углеводов. Для ее усвоения необходимы 1-2 ЕД инсулина, иногда больше.
Больному следует вести дневник с подсчетом количества ХЕ и указанием гликемии и дозы инсулина.

ПОНЯТИЕ О ГЛИКЕМИЧЕСКОМ ИНДЕКСЕ ПРОДУКТОВ
Расщепление в кишечнике углеводов происходит с различной скоростью, следовательно, варьирует динамика уровня гликемии после употребления того или иного продукта. Эта динамика определяется гликемическим индексом.

ДИЕТИЧЕСКИЙ ПРОДУКТ
Масса порции = 200 г
Энергетическая ценность = 200 ккал
Жир = 4 г
Углеводы = 6 г (в т.ч. Сахароза 0 г)
0,5 Хлебной Единицы

Яблоко
100 грамм
45 ккал
Жиры – 0г
Углеводы –10г
1 ХЕ

Рекомендации по режиму физических нагрузок
При легких и умеренных физ. нагрузках продолжительностью не более 1 часа требуется дополнительный прием углеводов до и после занятий спортом (15 г легко усваиваемых углеводов на каждые 40 мин занятий спортом)
При умеренных нагрузках продолжительностью более 1 часа и интенсивном спорте необходимо снижение на 20-25% дозы инсулина, действующего во время и в последующие 6-12 ч после физ. нагрузки
уровень глюкозы в крови нужно измерять до, во время и после физической нагрузки

Рекомендации при длительной физической нагрузке

Лечение СД 2 типа
Диетотерапия
Физические нагрузки
Пероральные сахароснижающие препараты
Инсулинотерапия
Обучение и самоконтроль

Рекомендации по диетотерапии
При избыточной массе тела – низкокалорийная диета (<1800 ккал)
Ограничить легкоусваиваемые углеводы
Рекомендуемый состав пищи по количеству калорий:
сложные углеводы 50-60%;
насыщенные жиры <10%;
полиненасыщенные жиры <10%;
белки <15%;
рекомендовать продукты, богатые клетчаткой;
алкоголь (не более 20 г в день с учетом калорийности);
умеренное потребление сахарозаменителей;
при артериальной гипертонии ограничить употребление соли до 3 г в сутки

Сахарозаменители
1. Естественные или калорийные сахарозаменители: фруктоза, ксилит, сорбит, стевия, эритрит. Энергетическая ценность 4 кКал на 1 грамм. В сутки не рекомендуется употреблять более 30-40 г фруктозы.
2. Искусственные сахарозаменители, которые некалорийны и не влияют на уровень гликемии: сахарин (сукразит), ацесульфам калия, цикламат (цукли, свитли), L-аспартам (нутрасвит, сладекс, сурель), сукралоза. L-аспартам в 200 раз слаще сахарозы. Цикламат натрия необходимо ограничивать при почечной недостаточности, а ацесульфам калия – при сердечной. В обычных дозах сахарозаменители безвредны.

Рекомендации по физической нагрузке
Индивидуальный подбор с учетом возраста больного, осложнений СД и сопутствующих заболеваний.
Нагрузки д.б. регулярными, например: ежедневные прогулки по 30 мин, плавание по 1 ч 3 раза в неделю.
При гликемии выше 13-15 ммоль\л физические нагрузки не рекомендуются
Интенсивные физические нагрузки могут вызвать острое или отсроченное гипогликемическое состояние, поэтому режим нагрузок следует отрабатывать при самоконтроле гликемии; при необходимости корректировать дозы инсулина или секретагенов перед нагрузкой

Группы сахароснижающих препаратов

Пероральные сахароснижающие препараты (ПСП)
Препараты, способствующие снижению инсулинорезистентности (сенситайзеры).
Бигуаниды: метформин (сиофор, глюкофаж): суточная доза 500-2500 мг, кратность приема 2-3 р в день
Механизм действия: снижение продукции глюкозы печенью, снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой тканей
Тиазолидиндионы (глитазоны) (сенситайзеры инсулина): пиоглитазон (актос) – суточная доза 15-45 мг, кратность приема 1 р в день; розиглитазон (авандия) – суточная доза 2-8 мг, кратность приема 1-2 р в день Механизм действия: Повышение активности эндогенного инсулина – снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой тканей, снижение продукции глюкозы печенью.

Пероральные сахароснижающие препараты (ПСП)
Препараты, воздействующие на b-клетку и способствующие усилению секреции инсулина :
- Производные сульфонилмочевины (ПСМ): Гликлазид (диабетон МВ) – доза 30-120 мг, кратность приема 1 р в день; Глибенкламид (манинил) – суточная доза 5-20 мг , кратность приема 1-2 р в день; Гликвидон (глюренорм) – доза 30-120мг, кратность приема 1-3 р в день
Механизм действия: длительная стимуляция секреции инсулина
Меглитиниды и производные фенилаланина (глиниды), (прандиальные регуляторы гликемии):Репаглинид (новонорм) – суточная доза 0,5-16 мг, кратность приема 3-4 р в день; Натеглинид (старликс) – 180-540 мг в сутки, кратность приема 3-4 р Механизм действия: стимуляция первой фазы секреции инсулина

Пероральные сахароснижающие препараты (ПСП)
Препараты, снижающие всасывание глюкозы в кишечнике :
- Ингибиторы а-глюкозидазы: акарбоза (глюкобай) - Суточная доза 150-300 мг, кратность приема 3 р в день
Механизм действия: снижение всасывания глюкозы в кишечнике.

Средства с инкретиновой активностью
Ингибиторы ДПП-4 (глиптины) (иДПП-4):
-ситаглиптин (Янувия, Кселевия) 25-100 мг , 1 р в сутки
-вилдаглиптин (Галвус) 50-100 мг, 1-2 р в сутки
-саксаглиптин (Онглиза) 2,5-5 мг, 1раз в сутки
-линаглиптин (Тражента) 5 мг, 1 раз в сутки
-алоглиптин (Випидия) 12,5-25 мг, 1 раз в сутки
-гозоглиптин (Сатерекс) 20-30 мг, 1 раз в сутки
Механизм действия: глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина; глюкозозависимое подавление секреции глюкагона; снижение продукции глюкозы печенью

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида -1 (аГПП-1):
Эксенатид (Баета) для п/к инъекций 10-20 мкг 2 раза в сутки
Эксенатид пролонгированного действия (Баета Лонг 2,0) для п/к 1 раз в неделю
Лираглутид (Виктоза) 0,6-1,8 мг – 1 раз в сутки для п/к
Ликсисенатид (Ликсумия) 10-20 мкг – 1 раз в сутки для п/к
Дулаглутид (Трулисити) 0,75; 1,5 для п/к 1 раз в неделю
Механизм действия: глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина, снижение секреции глюкагона, уменьшение пролукции глюкозы печенью, замедление опрожнения желудка, пролонгация ощущения сытости, снижение массы тела.

Синтез и распад инкретинов
Наиболее изученным и одним из самых сильных стимуляторов секреции инсулина является глюкагоноподобный пептид–1 (ГПП–1). Он продуцируется энтеро–эндокринными L–клетками тонкого кишечника.
Период жизни ГПП–1 – меньше 2 мин. Такой короткий период существования ГПП–1 в плазме обусловлен активностью фермента дипептидилпептидазы–4 (ДПП–4), который, присутствуя во многих органах и тканях, довольно быстро инактивирует его.

Баета
Эксенатид (Баета) производства компании Ely Lilly и Amylin, США.зарегистрирован в России с 2007 г.
Это – синтетический аналог протеина, выделенный из слюны гигантской ящерицы Gila Monster и имеющий 53% соответствие с человеческим ГПП–1 по последовательности аминокислот.

Виктоза
Виктоза®(лираглутид). - первый аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) для п/к введения один раз в сутки.
Зарегистрирован в России в мае 2010 г. компанией Ново Нордиск .
Виктоза выпускается в виде 1 шприц-ручки (3 мл) содержит лираглутида 18 мг: (30 доз по 0,6 мг, 15 доз по 1,2 мг или 10 доз по 1,8 мг).

Ситаглиптин –ингибитор ДПП–4
Зарегистрирован в РФ MERCK SHARP & DOHME B.V.
Пероральный гипогликемический препарат, высоко селективный ингибитор дипептидилпептидазы 4 (ДПП-4).
При применении в качестве монотерапии или в комбинации с метформином или агонистом PPAR-γ (например, тиазолидиндионом) рекомендуемая доза препарата Янувия составляет 100 мг 1 раз/сут.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (глифлозины) (иНГЛТ-2) :
Дапаглифлозин (Форсига) 5-10 мг – 1 р в сутки
Эмпаглифлозин (Джардинс) 10-25 мг – 1 р в сутки
Канаглифлозин (Инвокана) 100-300 мг – 1 р в сутки
Механизм действия: снижение реабсорбции глюкозы в почках, снижение массы тела, инсулиннезависимый механизм действия

Изменения образа жизни

Показания для инсулинотерапии при СД 2
Неэффективность диеты и максимальной дозы ПСП;
Пациенты с впервые выявленным СД2 при уровне HbA1c >9% и наличии выраженной клинической симптоматики декомпенсации;
При наличии противопоказаний к назначению или непереносимости сахароснижающих препаратов;
Кетоацидоз;
Беременность;
Хирургические вмешательства;
Острые макроваскулярные осложнения (инсульт, инфаркт миокарда)
Инфекционные болезни (особенно гнойно-септические)

Варианты инсулинотерапии при СД2
Комбинированная (базис-оральная) терапия : добавление инсулина к ПСП – инсулин НПХ, доза 0,1 ЕД/кг массы тела
Монотерапия: моноинсулинотерапия с отменой ПСП – стартовая доза 0,15-0,2 ЕД/кг титруется до фактической дозы до достижения целевых параметров гликемии. Чаще используется традиционный режим инсулинотерапии.