Травма грудной клетки

Оказание помощи в гражданской медицине
Время доставки – в течение первого часа
- острый период травмы
Экстренная помощь единовременно и в полном объеме

Классификация повреждений груди (по Е.А.Вагнеру)
Закрытые :
Повреждение мягких тканей, костей, внутренних органов
Открытые : Проникающие (с повреждением и без повреждения внутренних органов) и непроникающие
Сочетанные: торакоабдоминальные, абдоминоторакальные, прочие

Изолированные
– повреждения органа в пределах одной
анатомической области.
Множественные – повреждение нескольких органов в пределах одной
анатомической области.
Сочетанные
– повреждение нескольких органов в разных
анатомических областях.
Комбинированные – повреждения, возникающие при воздействии на
организм этиологически разных травмирующих факторов.

Классификация Коллегии Травматологов Американского Общества Хирургов
основана на факторе времени
А. Закрытая травма грудной клетки
Б. Проникающая травма грудной клетки
неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни пострадавшего
потенциально опасные для жизни – состояние больных позволяет в течение нескольких часов поставить точный диагноз и разработать необходимую тактику лечения

Угрожающие жизни состояния
Тампонада сердца
Тотальный гемоторакс
Напряженный пневмоторакс
Разрыв аорты
Окончатый перелом ребер
Разрыв диафрагмы

Потенциально опасные для жизни повреждения
Разрыв пищевода
Ранение и разрыв диафрагмы, легкого
Ушиб сердца
Ушиб легкого
Эмфизема мягких тканей и клетчатки средостения

Патогенез расстройств при травмах груди
повышение давления в малом круге кровообращения.
Внутригрудное кровоизлияние, сопровождающееся сдавлением легких, сосудов
Пневмоторакс . Нередко воздух входит в межуточную ткань легкого (межуточные очаговые эмфиземы)
Нарушение целости грудного каркаса Нарушение бронхиального дренажа. Гемоаспирация, гиперсекреция.
Гипертензия в малом круге кровообращения ведет к гиперсекреции, нарушению дренажа, гипоксемии. Последняя ведет к гипертензии - замыкается порочный круг Курнара.
Повреждение сердца и перикарда. Особенно при закрытых повреждениях из-за повреждения миокарда, развития субэпикардиальных гематом
Метеоризм
Травма диафрагмы - острая диафрагмальная грыжа
Нарушается выведение углекислоты - гиперкапния

Клинические признаки травмы груди
Цианоз – признак нарастающей гипоксемии,
западение межреберий во время вдоха, обструкция дыхательных путей; парадоксальное дыхание (окончатый перелом ребер с флотацией грудной стенки); односторонние дыхательные движения (разрыв бронха, пневмоторакс, односторонний гемоторакс), стридор – повреждение верхних дыхательных путей.
Подкожная эмфизема, особенно век и шеи, - признак повреждения легкого или главного бронха.
«Сосущая» рана грудной стенки.

Клинические признаки травмы груди
Аритмии наблюдаются при ушибе сердца и дисфункции миокарда.
Гипотония .Набухшие непульсирующие шейные вены – признак тампонады сердца.
Сравнительная аускультация легких, притупление перкуторного звука (гемоторакс, ателектаз), громкий тимпанический перкуторный звук – признак пневмоторакса.
Сердечные шумы – повреждение одного из клапанов сердца, разрыв сосочковых мышц или межжелудочковой перегородки; шум трения перикарда – в полости перикарда может находиться воздух

Рентгенологическое - обзорная рентгенография грудной клетки (если состояние позволяет, лучше сделать снимки в передней и боковой проекциях).
а. Частичное или полное затемнение легочного поля (скопление крови или другой жидкости)
б. Смещение средостения
в. Подкожная эмфизема, пневмомедиастинум
г. Переломы ребер (при переломах верхних ребер со смещением высока вероятность ранения крупного сосуда)
д. Расширение средостения (более 8 см в задней прямой проекции у лежащего на спине взрослого) - признак разрыва крупного сосуда
е. Отсутствие контура дуги аорты в прямой проекции, задней или передней (признак повреждения аорты)
ж. Отклонение назогастрального зонда вправо (признак повреждения аорты)
з. Увеличение тени сердца (гемоперикард или выпот в полость перикарда), выпрямление левой границы сердца
и. Газовые пузыри желудка и кишечника над диафрагмой (разрыв диафрагмы)

Дополнительные исследования
ЭКГ – особое внимание при тупой травме – сильном ударе в грудь. Нарушение ритма сердца, изменения сегмента ST и зубца Т, характерные для ишемии миокарда – признаки ушиба сердца.
Рентгенологическое исследование пищевода
Прицельная рентгенография ребер
Измерение газов артериальной крови
Аортография
Бронхоскопия
Торакоскопия
Лапароскопия

Система TRISS – международный «золотой стандарт»
оценки тяжести травмированного пациента
Анатомический показатель тяжести травмы (ISS – индекс тяжести травмы )
Физиологический показатель тяжести травмы( RTS – переработанный индекс травмы)
Возраст пострадавшего
Механизм травмы

Первичные врачебные мероприятия
Расправить легкое
Ликвидировать травматопное
Очистить бронхи, трахеостомия
Остановить кровотечение
Восстановить ОЦК (в т.ч. аутогемотрансфузия)
О2
Устранить боль
Герметизация и стабилизация грудной стенки
Инфузионная, антимикробная и поддерживающая терапия

Принципы лечения травмы груди
В тактике лечения возможны 3 варианта:
1. дренирование плевральной полости
2. торакотомия или торакоскопия
3. выжидательная консервативная терапия

ГЕМОТОРАКС
Классификация П.Куприянова
Малый : скопление крови в плевральном синусе (200-500 мл)
Средний : до угла лопатки (500-1000 мл)
Большой : выше угла лопатки (более 1 л)

Лечение гемоторакса
ПРИ ОСТРОМ (любой степени) гемотораксе необходимо
дренирование плевральной полости
(с целью эвакуации и наблюдения за интенсивностью кровотечения)
Дренирование плевральных полостей при гемотораксе имеет диагностическое и лечебное значение. Для определения продолжающегося кровотечения - проба Рувиллуа-Грегуара – пунктат помещается на чашку Петри, где при продолжающемся кровотечении наблюдается свертывание крови, а при остановившемся свертывание не наблюдается.

Дренирование плевральной полости

Торакотомия, если:
1) тотальный гемоторакс (более 1,5 л)
2) выделение по дренажам крови более 500 г за первый час
3) за каждый последующий час 150-200 г крови
4) увеличение количества крови по дренажам

ПНЕВМОТОРАКС
Различают закрытый, открытый и клапанный (напряженный).
Ограниченный (легкое сдавлено на треть объема)
средним(на половину объема)
большим (более чем на половину объема)
Тотальный (коллапс всего легкого)
наружний и внутренний

Открытый пневмоторакс
Парадоксальное дыхание

Клапанный пневмоторакс

Пневмоторакс, лечение
следует начинать с закрытия раневого канала.
Первыми лечебными мероприятиями могут быть закрытие открытого пневмоторакса окклюзионой повязкой. При напряженном пневмотораксе осуществляется перевод его в открытый или дренирование плевральной полости трубочным дренажем, наружный конец которого помещается в сосуд с жидкостью (на конце трубки резиновый палец от перчатки, исполняющий роль клапана).

Лечение
Дренирование, если
средний и большой пневмоторакс (воздух занимает более 1/3 легочного поля)
напряженный пневмоторакс
нарастающий пневмоторакс
Торакотомия, если
Выделяется большое количество воздуха по дренажу, независимо от того, расправляется легкое или нет

Ушиб легкого
При тупой травме
Под «реберным клапаном»
Диффузное пропитывание паренхимы легкого кровью
Клинически и рентгенологически напоминает пневмонию без лихорадки

Ушиб сердца
Клиническая картина, осложнения, лечение сходны с инфарктом миокарда

РАНЕНИЯ СЕРДЦА, ПЕРИКАРДА
слепые, сквозные, касательные
проникающие и непроникающие в полость сердца
Тампонада сердца – острая сердечная недостаточность, обусловленная скоплением крови или другой жидкости в полости перикарда.
Диагностика:
Триада БЕКА (падение АД, Увеличение ЦВД, глухость сердечных тонов)
Парадоксальный пульс – снижение систолического АД на вдохе более чем на 10 мм рт ст.
При ЭхоКГ - жидкость в полости перикарда, диастолическое спадение правого желудочка
При рентгенографии – увеличение тени сердца

Лечение тампонады сердца
Инфузионная терапия
Экстренная пункция перикарда проводится только при угрозе остановки кровообращения, если немедленно начать операцию невозможно.

Хирургическое вмешательство при ранении сердца
стернотомия или левосторонняя переднебоковая торакотомия в 4-5 межреберье. После широкого вскрытия перикарда кровоточащую рану сердца прикрывают пальцем. Раны сердца ушиваются узловыми шелковыми или капроновыми швами, проведенными с помощью круглой иглы, стараясь не захватить коронарные артерии. Шов должен захватывать всю толщу стенки сердца, но не проникать в полость сердца. Необходим тщательный осмотр задней стенки сердца, т.к. возможно сквозное ранение. Перикард ушивается редкими швами.

ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР
Наиболее опасны окончатые переломы ребер – множественные двойные или двусторонние переломы ребер с образованием «реберного клапана»
Синдром флотирующей грудной клетки – грудная стенка или как минимум одна ее половина оказываются в нестабильном состоянии. Пораженные участки двигаются парадоксально – внутрь на вдохе, поскольку в эту фазу внутриплевральное давление становится ниже атмосферного, и кнаружи на вдохе, т.к. внутриплевральное давление превышает атмосферное.

Механизм окончатых переломов ребер

Лечение
Коррекцию дыхательной недостаточности проводят с помощью ИВЛ, обезболивания, кислородотерапией.
наложение трахеостомы на 2-3 сутки ИВЛ,
регулярные санационные бронхоскопии.
Нестабильные переломы ребер фиксируются оперативно в экстренном порядке после выведения больного из шока
наружную шинирующую пластину
скелетное вытяжение
остеосинтез
Используется «стабилизация внутригрудным давлением»
с помощью продленной ИВЛ

РАЗРЫВЫ И РАНЕНИЯ ТРАХЕИ И БРОНХОВ
Проявления:
пневмомедиастинум
пневмоторакс
выделение большого количества воздуха по дренажам
ателектаз
локализация - киль трахеи при тупой травме груди, граница гортани и трахеи при ударе в шею
уточнение диагноза при бронхоскопии
Лечение:
Шов бронха
Резекции бронхов с наложением межбронхиального анастомоза
Резекция пораженной доли или пневмонэктомия

Повреждения пищевода
Клиника: подкожная эмфизема на шее и медиастинит
Диагностика: рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом
Лечение: дренирование средостения и ушивание разрыва

ПОКАЗАНИЯ К ТРАХЕОСТОМИИ при травме груди
Парадоксальное дыхание
Напряженный пневмоторакс
Нарушение дренажной функции бронхов
Дыхательная недостаточность, вызванная любой другой причиной

РАЗРЫВ ДИАФРАГМЫ
Проникающие ранения груди и живота могут сопровождаться повреждением диафрагмы, которое может остаться нераспознанным и много лет спустя проявляется ущемленной диафрагмальной грыжей.
При тупой травме - обширные разрывы диафрагмы с выпадением органов брюшной полости в грудную.
Лечение:
Для восстановления целости диафрагмы необходимо хирургическое лечение. Сразу после травмы предпочтительна ЛАПАРОТОМИЯ (за исключением больных с тяжелыми сопутствующими повреждениями грудной клетки)

СОЧЕТАННЫЕ РАНЕНИЯ ГРУДИ И ЖИВОТА
При ранениях холодным оружием следует различать торакоабдоминальные, абдоминоторакальные и одновременные ранения груди и живота.
При огнестрельных ранениях такая дифференцировка не имеет принципиального значения. Встречаются у 10-20% больных, поступивших с проникающими ранениями груди. (Е.А.Вагнер и др. ,1992).
Торакоабдоминальное ранение следует предположить, если рана находится на уровне сосков или ниже.

СОЧЕТАННЫЕ РАНЕНИЯ ГРУДИ И ЖИВОТА
Клиническая картина
1. включает в себя симптомы повреждения груди, живота и признаки острой кровопотери.
2. симптомы повреждения живота при локализации наружной раны на грудной стенке:
выпадение сальника через рану груди
истечение содержимого ЖКТ через рану груди
рвота кофейной гущей

Дополнительные диагностические приемы:
учет направления раневого канала
комплекс диагностических исследований
ревизия наружных ран
торакоскопия – ушивание диафрагмы-лапароскопия - лапаротомия

Торакоскопия
1910 г Hans Christian Jacobaeus
C 1990 г видеоторакоскопия
Показания к экстренной торакоскопии при травме груди
1.Средний и малый гемоторакс или гемопневмоторакс
2. Ранение в «сердечной зоне» грудной клетки
3. Ранение в «торакобдоминальной зоне»
4. Напряженный пневмоторакс

«Торакоабдоминальная» и «сердечная» зоны

Лечебные возможности торакоскопии
Обработка ранений легкого электрокоагуляцией
Удаление инородных тел
Остановка кровотечения
Ушивание раны диафрагмы
Удаление свернувшегося гемоторакса
Фиксация ребер проленовой сеткой
Прицельное дренирование плевральной полости