Травмы печени. Тактика хирургического лечения. Способы остановки кровотечения

Травмы печени. Тактика хирургического лечения. Способы остановки кровотечения.
студент 5 курса педиатрического факультета Омаров Омар Замирович
ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ
DSO | Department of Surgical Oncology

В 1989 г. в ходе обсуждения статьи о поражениях печени Dr. Francis Carter Nance из Нового Орлеана заметил:
“ Я предлагаю собственную классификацию поражений, согласно которой следует смотреть не на пораженный орган, а на врача-резидента у операционного стола… Если он смотрит на рану и зевает, а затем передает ее лечение младшему резиденту, то… все будет в порядке. Вероятность выживаемости отличная. Если врач-резидент смотрит на поражение и у него текут слюнки, это означает, что ему придется наложить швы и
действительно оказать помощь пациенту
Уровень смертности высоким не будет, и он будет хорошо смотреться на конференции по заболеваемости и смертности. Если резидент покрывается потом, это означает, что ему понадобится наложить много швов, возникнет осложнение, и ему придется оправдываться на конференции по заболеваемости и смертности, и, возможно, его будут склонять на разные лады. А уж если резидент кричит и вызывает врача, мы знаем, что исход пациента будет плохой”.

Особенности травм печени
Печень – второй по частоте повреждений орган брюшной полости
Сопровождаются массивным кровотечением из паренхимы и крупных сосудов печени
Возможно излитие желчи в брюшную полость с развитием желчного перитонита
В отсутствие экстренной помощи больной может погибнуть в течение первых часов или суток
Необходимо сопровождение кровезамещающей терапией

Особенности травм печени
Печень – второй по частоте повреждений орган брюшной полости
Сопровождаются массивным кровотечением из паренхимы и крупных сосудов печени
Возможно излитие желчи в брюшную полость с развитием желчного перитонита
В отсутствие экстренной помощи больной может погибнуть в течение первых часов или суток
Необходимо сопровождение кровезамещающей терапией

Виды повреждения печени

Виды повреждения печени

Что может сопровождать травму печени?

Классификация травм печени по E. Moore
принятая Американской ассоциацией хирургов-
травматологов, пересмотр в 1996 г.

Классификация травм печени по E. Moore, принятая Американской ассоциацией хирургов-травматологов, новый пересмотр

Маневр Прингла
Гематома подкапсульная стабильная, занимает менее 10% поверхности

Маневр Прингла
Разрыв (рана) глубиной не более 1 см
без кровотечения

Маневр Прингла
Гематома подкапсульная, стабильная, занимает 10-50% поверхности печени

Маневр Прингла
Центральная гематома, стабильная, менее 10 см в диаметре

Маневр Прингла
Разрыв с глубиной менее 3 см и длиной раны менее 10 см, имеется кровотечение

Маневр Прингла
Подкапсульная стабильная гематома, занимает более 50% поверхности.
Подкапсульная, нестабильная гематома любого диаметра
Подкапсульная гематома с разрывом и кровотечением

Маневр Прингла
Центральная стабильная более 10 см в диаметре
Центральная, нестабильная любого диаметра

Маневр Прингла
Разрыв с глубиной более 3 см

Маневр Прингла
Разрушение паренхимы на 25-75% доли или от 1 до 3 сегментов

Маневр Прингла
Разрушение паренхимы более чем на 75%

Маневр Прингла
Юкстапеченочные повреждения (нижняя полая вена, воротная вена, печеночная артерия, желчные протоки)

Маневр Прингла
Отрыв печени

Маневр Прингла
Клинико-лабораторные признаки закрытого травматического повреждения печени :
Усиливающиеся боли (не резкие, возможна иррадиация в правую надключичную область), умеренное напряжение мышц и положительный симптом раздражения брюшины в правом подреберье, бледность кожных покровов, тахикардия, возможна желтуха.
ОАК: нарастающая анемия с лейкоцитозом
БАК: возможно повышение АЛТ,АСТ, ЛДГ, ЩФ

Что искать на УЗИ/КТ/МРТ?
Гемоперитонеум
Разрывы печени. Глубокие разрывы (>3 см), располагающиеся вокруг ворот печени, связаны с высоким риском осложнений со стороны билиарной системы. Разрывы, которые распространяются вплоть до или тесно приближаются к печеночным сосудам, должны рассматриваться как имеющие высокий риск развития сосудистого повреждения.
Субкапсулярная и паренхиматозная гематома (возможен разрыв гематомы на 1-3 сутки)
Активное кровотечение
Повреждение печеночных вен
Перипортальный отек
Осложнения повреждения печени (формирование абсцесса, псевдоаневризмы, осложнения со стороны билиарной системы: гемобилия (кровотечение с примесью желчи), желчный перитонит, билома (скопление желчи, окруженное псевдокапсулой из сальника, кишечника и т.д.)

Что искать на УЗИ/КТ/МРТ?
Гемоперитонеум
Разрывы печени. Глубокие разрывы (>3 см), располагающиеся вокруг ворот печени, связаны с высоким риском осложнений со стороны билиарной системы. Разрывы, которые распространяются вплоть до или тесно приближаются к печеночным сосудам, должны рассматриваться как имеющие высокий риск развития сосудистого повреждения.
Субкапсулярная и паренхиматозная гематома (возможен разрыв гематомы на 1-3 сутки)
Активное кровотечение
Повреждение печеночных вен
Перипортальный отек
Осложнения повреждения печени (формирование абсцесса, псевдоаневризмы, осложнения со стороны билиарной системы: гемобилия (кровотечение с примесью желчи), желчный перитонит, билома (скопление желчи, окруженное псевдокапсулой из сальника, кишечника и т.д.)

Подкапсульная гематома класса 2 по AAST

Подкапсульная гематома печени 3 класса по AAST.

Повреждение печени класса 5 по AAST.

Разрушение паренхимы печени класса 4 по AAST + гемоперитонеум

Разрушение паренхимы печени класса 4 по AAST + гемоперитонеум

Внутрипеченочный разрыв класса 3-4 по AAST

Внутрипеченочный разрыв класса 3-4 по AAST

Маневр Прингла

Маневр Прингла

Существуют 3 основных варианта временной остановки кровотечения из печени :
1. Компрессия рукой – возможна мобилизация печени вокруг сжатой в руках ассистента печени. При медленном просачивании прямая компрессия в течение нескольких минут как правило зачастую останавливает кровотечение.
2. Временное тампонирование – метод особенно хорош, если вы не уверены, что печень является основным источником кровотечения.
3. Маневр Прингла – если печень кровоточит, несмотря на временное тампонирование. В бессосудистой части малого сальника слева от печеночно-дуоденальной связки делают отверстие, вставляют палец в малый сальник (завести палец в винслово отверстие) и осторожно зажимают печеночно-дуоденальную связку между большим и указательным пальцами. Если прием срабатывает и кровотечение останавливается, то заменяют пальцевое сжатие на атравматический сосудистый зажим, турникет Rummel или (если нет ни того, ни другого) на эластичный кишечный зажим. Время пережатия 20, максимум 30 минут (смотреть на состояние печени).

Ручная компрессия печени

Ручная компрессия печени

Маневр «печеночный сэндвич». Яркий пример контроля кровотечения печени. Тампонада не должна быть слишком тугой, т.к. может развиться ишемия – некроз участка печени. Нельзя забывать про НПВ.

Маневр Прингла

Если травматическая поверхность не визуализируется (видны бывают как правило лишь периферические и передние разрывы печени), то необходима мобилизация поврежденной доли печени для полной визуализации травматического повреждения
Для мобилизации левой доли – рассечение серповидной связки вплоть до диафрагмы, затем рассечение левой треугольной и венечной связки (быть осторожным, тут может проходить левая печеночная или левая нижняя диафрагмальная вена!). Таким же образом при необходимости мобилизуют правую долю печени (серповидная связка—правая треугольная-венечная).
Однако нужно помнить, что при мобилизации правой и/или левой доли печени и ее тракции возможно повреждение коротких вен, идущих от печени и впадающих в НПВ, которые легко разрываются при неосторожном движении.

Иногда ваша манипуляция для достижения временного гемостаза не срабатывает, и кровотечение продолжается. За исключением технической ошибки (такой как неэффективное тампонирование или неправильно выполненный прием Прингла), существуют три возможные причины продолжающегося кровотечения:
■ Тампоны не останавливают артериальное кровотечение. Вам необходимо пережать пути притока крови.
■ Если кровотечение из печени похоже на артериальное, несмотря на пережатие путей притока, печеночная артерия может иметь аномальное отхождение. Попробуйте пережать надчревную аорту.
■ Если темная кровь хлещет из глубокой впадины за печенью, то вы имеете дело с повреждением ретропеченочного отдела нижней полой вены (НПВ). Если вы не уверены, то попросите анестезиолога на мгновение отключить пациента от дыхательного аппарата. Если кровотечение уменьшается, то ваши подозрения подтверждаются. Рассекайте серповидную связку, хватайте ее зажимом и осторожно отводите кзади и влево. Это наклонит печень кзади и может временно остановить кровотечение.

После остановки кровотечения и оценки ситуации рассматривается возможность наложения гемостатических швов на печени. Они применяются если имеется не сильно поврежденная капсула печени (чтобы шов держался) и имеется более-менее линейный разрыв (чтобы можно было сопоставить края раны).

Используя специальную печеночную иглу с рассасывающейся нитью можно временно остановить кровотечение. При этом шов не должен быть слишком плотным, т.к. печень после операции будет увеличиваться (отек при воспалении), что может привести к прорезыванию швов

Разрывы печени обычно шьют хромированной нитью 0 и тупоконечной большой иглой, создавая ряд горизонтальных матрацных швов. Затягивать шов нужно как «на замороженном масле». Если подо швом печень побледнела, значит шов плотно завязан. Если затянуть шов сильно – отек печени – прорезывание паренхимы – вторичное кровотечение.

«Для безопасности направляйтесь в самый центр опасности»
При глубоких ранениях печени, когда вы видите артериальное кровотечение из глубокой раны, лучше начать «преследовать по горячим следам» скрытый кровоточащий сосуд, путем рассечения паренхимы печени по направлению к этому сосуду (использовать маневр Прингла!)
Не рекомендуется применять
хирургам, не имеющим больш-
-ого опыта в хирургии травмы
печени. В таком случае лучше
применять глубокие гемостати-
ческие швы.

Используйте тупое разделение ткани печени пальцем, разведите края раны крючками и произведите перевязку сосуда или его прошивание

Оставшееся «мертвое пространство» после лигирования сосудов укрывается сальником на сосудистой ножке. Швы, фиксирующие сальник к печени, так же не должны быть слишком тугими.

Баллонная тампонада печени. Может применятся при колотых сквозных ранениях печени с прохождением линии раны через одну или обе доли (можно использовать и зонд Блэкмора, если канал широкий, более 2 см в диаметре)

Баллон может удалятся через 24-48 часов. Сначала откачивается воздух (или физраствор). Затем, через 6-8 часов, если нет признаков продолжающегося кровотечения – удаляют весь баллон.

Если существенная доля печени разрушена или кровоточит, имеется размозжение печени – необходима хирургическая обработка раны или резекция .
Ассистент должен сжать печень дистальнее от края раны – это позволит снизить кровопотерю во время манипуляции на травмированной области.
Всегда нужно производить резекцию в пределах здоровой ткани печени, никогда нельзя производить рассечение в области раны печени!

Маневр Прингла

Маневр Прингла

ВСЕГДА НУЖНО ПОМНИТЬ, ЧТО ТРАВМА ПЕЧЕНИ – ОЧЕНЬ КАВАРНАЯ ПАТОЛОГИЯ, КОТОРАЯ МОЖЕТ ПРИВЕСТИ БЫСТРО ПРИВЕСТИ К БОЛЬШОЙ КРОВОПОТЕРЕ !
ВЫПОЛНЯЯ ТОТ ИЛИ ИНОЙ МЕТОД ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ, ВСЕГДА НУЖНО ПОМНИТЬ О ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТА, ИНАЧЕ ОН МОЖЕТ УМЕРЕТЬ НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ!

Гемостатическая губка «Surgicel» - обладает гемостатическими, бактерицидными свойствами. Рассасывается в течение 1-2 недель. Его применяют, когда наложение лигатуры и другие обычные способы достижения гемостаза не эффективны или опасны.

Гемостатическая губка «Surgicel» - обладает гемостатическими, бактерицидными свойствами. Рассасывается в течение 1-2 недель. Его применяют, когда наложение лигатуры и другие обычные способы достижения гемостаза не эффективны или опасны.

Аргоноплазменная коагуляция

Система для аутотрансфузии крови Сell Saver