Травмы половых органов

Повреждения женских органов подразделяются по причинам их возникновения:
разрывы в процессе полового акта,
повреждения в результате попадания опасного предмета внутрь влагалища,
ударное воздействие,
резаные, колотые или огнестрельные раны,
неудачное медицинское воздействие,
обморожение и ожог.

Повреждения при половом акте
разрыв сводов и мясистой перегородки влагалища,
повреждение пещеристых тел клитора в период полового акта при неудобном расположении тела, излишней интенсивности, насильственных действиях,
иногда возникают значительные разрывы наружных элементов и соседних органов, В этом случае повреждения обнаруживаются в прямой кишке, сводах влагалища на всем протяжении вплоть до брюшной полости.

Повреждения при механическом воздействии
Травмы наружных половых органов и влагалища часто возникают в результате ударов, падения на разные предметы, ушиба, ДТП.
В результате механических воздействий происходит растяжение и разрыв стенок сосудов с образованием обширных гематом, которые могут распространиться на наружные органы, промежность, клетчатку вокруг влагалища, даже вызвать анемию.
Появляются следующие симптомы: отек, боль, деформация вульвы, а при попадании инфекции – повышается температура, возникает озноб.

Особенностью ушибленных ран является большая глубина повреждения при относительно небольших ее размерах. Угрозу представляют повреждения кавернозных тел клитора - источник сильного кровотечения, которое трудно поддается хирургическому гемостазу из-за дополнительной кровопотери из мест наложения зажимов, уколов иглой и даже лигатур.
Длительное прижатие места повреждения к подлежащей кости может не дать ожидаемых результатов, однако к нему все же прибегают на период транспортировки в стационар.
Следует иметь в виду, что повреждения наружных половых органов вследствие травмы тупым предметом чаще наблюдается у беременных, что, вероятно, обусловлено усиленным кровоснабжением, варикозным расширением вен под влиянием половых гормонов.
Обширные клетчаточные пространства могут вместить значительный объем истекающей крови. В этом случае о кровопотере свидетельствуют расстройства гемодинамики вплоть до шока.

Повреждения вследствие проникновения в половые пути инородных тел
Инородные тела, введенные в половые пути, способны вызвать серьезные нарушения.
Из половых путей инородные тела самой разнообразной формы могут проникнуть в смежные органы, тазовую клетчатку и брюшную полость.
В зависимости от обстоятельств и цели, с которыми инородные тела были введены в половые пути, характер повреждений может меняться.
Выделяют 2 группы повреждающих предметов:
введенные с лечебной целью;
введенные с целью произвести медицинский или криминальный аборт.
Перечень обстоятельств и причин повреждений половых путей на бытовом уровне может быть значительно расширен: от небольших предметов, часто растительного происхождения (фасоль, горох, семена подсолнуха, тыквы и др.), которые дети прячут во время игр, и современных вибраторов для мастурбации до случайных крупных предметов, используемых в целях насилия и хулиганских действий.

Травма наружных половых органов и влагалища бытового и производственного характера, причиненная каким-либо острым предметом.
Повреждения подобного характера обусловлены разнообразными причинами, например, падением на заостренный предмет, нападением крупного рогатого скота, при катании на лыжах ранением палкой или травмой сучьями деревьев.
Ранящий предмет может проникнуть в половые органы непосредственно через влагалище, промежность, прямую кишку, брюшную стенку, повреждая половые и смежные органы (кишечник, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, крупные сосуды).
Существенно, что в одинаковых условиях у одних пострадавших развиваются боль, кровотечение и шок, а у других даже не возникает головокружения, и они самостоятельно добираются в больницу.
Основной опасностью является ранение внутренних органов, сосудов и загрязнение раны. Это можно выявить уже при первичном осмотре, констатируя истечение из раны мочи, кишечного содержимого и крови.

Колотые, резаные и пулевые ранения половых органов описаны при насильственных действиях против личности на сексуальной почве. Обычно это простые раны с резаными краями. Они могут быть поверхностными или глубокими (повреждаются внутренние половые и смежные органы). Топография внутренних половых органов такова, что обеспечивает им достаточно надежную защиту. Лишь во время беременности половые органы, выходя за пределы малого таза, утрачивают эту защиту и могут быть повреждены наряду с другими органами брюшной полости.

Тактика
Диагноз при травматических повреждениях половых путей устанавливают при сборе анамнеза, на основании объективного исследования: по данным осмотра наружных половых органов и входа во влагалище.
Определить вид и характер повреждения с учетом возможности внутрибрюшного кровотечения. Необходимо помнить о том, что женщина может скрыть факт травмы, в частности при изнасиловании, а особенно при криминальном аборте.
Исследовать пульс, измерить АД, оценить степень гемодинамических нарушений.
После оценки общего состояния пациентки, определить характер повреждений, наличие пятен крови, спермы, особенно на нижнем белье; имеется ли алкогольное (наркотическое) опьянение. При осмотре необходимо обращать внимание на соседние органы (уретру, анус) поскольку не исключается сочетанная их травма.
Осмотр необходимо проводить комплексно с целью выявления травм грудной клетки, головы и т.д.
Уточнить наличие возможной беременности!
При изнасиловании (или подозрении на оное) о случившемся немедленно извещают правоохранительные органы.

Что делать нельзя!
Не есть, не пить.
Инородное тело не извлекать.
При указании на изнасилование – не мыться, белье не менять.
Не повышать САД >100 мм рт.ст.

Лечение:
Успокоить пациентку, при необходимости ввести седативные средства (диазепам 5 – 10 мг в/в).
Обезболить (метамизол 1г (2 мл) в/в или в/м, кетопрофен 100мг (2 мл) в/м).
При наличии обильных кровянистых выделений ввести в/м или в/в этамзилат 4 мл (1000мг) и/или транексам в/в 5 мл.
При наличии открытой раны промежности наложить давящую асептическую повязку, приложить холод.
При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижения наполнения вен, тахикардия более 100 в мин., гипотония САД менее 100 мм рт.ст.) наладить надежный венозный доступ, начать инфузионную терапию плазмозамещающих растворов (раствор натрия хлорида 0,9% - 400мл, раствор глюкозы 5% - 400мл, гидроксикрахмал – 400мл).
При обильном кровотечении с признаками прогрессирующего геморрагического шока брюшную аорту придавливают кулаком к позвоночнику слева от пупка (это удается сделать при вялой брюшной стенке). Недостатком пальцевого прижатия сосудов является невозможность длительной остановки кровотечения из-за того, что оказывающий помощь быстро устает. Но вместе с тем этот способ незаменим в тех случаях, когда невозможно тотчас остановить кровотечение более радикально.

Травматический шок – шок, развивающийся в ответ на тяжелую травму.
Факторы, приводящие к травматическому шоку: боль, кровопотеря, нарушение функции жизненно важных органов (например, повреждение легких – острая дыхательная недостаточность), разрушение тканей, психоэмоциональный стресс.
Тактика
1. Обеспечить проходимость ВДП, оксигенотерапия (кислород 40 – 60об%).
2. Надежная остановка наружного кровотечения.
3. Уложить пациентку на спину, поднять ноги до угла 70°, опустить головной конец.
4. Обеспечить надежный венозный доступ.
5. Обезболивание: фентанил 0,005% 1 – 2мл в/в каждые 15 – 20 мину; при недостаточном эффекте – потенцирование действия фентанила ингаляцией закиси азота или введением лорноксикама (ксефокам) 16мг в/в или пропофола (диприван) по схеме в/в.
6 . При наличии геморрагического шока – соответствующая тактика.

Тактика при геморрагическом шоке:
Успокоить пациентку.
Уложить пациентку на спину, поднять ноги до угла 70°, опустить головной конец.
Оксигенотерапия (кислород 40 – 60 об%).
Обеспечить надежный венозный доступ.
Инфузионная терапия:
Шок 1 – полиионные растворы (раствор Рингера или квинтасоль или др.) 800мл за 10 минут (затем капельное введение);
Шок 2 – полиионные растворы 800мл за 10 минут, затем коллоиды (растворы ГЭК или полиглюкин) 800мл за 10 минут (затем капельное введение);
Шок 3-4 – полиионные растворы и коллоиды одновременно в 2 вены! Соотношение коллоидных и полиионных растворов 1:2. Скорость инфузии должна быть максимальной (которую может обеспечить венозный доступ) и может составлять 250 – 500мл/мин, всего в первый час может быть введено 2 – 4 литра растворов.
ГКС:
Шок 1 – ГКС не применют;
Шок 2-3 – преднизолон (метилпреднизолон) не менее 300мг в/в,
Шок 4 – преднизолон (метилпреднизолон) из расчета до 30мг/кг (3% 1мл на 1кг веса пациентки) в/в капельно за 45 – 60 минут,
Профилактика и лечение фибринолиза: транексамовая кислота (транексам) в/в из расчета 10мг/кг веса пациентки (для взрослого ориентировочно 15 – 20мл 5% раствора).

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!