Цефалгии: обзор ICHD - 3, мигрень, головная боль напряжения, пучковая головная боль

План заседания

ICHD
ICHD-1 / 1988
ICHD-2 / 2004
ICHD-3 / 2018
ICHD-4 / 202Х
Иерархическая классификация
Максимальный охват
Удобность применения
Диагностические критерии

ICHD-3

ICHD-3

Как использовать классификацию
Эта классификация иерархична, и вы должны решить, насколько подробно вы хотите поставить свой диагноз: от I до V уровня.
В общей практике обычно применяются только диагнозы первого или второго уровня, в то время как в специализированной практике и центрах головной боли уместен диагноз на уровне четвертого или пятого.
Каждый отдельный тип, подтип или подформа головной боли, которую имеет пациент, должен быть отдельно диагностирован и закодирован.
Когда пациенту ставится более одного диагноза, они должны быть перечислены в порядке важности для пациента.

Диагностическая иерархия
V

Как использовать классификацию
Когда один тип головной боли у конкретного пациента удовлетворяет двум различным наборам диагностических критериев, следует использовать всю остальную имеющуюся информацию, чтобы решить, какой из вариантов является правильным или более вероятным диагнозом. Это может включать продолжительность головной боли (как и когда началась головная боль?), семейный анамнез, влияние лекарств, возраст, пол и ряд других особенностей.
Чтобы записать конкретный диагноз головной боли, пациент должен во многих случаях испытывать минимальное количество приступов (или дней с этой головной болью). Это число указывается в диагностических критериях для типа, подтипа или подформы головной боли. Кроме того, головная боль должна удовлетворять ряду других требований, описанных в критериях под отдельными буквенными заголовками: A, B, С и т.д.
1.2 Migraine with aura

Как использовать классификацию
Полный набор диагностических критериев представлен для некоторых расстройств головной боли только на уровне первого и второго разряда. Диагностические критерии на уровнях третьего, четвертого и иногда пятого разрядов затем требуют в качестве критерия А выполнения критериев для уровней один и/или два, а в критериях В и далее указывают дальнейшие конкретные критерии, подлежащие выполнению.
Частота первичных расстройств головной боли варьируется в широких пределах, от приступов каждые 1-2 года до ежедневных приступов. Степень тяжести приступов также варьируется.
1.2.1 Migraine with typical aura

Как использовать классификацию
Если у пациента есть подозрение на наличие более чем одного типа или подтипа головной боли, настоятельно рекомендуется, чтобы он заполнил диагностический дневник головной боли, в котором для каждого эпизода головной боли записываются важные характеристики.
Было показано, что такой дневник головной боли улучшает диагностическую точность, а также позволяет более точно судить о потреблении лекарств. Дневник помогает судить о количестве двух или более различных типов или подтипов головной боли. Наконец, он учит пациента различать различные головные боли: например, между мигренью без ауры и эпизодической головной болью типа напряжения.

Как использовать классификацию
В каждой главе, посвященной вторичным головным болям, упоминаются наиболее известные и хорошо известные причины и приводятся критерии для последующих головных болей. Однако во многих главах, например 9. головная боль, вызванная инфекцией, существует почти бесконечное число возможных инфекционных причин. Чтобы избежать очень длинного списка, упоминаются только самые важные. В приведенном примере более редкие причины отнесены к 9.2.3 головная боль, вызванная другой системной инфекций. Та же система используется и в других главах, посвященных вторичным головным болям.

Как использовать классификацию
При некоторых вторичных головных болях, например, при хронической головной боли, вызванной травматическим повреждением головы, распознаются устойчивые типы или подтипы головной боли; то есть головная боль, первоначально вызванная другим расстройством, не проходит после устранения этого расстройства. В таких случаях диагноз меняется с острого типа (например, 5.1 острая головная боль, вызванная травматическим повреждением головы) на стойкий тип (5.2 стойкая головная боль, вызванная травматическим поврежденим головы) после указанного интервала времени (3 месяца в данном примере).
*Доказательство причинно-следственной связи зависит от более раннего выполнения критериев диагностики острого типа и персистенции той же головной боли. Большинство таких диагнозов находятся в приложении из-за недостаточных доказательств их существования. Они обычно не применяются, но существуют для того, чтобы стимулировать исследования по лучшим критериям причинности.

Как использовать классификацию
Диагностические критерии вторичных головных болей больше не требуют ремиссии или существенного улучшения основного причинного расстройства, прежде чем диагноз головной боли может быть поставлен. Диагностические критерии ICHD-3 могут быть применены уже при предъявлении или сразу после подтверждения основного заболевания.
Критерий А - наличие головной боли; критерий В - наличие причинного расстройства; критерий С - наличие причинной связи.
В острых состояниях тесная временная связь между возникновением головной боли и возникновением предполагаемого причинного расстройства часто достаточна для установления причинной связи, в то время как менее острые состояния обычно требуют большего количества доказательств причинной связи.
Во всех случаях в качестве проверки должен применяться последний критерий: “ГБ не соответствует другому диагнозу по МКГБ-3”
5.1 Acute headache attributed to traumatic injury to the head

План заседания

ВАШ

Мигрень
Мигрень проявляется повторными приступами интенсивной, часто односторонней, пульсирующей ГБ, сопровождающейся вегетативными симптомами (тошнота, рвота) и в части случаев преходящей полностью обратимой неврологической симптоматикой (аурой).
Боль чаще пульсирующего и давящего характера обычно захватывает половину головы и локализуется в области лба и виска, вокруг глаза.
Приступ обычно сопровождается тошнотой, повышенной чувствительностью к свету (фотофобия) и звукам (фонофобия).
Боль во время приступа усиливается от обычной физической активности, например, при ходьбе или подъёме по лестнице. Чаще всего приступы провоцируются эмоциональным стрессом, изменением погоды, менструацией, голодом, недосыпанием или избыточным сном, приемом алкоголя.
https://thejournalofheadacheandpain.biomedcentral.com/articles/10.1186/s10194-018-0899-2#Abs1

Патогенез мигрени
У 60–70% больных мигрень имеет наследственный характер. Для мигрени характерна повышенная возбудимость нейронов коры головного мозга, гипоталамуса и спинномозгового ядра тройничного нерва, усиливающаяся при воздействии эндо- и экзогенных триггеров. Важно также отметить вовлечение тригемино-васкулярного пути, которое приводит к выделению вазоактивных нейропептидов (кальцитонин-ген-родственный пептид (CGRP), субстанция P, вазоактивный интестинальный пептид). Данные нейропептиды вызывают вазодилатацию, экстравазацию плазмы и активацию тучных клеток, что приводит к асептическому нейрогенному воспалению.
https://journals.physiology.org/doi/full/10.1152/physrev.00034.2015

Характеристика приступа мигрени
4 фаза – стадия разрешения (постдром)
https://thejournalofheadacheandpain.biomedcentral.com/articles/10.1186/s10194-018-0899-2#Abs1

Диагностические критерии мигрени

Лечение мигрени

План заседания

Головная боль напряжения
Головная боль напряжения (ГБН) – это первичная форма цефалгий, которая проявляется двусторонней «опоясывающей» головной болью, сжимающего или давящего (непульсирующего) характера, легкой или умеренной интенсивности, с/без напряжения перекраниальных мышц.
При анализе гендерных отличий показано, что среди больных несколько преобладают женщины. Пик распространенности и частоты ГБН приходится на возрастной промежуток 15-49 лет.
https://thejournalofheadacheandpain.biomedcentral.com/articles/10.1186/s10194-018-0899-2#Abs1

Факторы риска/Патогенез
Среди основных факторов риска развития ГБН большое значение имеют психоэмо­циональные факторы (стресс, тревога, депрессия), особенности образа жизни (плохое качество ночного сна, недостаток отдыха) и «мышечный фактор» (длительное вынужденное положением шеи и головы).
В генезе ГБН принимают участие как периферические, так и центральные ноцицептивные механизмы (снижение активности антиноцицептивной системы, в частности недостаточность ингибиторных механизмов ствола мозга).
Одним из компонентов патогенеза ГБН является болезненное напряжение перикраниальных мышц, в том числе механизм «порочного круга», когда повторяющееся напряжение мышцы, возникающее в ответ на эмоциональный стресс, приводит к ее рефлекторному напряжению (спазму). Длительный рефлекторный спазм приводит к гипоксии мышцы и ее асептическому воспалению. Повторяющаяся или продолжающаяся болевая импульсация от мышц и связок вызывает периферическую сенситизацию ноцицепторов, а впоследствии – центральную сенситизацию.

Характеристика ГБН
Сопутствующие симптомы:
Возможна повышенная чувствительность к звукам и дневному свету
Тошнота и рвота не характерны.
При ГБН с вовлечением перикраниальной мускулатуры отмечается локальная болезненность (повышенная чувствительность) при пальпации перикраниальных мышц (лобных, височных, жевательных, крылонебных, грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных)

Диагностический критерий

Лечение ГБН
Медикаментозная терапия приступа ГБ.
2. Профилактическое лечение частых и хронических форм ГБН.
3. Нелекарственные методы терапии (гигиена сна, регулярная физическая нагрузка, психотерапия).
Пациентам с выраженной болезненностью и напряжением перикраниальных мышц в составе комплексной терапии могут быть рекомендованы миорелаксанты (напр., тизанидин или толперизон).
Основными задачами профилактического лечения являются:
снижение частоты и длительности приступов ГБ;
восстановление качества жизни пациента;
предотвращение хронизации боли и развития ЛИГБ.
Принципы профилактической медикаментозной терапии:
начало терапии с минимальных дозировок, с постепенным наращиванием дозы до эффективной;
эффективным считается лечение, если число дней с ГБ в месяц сокращается на 50% и более через 3 месяца от начала терапии;
препарат заменяется на другой при отсутствии эффекта от лечения или развитии побочных эффектов;
длительность терапии составляет не менее 6-12 месяцев, с последующей постепенной отменой препарата

План заседания

Тригеминальные автономные цефалгии (TACs)
Тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии представляют собой группу первичных ГБ, основными проявлениями которых являются приступы интенсивной односторонней головной боли с сопутствующими вегетативными симптомами.
Кластерная (пучковая) головная боль характеризуется приступами чрезвычайно интенсивной односторонней боли, локализующейся в орбитальной или супраорбитальной области, которые сопровождаются ипсилатеральными вегетативными проявлениями (слезотечением, гиперемией конъюнктивы, миозом, ринореей и др.).
Кластерная (пучковая) ГБ является относительно редким заболеванием (распространенность в популяции составляет 0,1–0,4%), мужчины страдают в 3–4 раза чаще, чем женщины. Возрастной пик заболеваемости у мужчин приходится на возраст 20-40 лет.
Провоцирующими факторами может быть смена часовых поясов, недосыпание, прием алкоголя, нитро­глицерина, апноэ сна. Природа кластерной головной боли до конца не раскрыта. Особенности возникновения болевых приступов связывают с избыточной активностью глубинных структур мозга, а именно гипоталамуса
https://thejournalofheadacheandpain.biomedcentral.com/articles/10.1186/s10194-018-0899-2#Abs1

Характеристика кластерной (пучковой) ГБ
Сопутствующие симптомы:
вегетативные проявления на стороне боли (слезотечение, покраснение конъюнктивы, заложенность носа или ринорея, миоз, отечность верхнего века, потливость и гиперемия половины лица).
Приступ может сопровождаться двигательным беспокойством, ажитацией.

Диагностический критерий кластерной ГБ
Эпизодическая кластерная (пучковая) ГБ (80%) возникает в виде обострений (приступов, пучков), продолжительностью от 7 дней до 1 года (без лечения), разделенных периодами ремиссий (не менее 1 месяца).
При хронической кластерной (пучковой) ГБ (20%) приступы повторяются в течение 1 года без ремиссий или с ремиссиями, продолжительностью менее 1 месяца.

Лечение кластерной (пучковой) ГБ
Купирование болевого приступа
Профилактическое лечение
Немедикаментозная терапия
При неэффективности медикаментозной терапии, а также при хронической кластерной (пучковой) ГБ применяются методы нейромодуляции. К неинвазивным методам нейромодуляции относятся чрескожная нейростимуляция ветвей тройничного и затылочного нервов, а также транскраниальная магнитная стимуляция.