Тромболитическая терапия при тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА)

Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией
Выраженная сократительная дисфункция миокарда (особенно с хронической сердечной недостаточностью III—IV функциональных классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца — NYHA)
Тяжелые заболевания легких (особенно с выраженной дыхательной недостаточностью, искусственной вентиляцией легких)
Сепсис
Острая инфекция (пневмония и др.)
Онкологические заболевания (рак мозга, поджелудочной железы, толстой кишки, желудка, легких, предстательной железы, почек, яичника)
Гормонотерапия, химиотерапия, рентгенотерапия у онкологических пациентов
Сдавление вен (опухолью, гематомой и пр.)
Заболевания центральной или периферической нервной системы с плегией или глубоким парезом одной или обеих нижних конечностей
Возраст >40 лет (с увеличением риск растет; обычные градации>40, >60 и >75 лет)
Постельный режим (более 3 сут), длительное положение сидя (например, авиаперелет продолжительностью более 3 ч)
Применение пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены, или гормональная заместительная терапия
Применение селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов
Воспалительные заболевания толстой кишки
Нефротический синдром
Миелопролиферативные заболевания
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
Ожирение
Венозный тромбоз и/или легочная тромбоэмболия в анамнезе
Варикозное расширение вен нижних конечностей
Катетер в центральной вене
Беременность и ближайший (до 6 нед) послеродовой период

Индекс “Geneva” позволяющий оценить вероятность ТЭЛА по клиническим данным

Алгоритм принятия решения о необходимости лечения ТЭЛА у больных со стойкой артериальной гипотензией или шоком.

Одни из первых упоминаний…
Ann Intern Med. 1971 Mar;74(3):450.
Thrombolytic therapy and fatal massive pulmonary emboli.
Gajewski J.
Acta Tuberc Pneumol Belg. 1973 Jan-Feb;64(1):29-37.
[Fibrinolytic treatment of acute massive pulmonary embolism (author's transl)].
[Article in French]
Kraytman M, De Koster JP, Schoutens A.
Использована стрептокиназа

Противопоказания к тромболитической терапии ТГВ/ТЭЛА
(У больных с ТЭЛА, представляющей непосредственную угрозу жизни, абсолютные противопоказания можно рассматривать как относительные)

Тромболитическая терапия.
Абсолютными показаниями для проведения является массивнаяТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики. Тромболитическая терапия может быть также использована у больных с нормальным артериальным давлением при высокой легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии ≥50 мм рт.ст.) и признаках дисфункции правого желудочка по данным Эхо-КС или КТ
Дополнительным аргументом в пользу введения тромболитика могут служить признаки повреждения правого желудочка (повышенный уровень сердечных тропонинов Т или I) и выраженная гипоксемия.
Чем раньше начата тромболитическая терапия, тем лучше ее результаты.
Наилучшие результаты достигаются при длительности заболевания до 72 ч от момента эмболизации.
Можно рассчитывать на эффект при продолжительности болезни до 14 сут.
Тромболитик целесообразно вводить внутривенно, введение в легочную артерию не имеет преимуществ.
Исключение составляет полная окклюзия крупных легочных артерий, когда возможно селективное введение тромболитика непосредственно в тромботические массы.

АПГ, ИКГ, Кавафильтр?!
Установка кава-фильтра перед проведением тромболитической терапии не рекомендуется из-за высокого риска тяжелых геморрагических осложнений
(перфорация вены ножками кавафильтра)

Стрептокиназа.
Больным с массивной ТЭЛА и выраженными нарушениями гемодинамики показан ускоренный режим введения препарата (внутривенная инфузия 1,5 млн МЕ за 2 ч).
Возможно проведение инфузии 250—500 тыс. МЕ за 15—30 мин с переходом на введение 100 тыс. МЕ в час в течение 12—72 ч.
Перед началом введения стрептокиназы инфузию НФГ необходимо прервать. После окончания ТЛТследует определить АЧТВ. Если оно не будет превышать верхнюю границу нормы для данной лаборатории более чем в 2,5 раза, можно возобновить инфузию НФГ без болюса с той же скоростью, что и до тромболизиса. При чрезмерном увеличении АЧТВ возобновление инфузии НФГ останавливают пока этот показатель не вернется в границы терапевтического диапазона.

Урокиназа.
Внутривенно 4400 МЕ урокиназы на 1 кг массы тела, вводят в течение 10—20 мин, далее по 4400 МЕ на 1 кг массы тела в час в течение 12—24 ч.
Если желаемый эффект не достигнут, введение препарата может быть пролонгировано.
Одновременное использование гепарина не рекомендуется.
Гепаринизацию возобновить после прекращения тромболизиса.

Алтеплаза.
Внутривенно вводят 10 мг в течение 1—2 мин, затем проводят инфузию 90 мг в течение2 ч.
Одновременное введение НФГ необязательно
(при использовании НФГ дозу препарата следует
корректировать таким образом, чтобы АЧТВ не выходило за границы терапевтического диапазона).
Возможен ускоренный режим введения алтеплазы — 0,6 мг/кг (максимально 50 мг) в течение 15 мин, целесообразность которого можно рассматривать при крайне тяжелом состоянии больного, не оставляющем времени на длительную инфузию
препарата

Что дальше?
Подбор дозы варфарина начинают одновременно с парентеральным введением антикоагулянтов.
Эффективную дозу АВК подбирают таким образом, чтобы поддерживать значения МНО в пределах от 2,0 до 3,0. Чувствительность больных к АВК неодинакова, зависит от множества факторов и может меняться со временем. Поэтому поддерживающая доза колеблется в широких пределах.
Для поддержания терапевтического уровня гипокоагуляции во время перехода с парентеральных антикоагулянтов на варфарин, необходимо строго соблюдать два условия:
1) длительность одновременного парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов (НФГ, НМГ, фондапаринукса) и приема варфарина должна составлять не менее 5 сут;
2) парентеральное введение антикоагулянтов можно прекратить не ранее, чем в двух последовательных анализах, взятых с интервалом примерно в сутки (два последовательных дня), значения МНО будут превышать нижнюю границу терапевтического диапазона (2,0 и выше).