Кесарево сечение: показания, классификация. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение

Показания к операции кесарева сечения*:
1. Предлежание плаценты;
2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
3. Предыдущие операции на матке;
4. Неправильные положение и предлежание плода ;
5. Многоплодная беременность; фето-фетальный трансфузионный синдром.

Показания к операции кесарева сечения*:
6. Беременность сроком 41 нед и более при отсутствии эффекта от подготовки к родам;
7. Плодово-тазовые диспропорции
8. Анатомические препятствия родам через естественные родовые пути;
9. Угрожающий или начавшийся разрыв матки;
10. Преэклампсия тяжелой степени, HELLP синдром или эклампсия при беременности и в родах (при отсутствии условий для родоразрешения per vias naturales);

Показания к операции кесарева сечения*:
11. Соматические заболевания, требующие исключения потуг;
12. Дистресс плода;
13. Выпадения пуповины;
14. Некоторые формы материнской инфекции. Передача гепатита В может быть снижена при назначении ребенку иммуноглобулина и вакцинации. Женщины с первичным генитальным герпесом в III триместре должны быть родоразрешены путем планового кесарева сечения .
15. Некоторые аномалии развития плода и нарушение коагуляции у плода.

Клиническая классификация:
По срочности:
• Плановое. При наличии экстрагенитальной патологии осмотр профильных специалистов для решения вопроса планового кесарева сечения.
• Экстренное/ургентное.

Клиническая классификация:
Категории экстренности/ургентности*:
1. Категория – существует значительная угроза жизни матери и / или плода - операция должна быть начата не позднее 15-30 минут от определение показаний.
2. Категория – состояние матери и / или плода нарушены, но непосредственной угрозы жизни матери и / или плода нет – операция должна быть начата не позднее 30 минут от определения показаний.
3. Категория – состояние матери и плода не нарушены, однако показано оперативное родоразрешение
4. Категория – по предварительному плану в запланированный день и время.

Клиническая классификация:
Плановое кесарево сечение:
• беременным в сроке не ранее 38 недель.
• классификация в зависимости от локализации разреза на матке:
• корпоральное кесарево сечение
• кесарево сечение в нижнем маточном сегменте
• классификация в зависимости от доступа к матке.
• абдоминальное (в том числе экстраперитонеальное)
• влагалищное

Подготовка к операции кесарева сечения :
сбор анамнеза;
оценку состояния плода (положение, предлежание, сердцебиение, размеры) и матери (Ps, АД, ЧДД, сознание, состояние кожных покровов, пальпация матки, характер влагалищных выделений, влагалищное исследование);
анализ крови (гемоглобин, количество тромбоцитов, лейкоцитов), биохимический анализ крови и коагулограмма (по показаниям), группа крови, резус фактор, резус-антитела, тестирование на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С;
консультацию анестезиолога;
консультирование смежных специалистов при необходимости;
использование мочевого катетера и удаление волос в области предлагаемого разреза кожи;

Подготовка к операции кесарева сечения :
7. проверку в операционной положения плода, предлежания и позиции, наличия сердцебиения;
8. использования во всех случаях компрессионного трикотажа с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в раннем послеродовом периоде;
9. антибиотикопрофилактику (см. протокол)*;
10. начало инфузионной терапии кристаллоидных растворов;
11. антиретровирусную профилактику ВИЧ-положительных женщин, не получавших антиретровирусную терапию;
12. информированное согласие на оперативное вмешательство, в котором следует указать обо всех возможных рисках и осложнениях, как со стороны матери, так и плода.

Послеоперационное ведение:
Адекватное послеоперационное обезболивание A. Всем пациенткам назначаются: В конце операции, или в начале раннего послеоперационного периода, в/в инфузия парацетамола (перфалгана), НПВС
Б. Продолжение эпидуральной анальгезии местными анестетиками.
B. При выраженном болевом синдроме (ВАШ >50 мм) добавить сильные опиоиды (в/в).
Г. При средней интенсивности боли (ВАШ = 30-50 мм) - слабые опиоиды

Послеоперационное ведение:
Энтеральное питание. Начиная с первого часа после операции, они могут получать пищу, соответствующую общему столу, за исключением хлеба, овощей и фруктов.
Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях общей анестезии, разрешается прием жидкости через 2 часа после окончания операции. Этой категории родильниц энтеральное питание может быть назначено через 4-6 часов после операции - бульон; через 24 часа - общий стол.

Профилактика послеоперационных осложнений :
- кровотечение,
- гнойно-воспалительные осложнения,
- тромбоэмболические осложнения

Профилактика тромбоэмболических осложнений
Все женщины должны пройти документальную оценку факторов риска венозной тромбоэмболии: - на ранних сроках беременности или до беременности;
при госпитализации по любой причине;
- повторно непосредственно перед и после операции.

Адекватное обследование и наблюдение после операции
После операции кесарева сечения и до выписки необходимо проводить динамическое наблюдение для раннего выявления послеоперационных осложнений.

Осмотр включает в себя:
- мониторный контроль в течение 2-х часов (ЭКГ, неинвазивное измерение АД, пульсоксиметрия);
оценка степени боли по шкале ВАШ, определение АД, пульса, оценка состояния кожных покровов;
- оценка перистальтики кишечника;
наружный осмотр для определения размера матки, консистенции, болезненности;
- оценка количества и характера лохий, соответствующие сроку инволюции матки, определения состояния молочных желез (отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза), оценка состояния послеоперационного шва (признаков воспаления, отека, инфильтрации, расхождения), пальпация вен нижних конечностей.

Частота врачебного осмотра:
сразу после операции кесарева сечения,
каждые 20-30 минут после операции в течение 2-х часов,
каждые 2-3 часа через 2 часа после операции до 6 часов,
после перевода в послеродовое отделение,
один раз в день в послеродовом отделении,
при любых жалобах пациентки, гипертермии, обильных кровянистых выделениях и т.д.

Грудное вскармливание :
Интраоперационное раннее прикладывание к груди матери возможно при регионарных методах обезболивания операции,
отсутствии осложнений у матери и удовлетворительном состоянии новорожденного,
сразу после его высушивания и пеленания.
Необходимо обеспечить ранний контакт кожа-к-коже (мать-новорожденный), а также совместное пребывание матери и ребенка.

Ранняя выписка :
Ранняя выписка - предпочтительна, однако следует соблюдать следующие критерии:
отсутствие гипертермии (выше 37.2°C) и неосложненное течение послеоперационного периода (4-5 сутки);
размер матки, соответствующий нормальным срокам инволюции по данным гинекологического осмотра и отсутствие патологических изменений при УЗИ;
отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза;
область швов без признаков воспаления, выписка возможна в нерассасывающимся шовным материалом с последующим удалением шовной нити по месту жительства;
повышенное количество лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции.

Ранняя выписка:
Консультирование - При выписке всем женщинам проводится консультирование по послеродовому периоду, контрацепции и планированию последующей беременности, а также выдается «паспорт операции кесарева сечения»
Президент Российского общества акушеров-гинекологов академик РАН, профессор В.Н. Серов Согласовано: Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по акушерству и гинекологии академик РАН, профессор Л.В. Адамян