Волемические нарушения у больных в критических состояниях. Танатогенез, диагностика и интенсивная терапия

Основные механизмы формирования СПОН у пациентов в критическом состоянии
1 – разрушение гистохимических мембран (неконтролируемое перемещение жидкости, белков, жиров, углеводов и электролитов по водным секторам) с развитием волемических нарушений.
2 - снижение доставки кислорода тканям.
3 - критическое снижение продукции макроэргов, с увеличением их потребления.
4 – преобладание катаболизма.

Интерстиций
ССС
Внутриклеточный
сектор
ПАТОЛОГИЯ
НОРМА
Гистохимические мембраны
Внутриклеточный
сектор
Интерстиций
ССС

Повреждение гистохимических мембран
блокирование активного транспорта ионов и воды между водными секторами организма,
повышение проницаемости клеточной стенки для K+, Na+, Ca2+, Mg2+, воды;
перераспределение электролитов и воды по водным секторам организма по градиенту концентрации, т.е. по закону диффузии, с повышением гидрофильности клеток органов, развитием интерстициального отека.

Сердечно-сосудистая система
перераспределение жидкости из сосудистого русла в интерстиций за счет повреждения мембран с развитием различной степени сосудистой гиповолемии.
снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации.
замедление инактивации альдостерона, задержка натрия и воды в организме, это приводит к усугублению вводно-электролитного дисбаланса
нарушение насосной функции сердца за счет прямого повреждения миокарда

Система дыхания
Повреждение мембран, перераспределение жидкости и электролитов по водным секторам (в основном в интерстиций и внутриклеточно), наряду с повреждением мембран эндотелия легочных капилляров, ведут к формированию интерстициального (некардиогенного) отека легких ОРДС

Центральная нервная система
Повреждение мембран, перераспределение жидкости по секторам вызывает:
Прямое повреждение эндотелия сосудов,
Отек и набухание вещества головного мозга.

Почки
набухание эндотелия клубочков,
сужение просвета гломерулярных капилляров,
уменьшения перфузии почек за счет уменьшении внутрисосудистого объема жидкости,
депонирование фибрина в эндотелиальных клетках (гломеруло-капиллярный эндотелиоз).

Желудочно-кишечный тракт
повреждение мембран ЖКТ,
нарушение дренажной функции ЖКТ,
транслокация бактерий и шлаков из кишечной трубки с потенциированием ПОН.

Водно-электролитные нарушения
Во внутрисосудистом секторе определяется гиповолемия различной степени выраженности с гемоконцентрацией и гипопротеинемией (за счет перемещения белков во внесосудистое русло через поврежденные мембраны),
Во внесосудистых водных секторах наблюдается гиперволемия различной степени выраженности.
Общее состояние волемии в организме характеризуется как гиперволемия.

ГДЕ ПОДСЧЕТ ВОДНОГО БАЛАНСА?

ГДЕ ПОДСЧЕТ ВОДНОГО БАЛАНСА?

ГДЕ ПОДСЧЕТ ВОДНОГО БАЛАНСА?

ГДЕ ПОДСЧЕТ ВОДНОГО БАЛАНСА?

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИЕЙ.

Принципиальные подходы к назначению инфузионной терапии
Лей чего хочешь – организм сам возьмёт, что ему надо,
Инфузионная терапия назначается в зависимости от физиологической потребности,
Малообъемная реанимация – ничего не льем, ибо это плохо, все инфузионные среды вредны,
Оценка волемического статуса с последующим расчетом инфузионной программы на сутки!!! С последующим СВОЕВРЕМЕННЫМ ОТКАЗОМ от ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ!!!

Оценка волемического статуса пациента
В идеале:
Оценка общего количества жидкости в организме,
Оценка внутрисосудистого объема жидкости,
Оценка количества жидкости в интерстиции,
Оценка количества жидкости во внутриклеточном секторе

Оценка волемического статуса пациента
В реальности:
Оценка внутрисосудистого объема жидкости (АД, УО, ЦВД, флоуметрия),
Оценка внесосудистого сектора (периферические отеки; свободная жидкость в брюшной, грудной и околосердечной полостях;
Оценка водного баланса за сутки (сколько ввели, сколько выведено, взвешивание больного)

I степень – отеки локализуются только на нижних конечностях
II степень - распространяются на переднюю брюшную стенку
III степень - распространяются на верхние конечности и лицо
IV степень – генерализованные отеки до анасарки

необходимо ежесуточно контролировать волемический статус пациентов

необходимо ежесуточно мониторировать водный баланс, для этого в медицинской документации обязательно должно отражаться:
количество выпитой воды и жидкой пищи в мл,
количество и качество введенных инфузионных растворов в мл,
диурез в мл,
ежесуточно, при сдаче смены утром, в медицинской карте больного должен быть произведен расчет водного баланса с определением разницы между введенной в организм жидкостью и выведенной, при этом выведенную жидкость определять только по фиксированным потерям (диурезу, дренажам и .т.д.)

1 раз в сутки (утром) необходимо проанализировать волемический статус и водный баланс пациента, что должно быть отражено в медицинской карте больного. При этом если определяются:
появление или увеличение отеков на конечностях и теле,
положительный водный баланс (превышение поступления воды в организм над его выделением)
это указывает на задержку жидкости в организме

Пояснения по расчетам
1. Подсчет осуществляется 1-2 раза в сутки.
2. Оценка полученных результатов
- от 0 до 5 баллов
- от 6 до 10 баллов
- от 11 до 15 баллов
- от 16 баллов и выше

Возможные результаты оценки
Совокупная оценка состояния всех водных секторов с последующим принятием решения о качестве и количестве инфузионной терапии для достижения гомеостаза (нормоволемии)

Совокупная оценка состояния всех водных секторов с последующим принятием решения о качестве и количестве инфузионной терапии
в ситуации задержки жидкости организме пациента (гиперволемии) основными целевыми задачами становятся:
1. снижение водной нагрузки на организм,
2. перемещение жидкости по водным секторам из внесосудистого сектора в сосудистое русло и выведение ее из организма,
3. создание отрицательного баланса – выведение из организма мочи больше, чем суммарное поступление жидкости в организм. До 2-х раз!!!
в ситуации гиповолемии основными целевыми задачами становятся:
1. Определение объема водной нагрузки,
2. Достижение нормоволемии в водных секторах инфузионной терапией,
3. Поддержание нулевого водного баланса при необходимости инфузионной терапии.
4. Принятие решения о прекращении инфузионной терапии при возможности поддержания водного баланса энтеральным путем
В ситуации нормоволемии основными целевыми задачами становятся:
1. Определение возможности поддержания водного баланса энтеральным путем,
2. При невозможности энтеральной нагрузки - поддержание нормоволемии в водных секторах инфузионной терапией в объеме физиологической потребности с нулевым водным балансом за сутки,
3. Своевременное прекращение инфузионной терапии при возможности поддержания водного баланса энтеральным путем
В ситуации перераспределения жидкости по водным секторам основными целевыми задачами становятся:
1. Определение сектора с гиперволемией,
2. Определение технологии перемещения жидкости по водным секторам и применение ее до достижения нормоволемии.
3. Своевременное прекращение инфузионной терапии при возможности поддержания водного баланса энтеральным путем
Достижение и поддержание гомеостаза (нормоволемии)

5) в данной ситуации инфузионная терапия должна быть согласована с анестестезиологами-реаниматологами - основание - ПРИКАЗ МЗ СССР № 841 от 11.06.86 г. «О дальнейшем совершенствовании анестезиолого-реанимационной помощи населению», который в п. 5.7. Приложения 1 утвердил приоритет в назначении интенсивной терапии персоналом анестезиолого-реанимационного отделения: «…В соответствии с основными задачами отделения его персонал (анестезиолого-реанимационного отделения) … консультирует врачей других отделений по вопросам практической анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии…».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Ситуация: нормоволемия с необходимостью парентерального введения водных растворов;
Качество растворов: сбалансированные кристаллоидные растворы,
Количество: 30-50 миллилитров на 1 кг идеального веса больного,
Необходимое условие: нулевой водный баланс за сутки

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Ситуация: нормоволемия с необходимостью парентерального введения водных растворов и необходимостью протезирования волемической функции крови;
Качество растворов: сбалансированные кристаллоидные растворы, плазмаэкспандеры;
Количество: -30-50 мл кристаллоидов на 1 кг И.В. в сутки,
- 5 мл плазмаэкспандеров на 1 кг И.В. в сутки постоянно (низкопоточная малообъемная волюмокоррекция)
Необходимое условие: нулевой водный баланс за сутки

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Ситуация: нормоволемия с необходимостью парентерального введения водных растворов с парентеральным питанием;
Качество растворов: введение жидкости за счет нутритивных сред,
Количество: расчет в конкретном случае в зависимости от необходимого калоража,
Необходимое условие: нулевой водный баланс за сутки, скорость введения - круглосуточно

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Ситуация: гиперволемия с перераспределением жидкости по водным секторам (из сосудистого сектора во внесосудистые);
Качество растворов: плазмаэкспандеры,
Количество: расчет в конкретном случае в зависимости от степени волемических нарушений, чем больше перераспределение жидкости, тем больше скорость введения плазмаэкспандеров
Необходимое условие: отрицательный водный баланс за сутки,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Плазмаэкспандеры: - Гидроксиэтилкрахмалы
- Модифицированные желатины
- Полиглюкин
- Реополиглюкин
- Альбумин

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Плазмаэкспандеры: - Гидроксиэтилкрахмалы
- Модифицированные желатины
- Полиглюкин
- Реополиглюкин
- Альбумин

Альбумин инструкция по применению
Фармакологическое действие
… В состав белковой молекулы альбумина входят 575 аминокислот, в том числе глицин, валин, лейцин, фенилаланин, тирозин, триптофан, серин, треонин и др. Молекулярный вес альбумина - 68000 дальтон. Наличие в его молекуле 17 сульфатных мостиков обеспечивает высокую устойчивость к денатурирующему влиянию температуры и спирта.
Раствор альбумина 50 мг/мл является изоонкотическим, а растворы альбумина 100 мг/мл и 200 мг/мл являются гиперонкотическими по отношению нормальному онкотическому давлению плазмы крови.
…Наиболее значимой физиологической функцией альбумина является поддержание онкотического (коллоидно-осмотического) давления крови. Введение альбумина в кровеносное русло способствует увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК) за счет притока жидкости в сосуды. 25 г альбумина увеличивают ОЦК на 500 мл.
Из плазмы альбумин поступает в основные внесосудистые депо: интерстициальное пространство кожи, мышц и органов, где содержится 60% запасов альбумина.

Фармакокинетика
При нормальных условиях общий пул заменяемого альбумина составляет 4-5 г/кг массы тела, из которых 40 - 45% присутствует внутривенно и 55 - 60% во внесосудистом пространстве. Повышенная проницаемость капилляров изменяет кинетику лекарственного средства, и нормальное распределение альбумина нарушается в таких условиях, как тяжелые ожоги или септический шок.
Средний период полураспада альбумина, при нормальных условиях, составляет около 19 дней. Элиминация преимущественно происходит внутриклеточно и за счет протеаз лизосом.
У здоровых людей, менее 10% введенного альбумина покидает внутрисосудистое пространство в течение первых 2 часов после инфузии. Биологическое время полураспада сывороточного альбумина составляет 7-20 дней. Считается, что ежедневно в организме расходуется от 10 до 16 г альбумина, то есть количество равное его синтезу.
Существует значительный диапазон влияния альбумина на объем плазмы. У некоторых пациентов объем плазмы может оставаться увеличенным в течение нескольких часов.
…Тем не менее, при некоторых патологических состояниях (сепсис, термические и радиологические поражения, ожоги и др.), альбумин покидает кровоток и попадает в интерстициальное пространство в значительных количествах с непредсказуемой скоростью, что неблагоприятно влияет на функцию легких.
Альбумин инструкция по применению

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Плазмаэкспандеры: - Гидроксиэтилкрахмалы
- Модифицированные желатины
- Полиглюкин
- Реополиглюкин
- Альбумин

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Плазмаэкспандеры: