Волемический статус, гиповолемия и мониторинг

Все жидкости организма являются разбавленными водными растворами различных веществ.

Во внеклеточном пространстве выделяют:
 внутрисосудистую жидкость (как часть крови);
 межклеточную жидкость (интерстициальную);
 трансцеллюлярную жидкость (вода в составе секретов
желудочно-кишечного тракта, пищеварительных и других желез, моча, ликвор).
Третье пространство

Следовательно…
Перемещение жидкости по секторам организма бывает:
Физиологическим (при избытке кристаллоидов; БЕЗ повреждения сосудистого барьера)
Патологическим (обусловлено проникновением белков через поврежденный сосудистый барьер)
ГИПЕРВОЛЕМИЯ – фактор риска повреждения гликокаликса!

Водные сектора организма человека
отделены друг от друга полупроницаемыми мембранами
Клеточные (отделяют интрацеллюлярную и интерстициальную жидкость)
Капиллярные (внутрисосудистую от интерстициальной)
Эпителиальные (трансцеллюлярную от внутрисосудистой и интерстициальной)

Механизмы
Осмоляльность сыворотки (мосм/кг): 2 (Na+K) + глю + мочевина
КОД: Общ белок сыворотки * 0,326 мм рт ст
Показатели осмолярности в норме
Плазма крови – 280-300
СМЖ – 270-290
Моча – 600-1200
Индекс осмолярности – 2,0-3,5
Клиренс свободной воды – (-1,2) – (-3,0) мл/мин

ОЦК
Недоношенный – 90-95 мл/кг
Доношенный – 80-85 мл/кг
До 2 лет – 75 мл/кг
Более 2 лет – 70 мл/кг

Основы регидратационной терапии

Когда актуальна?
Когда есть обезвоживание:
Диарея
ОГЭ, аппендицит, перитонит, инвагинация
Внекишечные заболевания (МБТ, септицемия)
Отравления, аллергии
ОКН
Лихорадка с неадекватным потреблением жидкости
Ожоги, ТЭН
Диабетический кетоацидоз

Какие этапы в диагностике и лечении?
Определить степень дегидратации
При ангидремическом шоке – СРОЧНО восстановить ОЦК
Определить тип дегидратации
Провести корректную регидратацию (соответствующую типу)
Лечить причину и предупредить дальнейшие потери

Степень дегидратации

Восстановить ОЦК при шоке
20 мл/кг изоосмолярного коллоидного раствора (пр. 5% альбумин)
Определить тип дегидратации и этиологию
Дегидратация:
Изоосмолярная (натриемическая) 80% потеря воды = потере электролитов
Гипоосмолярная 15% больше теряются электролиты
Гиперосмолярная 5% больше теряется вода

Проведение РЕГИДРАТАЦИИ соответственно типу обезвоживания
Регидратация: Возмещение дефицита (ВД) + Физиологические потери (ФП) + Патологические потери (ПП)
ВД = % дегидратации * вес,кг (пр. вес = 10 кг, % дегидратации = 7,5%; возмещение = 750 мл)
ФП = 100 – (возраст,лет * 3) мл/кг/сут
ФП у новорожденных в первые 4 дня жизни:
1 день – 60 мл/кг/сут
2 день – 90 мл/кг/сут
3 день – 120 мл/кг/сут
С 4 дня – 150 мл/кг/сут с последующим снижением до 100 мл/кг/сут
ФП в электролитах и белке – см таблица

Патологические потери:
Очевидные измеренные потери: возмещение 1:1 водными растворами
Неизмеримые потери – эмпирические расчеты дотации:
Потеря ч/з свищи – 2 *10 мл/кг/сут
При парезе кишечника - 2 *10 мл/кг/сут
При параличе кишечника - 4 *10 мл/кг/сут
Легкая диарея - 20 мл/кг/сут
Диарея средней тяжести – 30 мл/кг/сут
Тяжелая диарея – 40-50 мл/кг/сут
Ожоговая болезни и генерализованный эпидермолиз (синдром Лайелла = ожог 2 ст.) – СХЕМА ЭВАНСА
Потребность в воде по Валлачи
Потребность в коллоидах по Эвансу: 2мл * %ожога/эпидермолиза * кг ВТ/48ч (проще: m, кг + S ожога * 2000 мл)
NB!!! ½ ФП переливается в первые 8 часов, тк наибольшая потеря воды происходит именно в этот период
Потери в коллоидах возмещаются равномерно по 1/3 в течение 48 ч.

Режимы жидкостной нагрузки

Объем вводимой жидкости при ДКА
физиологическая потребность пациента (ФП);
патологические потери (ПП) (в данном случае — степень эксикоза);
объем текущих патологических потерь (ОТПП) (в данном случае — рвота, полиурия, тахипноэ, лихорадка).
ФП пациента в жидкости достаточно точно определять при помощи вычисления площади поверхности тела (формула Дюбуа) :
ФП = 1800 мл × S (м2)
Патологические потери по уровню венозного гематокрита
Формула Рачева: V (объем дефицита) = Ht б – Ht N /100 – Ht N × 0,2 × масса тела (кг)
Формула Randall : V (объем дефицита) = (1–40 : Ht ) × 0,2 × масса тела (кг)
ОТПП
А. При умеренно выраженной рвоте, если нельзя измерить объемы жидкости, эти потери составляют около 20 мл/кг в сутки. При выраженной рвоте показана установка желудочного зонда с точным подсчетом потерь через ЖКТ и внесения поправок в протокол инфузионной терапии.
Б. У больных на спонтанном дыхании перспирационные потери составляют около 1 мл/кг в час на каждые 10 дополнительных дыхательных циклов. Усиленную перспирацию в данном случае лучше корригировать с помощью адекватного согревания и увлажнения дыхательной смеси.
В. При лихорадке более 37,5 °С на каждый 1 °С дополнительно вводится 1 мл/кг в час жидкости.

Суммируя все вышесказанное, вот формулы, которыми пользуемся…

Изоосмолярные растворы:
NaCl 0,9%
Sol. Ringer
Лактосол, Трисоль (при гипокалиемии)
Гипоосмолярные растворы:
Глюкоза 5%
Дисоль, Ацесоль
Sol. Ringer ЛАКТАТ
Гиперосмолярные растворы:
NaCl 10%

Вкратце про интраоперационную водную нагрузку
1 час: 50% от Дефицита + ФП + Потери
2 час: 25% от Дефицита + ФП + Потери
3 час: 25% от Дефицита + ФП + Потери
Скорость инфузии: на каждые 2 кг – 5 мл/час