ВЗК: диалог терапевта и морфолога

СОДЕРЖАНИЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Болезнь Крона
Болезнь Крона (БК) - хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.
Язвенный колит
Язвенный колит – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ И АССОЦИАЦИИ КОЛОПРОКТОЛОГОВ РОССИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА и БОЛЕЗНИ КРОНА

ЭТИОЛОГИЯ + ПАТОГЕНЕЗ
Генетическая предрасположенность
Иммунологические факторы
Микробные факторы
Активация Th1- и Th17-клеток, гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов
Активация Th2-клеток, гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов
Трансмуральное воспаление кишечной стенки с образованием характерных для БК саркоидных гранулем
Лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки с развитием характерных макроскопических изменений и симптомов ЯК

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространенность - 322 на 100 000 человек.
Пик заболеваемости – 20-30 лет и 60-70 лет.
Заболеваемость М ̴Ж
Распространенность – 505 на 100 000 человек.
Пик заболеваемости – 20-30 лет и 60-70 лет.
Заболеваемость М ̴Ж
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ И АССОЦИАЦИИ КОЛОПРОКТОЛОГОВ РОССИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА и БОЛЕЗНИ КРОНА

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ И ПРОТЯЖЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ И АССОЦИАЦИИ КОЛОПРОКТОЛОГОВ РОССИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА и БОЛЕЗНИ КРОНА

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ПОРАЖЕНИЮ:
1. Локализованная БК:
Поражение протяженностью менее 30 см (изолированное поражение илеоцекальной зоны)
Изолированное поражение небольшого участка толстой кишки
2. Распространенную БК:
Поражение протяженностью более 100 см (сумма всех пораженных участков)
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ И АССОЦИАЦИИ КОЛОПРОКТОЛОГОВ РОССИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА и БОЛЕЗНИ КРОНА

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ХАРАКТЕРУ ТЕЧЕНИЯ
Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания):
Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии).
Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии).
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ И АССОЦИАЦИИ КОЛОПРОКТОЛОГОВ РОССИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА и БОЛЕЗНИ КРОНА

КЛАССИФИКАЦИЯ БК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФЕНОТИПИЧЕСКОГО ВАРИАНТА
Нестриктурирующая, непенетрирующая (аналоги в русскоязычной литературе - просветная, инфильтративно-воспалительная, неосложненная, в англоязычной литературе -luminal);
Стриктурующая (стенозирующая);
Пенетрирующая (свищевая)
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ И АССОЦИАЦИИ КОЛОПРОКТОЛОГОВ РОССИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА и БОЛЕЗНИ КРОНА

КЛАССИФИКАЦИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОТВЕТА НА ГОРМОНАЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ
Гормональная резистентность:
В случае тяжелой атаки – отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, несмотря на применение системных ГКС в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона или 60 мг метилпреднизолона в сутки, в течение более чем 7 дней; или
В случае среднетяжелой атаки – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 60 мг преднизолона, в течение 2 недель.
2. Гормональная зависимость:
Увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения; или
Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ И АССОЦИАЦИИ КОЛОПРОКТОЛОГОВ РОССИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА и БОЛЕЗНИ КРОНА

ДИАГНОСТИКА
Критерии достоверного диагноза БК по Lennard-Jones
Однозначных диагностических критериев ЯК, БК не существует. Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ И АССОЦИАЦИИ КОЛОПРОКТОЛОГОВ РОССИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА и БОЛЕЗНИ КРОНА

КРИТЕРИИ ДОСТОВЕРНОГО ДИАГНОЗА БК ПО LENNARD-JONES
Поражение от полости рта до анального канала: хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение;
Прерывистый характер поражения;
Трансмуральный характер поражения: язвы-трещины, абсцессы, свищи;
Фиброз: стриктуры;
Лимфоидная ткань (гистология): афтоидные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления;
Муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки;
Наличие саркоидной гранулемы.
Диагноз БК считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым другим признаком.

ЖАЛОБЫ
Диарея (более 6 недель)
Боль в животе
Лихорадка
Анемия неясного генеза
Потеря массы тела
Хронические анальные трещины, парокротит, свищи прямой кишки
Диарея/ложные позывы с кровью
Боли в животе
Лихорадка
Анемия неясного генеза
Потеря массы тела
Кровь в кале
Тенезмы и императивные позывы на дефекацию
Ночная дефекация
Для ЯК боль менее характерна и носит спастический характер, чаще перед стулом. Частые и ложные позывы могут сочетаться с запорами.

ВНЕКИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БК И ЯК
WGO Global Guidelines, 2015

АТАКА ЯК
Обострение (рецидив, атака) ЯК – появление типичных симптомов заболевания у больных ЯК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой.
На практике признаками клинического обострения являются увеличение частоты дефекаций с выделением крови и/или характерные изменения, обнаруживаемые при эндоскопическом исследовании толстой кишки.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ И АССОЦИАЦИИ КОЛОПРОКТОЛОГОВ РОССИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА и БОЛЕЗНИ КРОНА

КРИТЕРИИ TRUELOVE-WITTS
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ И АССОЦИАЦИИ КОЛОПРОКТОЛОГОВ РОССИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА и БОЛЕЗНИ КРОНА

ИНДЕКС МЕЙО
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ И АССОЦИАЦИИ КОЛОПРОКТОЛОГОВ РОССИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА и БОЛЕЗНИ КРОНА

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ SCHROEDER
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ И АССОЦИАЦИИ КОЛОПРОКТОЛОГОВ РОССИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА и БОЛЕЗНИ КРОНА

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Минимум:
ОАК, СОЭ
Биохимические анализ крови: СРБ, общий белок, альбумины, печеночные ферменты, электролиты
Гемокоагулограмма
Анализ кала на яйца глистов и паразитов
Фекальный кальпротектин
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ И АССОЦИАЦИИ КОЛОПРОКТОЛОГОВ РОССИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА и БОЛЕЗНИ КРОНА

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
• Обзорная рентгенография брюшной полости (при симптомах кишечной непроходимости)
• Эзофагогастродуоденоскопия
• Колоноскопия с илеоскопией
• Биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения
• Обзорная рентгенография брюшной полости (при тяжелой атаке)
• Колоноскопия с илеоскопией
• Биопсия слизистой оболочки толстой кишки
• Ирригоскопия с двойным констрастированием
• МРТ, КТ с контрастированием кишечника (диагностика свищей, абсцессов, инфильтратов);
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ И АССОЦИАЦИИ КОЛОПРОКТОЛОГОВ РОССИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА и БОЛЕЗНИ КРОНА

ВЕРИФИКАЦИЯ ДИАГНОЗА
Диагноз должен быть подтвержден: эндоскопическим и морфологическим методом и/или эндоскопическим и рентгенологическим методом.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ И АССОЦИАЦИИ КОЛОПРОКТОЛОГОВ РОССИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА и БОЛЕЗНИ КРОНА

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Регионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки, симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв c островками отечной гиперемированной слизистой оболочкой), линейные язвы (язвы-трещины), афты, а в некоторых случаях - стриктуры и устья свищей.
Непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Рентгенологические проявления БК включают регионарное, прерывистое поражение, стриктуры, «булыжную мостовую», свищи и межкишечные или интраабдоминальные абсцессы.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Смазанность контура кишечной стенки, так называемый вельвето-подобный контур.
Изменения, напоминающие булыжную мостовую
Изъязвления, наполненные контрастным веществом (так называемые язвы-запонки), изолированные или на протяжении всей стенки
Атоничные участки кишки со сморщенным просветом, без гаустрации

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ОКИ (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз, паразитозы)
Антибиотико-ассоциированные поражения кишечника
Туберкулез кишечника
Системные васкулиты
Неоплазии толстой и тонкой кишки
Дивертикулит, аппендицит
Ишемический колит
Синдром раздраженного кишечника.
WGO Global Guidelines, 2015

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Фенотипический вариант
Локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ
Характер течения заболевания
Фазу течения (ремиссия или обострение)
Тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии
Наличие гормональной зависимости или резистентности
Наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений.
Характер течения заболевания
Протяженность поражения
Тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии
Наличие гормональной зависимости или резистентности
Наличие внекишечных или кишечных осложнений ЯК.

ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
«Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжелая атака. Гормональная зависимость. Внекишечные проявления (периферическая артропатия)».
«Болезнь Крона: илеоколит с поражением терминального отдела подвздошной кишки, слепой и восходящей ободочной кишки, пенетрирующая форма, осложненная инфильтратом брюшной полости, наружным кишечным свищом и перианальными поражениями (передняя и задняя анальные трещины), среднетяжелая атака, хроническое рецидивирующее течение».
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ И АССОЦИАЦИИ КОЛОПРОКТОЛОГОВ РОССИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА и БОЛЕЗНИ КРОНА

ЛЕЧЕНИЕ
Индукция ремиссии
Медикаментоз-
ная терапия
Психосоциальная поддержка
Хирургическое лечение
Диетотерапия
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ И АССОЦИАЦИИ КОЛОПРОКТОЛОГОВ РОССИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА и БОЛЕЗНИ КРОНА

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Группы препаратов:
Средства для индукции ремиссии: системные ГКС и топические, иммуносупрессоры, биологические генно-инженерные препараты, антибиотики и салицилаты.
Средства для поддержания ремиссии (противорецидивные средства): иммуносупрессоры, биологические препараты, 5-аминосалициловая кислота и ее производные.
Вспомогательные симптоматические средства: парентеральные препараты железа для коррекции анемии, препараты для коррекции белково-электролитных нарушений, средства для профилактики остеопороза (препараты кальция) и др.
Следует особо отметить, что ГКС не могут применяться в качестве поддерживающей терапии
https://www.msdmanuals.com/ru/management of Crohn’s disease

ВЕДОЛИЗУМАБ
https://www.takeda.com/ru-ru/newsroom/news-releases/2017/19052017/