тадж Оценка состояния плода

Муайян намудани майда будани кудак ба синну соли гестатсиони
Плод, который не достиг определенной антропометрической или предполагаемой массы тела к конкретному гестационному возрасту
ИЛИ
Гетерогенная группа плодов, которые не смогли достичь своего потенциального роста (задержка внутриутробного развития (ЗВУР)) и плоды, которые имеют конституционально маленький размер
Vandenbosche RC, Kirchner JTR. , 1998
RCOG, 2002

Перцентиль 90
Перцентиль 50
Перцентиль 10
График антенатального развития
Belizán J et al., 1978
Срок гестации (недель)

Взаимосвязь между массой при рождении и перинатальной смертностью и заболеваемостью
McIntire DD et al, 1999

ЗВУР – это подгруппа МГВП (30-50%), которая не достигла своего потенциала роста
Характеризуется высокой заболеваемостью и смертностью
Остальные 50-70% МГВП конституционно маленькие и в большинстве здоровые дети или такие, которые имеют неподдающиеся лечению состояния (хромосомные аберрации)
RCOG, 2002
«Маленький» ребенок

Факторы предрасположенности к ЗВУР
Материнские
Плацентарные
Внешние
Наследственные
Terry Harper et al, 2005

Мероприятия по ведению ЗВУР
Постельный режим
Аспирин и дипиридамол
Гормоны
Кислород
Глюкоза
Витамины
Метаболиты
Токолитики
Блокаторы кальциевых каналов
Увеличение ОЦК
Прекращение курения беременной женщиной
Пищевые добавки при недоедании
Лечение малярии
Лечение бессимптомной бактериурии
Аспирин для женщин с преэклампсией в анамнезе
Неэффективны
Эффективны
Harrington K, Kurdi W, Aquilina J, et al, 2000
Hofmeyr GJ, Kulier R, 2006

Тесты, используемые при дородовом уходе для оценки состояния плода
Оценка активности плода
Аускультация ЧСС плода
Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Оценка активности плода – подсчет шевелений плода
Рутинный мониторинг шевелений плода
Рутинный формальный подсчет шевелений плода не рекомендован
Предпочтительнее не формальный подсчет, а качественная оценка матерью активности плода
NICE, 2003

Аускультация ЧСС плода
Может подтвердить, что плод живой
Не имеет прогностического значения
Рутинное выслушивание не рекомендуется
Должно проводиться по просьбе матери, чтобы заверить ее, что плод живой
NICE, 2003
Parer JT, King T, 2000

Ультразвуковое исследование
Рутинное УЗИ на ранней стадии беременности (до 24 недель) эффективно для:
Оценки гестационного возраста
Раннего определения многоплодия
Раннего определения непредвиденного порока развития плода в то время, когда еще возможно прерывание беременности
Рутинное УЗИ женщинам на поздней стадии беременности, относящимся к группе с низкой степенью риска, или же женщинам, у которых группа риска не определена:
Не несет пользы для матери или плода
WHO EURO, 2005

Общие обследования, используемые при антенатальном уходе для выявления МГВП
Пальпация живота
Измерение высоты стояния дна матки
Ультразвуковая биометрия
Биофизические тесты и допплерометрия пупочной артерии для диагностики ЗВУР / ВЗРП
RCOG, 2002

Пальпация живота
Имеет ограниченную диагностическую точность в прогнозировании МГВП
RCOG, 2002

Измерения высоты стояния дна матки
Имеет ограниченную диагностическую точность в прогнозировании рождения МГВП ребенка
Использование специально разработанного графика измерения высоты стояния дна матки улучшает точность прогнозирования МГВП
Серия измерений с занесением данных на график антенатального роста плода повышает чувствительность и специфичность метода
RCOG, 2002

Ультразвуковая биометрия
Для диагностики МГВП используются показатели окружности живота и предполагаемой массы плода
Используйте порог ниже 10-й перцентили как для ожидаемого веса плода, так и для показателей окружности живота плода
Используйте специально разработанные графики УЗИ
В дополнение к показателям размера используйте показатели скорости развития
RCOG, 2002
Vandenbosche RC, Kirchner JTR. , 1998

Биофизические тесты - диагностика ВЗРП
Объем амниотической жидкости имеет минимальное значение в диагностике ЗВУР
Допплерометрия маточной артерии имеет ограниченное использование в прогнозировании ЗВУР
RCOG, 2002

Тесты, используемые при антенатальном уходе для наблюдения за плодом с подозрением на ЗВУР
Антенатальная кардиотокография (нестрессовый тест)
Биофизический профиль плода
Допплерометрия пупочной артерии
RCOG, 2002

Антенатальная кардиотокография (нестрессовый тест)
Рутинное проведение дородовой кардиотокографии (КТГ) для оценки состояния плода не улучшает перинатальные исходы
Нужно использовать только в случае подозрений на ухудшение состояния плода, чтобы успокоить мать и дать медицинским специалистам возможность объективно оценить состояние плода
RCOG, 2002

Биофизический профиль плода
Прогностическая ценность выше, чем у нестрессового теста
Однако не ведет к улучшению исходов при рутинном использовании
Приемлем в случаях высокого риска
Модифицированный биофизический профиль плода (по 2 параметрам) эффективен так же, как и 5-компонентный
SOGC, 2002

Допплерометрия пупочной артерии
Исследование скорости кровотока не является приемлемым методом скрининга при беременностях с низким риском
Снижает заболеваемость новорожденных на 29%, а перинатальную смертность на 38%, если проводится по показаниям
При наличии показаний (подозрение на ЗВУР), использование допплерометрии пупочной артерии является наиболее достоверным методом диагностики
RCOG, 2002

Наблюдение за плодом с задержкой роста во время беременности
Скрининг
Гравидограмма - подходящий способ скрининга на ЗВУР среди здоровых женщин
Диагноз
Если есть возможность для подтверждения диагноза, используйте ультразвуковую биометрию
Мониторинг
Допплерометрия – наилучший метод мониторинга плода с подозрением на ЗВУР
Если допплерометрические показатели нормальные, то велика вероятность того, что маленький для гестационного возраста плод не имеет задержки внутриутробного развития
SOGC, 2002

Единственное эффективное лечение ЗВУР
РОДОРАЗРЕШЕНИЕ в наиболее оптимальный срок

Стандартное наблюдение
за плодом во время родов
Рекомендуется уход и наблюдение одна акушерка на одну роженицу
Периодическая аускультация в соответствии с установленным протоколом наблюдения
При нарушениях сердцебиения плода необходима непрерывная КТГ
Возбуждение родовой деятельности требует тщательного мониторинга сокращений матки и частоты сердечных сокращений плода
SOGC, 2002

“Дистресс плода” и “Гипоксия плода”
Термины неспецифичны и неточны
Они имеют низкую положительную прогностическую ценность даже в группах высокого риска
В большинстве случаев дети будут здоровыми
Употребление этих терминов влечёт за собой неправильные действия
ACOG, 2004

«Интранатальная асфиксия» (1)
Критерии интранатальной асфиксии:
От 0 до 3 баллов по шкале Апгар в течении ≥ 5 минут
Неонатальные неврологические последствия (например, гипотония, судороги или кома)
Признаки мультиорганной системной недостаточности в раннем неонатальном периоде
Уровень pH крови из пупочной артерии < 7.0
Дефицит оснований крови пупочной артерии >16 моль на литр
Для установления диагноза все эти состояния должны иметь место
SOGC, 2002

«Интранатальная асфиксия» (2)
«Интранатальная асфиксия» - это ретроспективный диагноз
Акушеры могут только подозревать «угрожающее состояние плода» на основании «угрожающих или аномальных форм нарушений ЧСС плода»
ACOG, 2004

Заключение
Антенатальное наблюдение за плодом с использованием простой технологии – рутинное использование графика антенатального развития
Направление на более высокий уровень медицинской помощи, основанное на данных графика антенатального развития
Тщательное наблюдение за состоянием плода с задержкой внутриутробного развития
Мониторинг частоты сердечных сокращений плода для выявления их угрожающего или аномального ритма
Эффективный уход – родоразрешение в оптимальный срок

Аномалии развития плода

Врожденные пороки развития
Заболевания, в значительной степени определенные до или во время рождения и распознаваемые в раннем возрасте
Структурные нарушения (множественные или изолированные пороки развития плода)
Синдром Дауна

Цели скрининга на аномалии развития плода
Выявить:
Аномалии несовместимые с жизнью
Аномалии, связанные с повышенной заболеваемостью и длительными расстройствами здоровья
Состояния плода для потенциальной терапии в антенатальном периоде (внутриматочные манипуляции)
Состояния плода, которые могут потребовать лечения или вмешательств в послеродовом периоде
WHO EURO, 2002

Правила проведения скрининга
Обязательно объясните супругам преимущества и риск, связанный с тестированием
информированный выбор
Должен разрабатываться и проводиться совместно с врачом генетиком
Необходимо учитывать экономическую эффективность процедур
Если супруги отказываются от прерывания беременности при любых обстоятельствах
проводить пренатальный скрининг не рекомендуется
WHO EURO, 2002

Рутинный УЗИ скрининг
11 исследований – 96633 новорожденных в Европе, США и Корее (1988-1996 гг)
В 2,09% (0,76%-2,45%) случаев были выявлены аномалии
Срок проведения УЗИ - после 14 недель беременности
Средняя выявляемость визуализируемых пороков была 44,7% (15,0% - 85,3% в зависимости от системы органов)
В сроках 14-22 недели было выявлено 100% случаев анэнцефалий

Выявляемость аномалий развития плода при УЗ-скрининге в 20 недель
ЦНС – 76 %
Мочевыделительная система – 67 %
Легкие – 50 %
ЖКТ – 42 %
Скелет – 24 %
Сердечно-сосудистая система – 17 %

Минимальный стандарт для УЗ-скрининга в 20 недель
Плод:
Форма головы и размер, внутренние структуры
Спинной мозг – продольно-поперечный размер
Размер живота и уровень желудка на уровне почек и пуповины
Почки – передне-задний размер
Продольный срез живота и грудной клетки – диафрагма и мочевой пузырь
Грудная клетка – 4-х камерный срез сердца
Верхние конечности – 3 кости и кисти рук
Нижние конечности – 3 кости
Лицо
Murray W. Enkin et al, 2000

Актуальность цитогенетических методов обследования
В среднем в мире частота хромосомных нарушений достигает 6 на 1000 родов
Более 50% всех клинически диагностированных самопроизвольных абортов связаны с хромосомными нарушениями
В течение последних лет в популяции отмечается постоянное увеличение потребности в пренатальной диагностике хромосомных заболеваний
Murray W. Enkin et al, 2000

Подходы к диагностике хромосомных нарушений
Эффективный отбор женщин для пренатального кариотипирования
оценка уровней сывороточных белков (альфа-протеин и/или хорионический гонадотропин человека и/или эстриол)
в сочетании с возрастом матери
Инвазивные методы пренатальной диагностики хромосомных нарушений плода:
амниоцентез
хорионбиопсия
кордоцентез – по специальным показаниям
Murray W. Enkin et al, 2000

Синдром Дауна
Распространенность – 6.2 на 10 000 живорожденных детей
80% детей с синдромом Дауна имеют тяжелые расстройства интеллекта
20% могут иметь средние или вовсе не иметь подобных расстройств
46% детей имеют врожденные пороки сердца
Murray W. Enkin et al, 2000

Риск синдрома Дауна
Возрастает с возрастом матери:
до 29 лет – 0,5-1 на 1000 живорожденных детей
в 35 лет – 2-3 на 1000 живорожденных детей
в 40 лет – 8-9 на 1000 живорожденных детей
Группа повышенного риска наличия у плода синдрома Дауна – возраст матери 35 лет и старше
В 2000 г в Англии и Уэльсе 16.5% матерей были старше 35 лет и им всем по протоколу предлагался амниоцентез
Murray W. Enkin et al, 2000

Определение сывороточного альфа-фетопротеина
Показан из группы высокого риска по развитию синдрома Дауна
Целесообразно осуществлять методом скрининга общей популяции там, где наблюдается высокий уровень пороков нервной трубки
Если результаты теста выявляют повышение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови, женщина должна пройти детальное УЗИ или подвергнуться амниоцентезу
Murray W. Enkin et al, 2000

Амниоцентез
Амниоцентез достоверно сочетается с повышением частоты:
Плодово–материнских гемотрансфузий
Самопроизвольного прерывания беременности на 0,5-1%
Рождения новорожденных с низкой массой тела
Рождения новорожденных с очень низкой массой тела на 0,5%
Рождения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом
Murray W. Enkin et al, 2000

Недостатки амниоцентеза
2-3 недели до получения результата
Не выполняется до 14-16 недели беременности
прерывание беременности - в относительно поздние сроки
Неудачи при культивировании амниоцитов - 2%
повторный амниоцентез
Амниоцентез в 10-12 недель беременности по сравнению с амниоцентезом во втором триместре и хорионбиопсией
более высокий уровень прерывания беременности
Murray W. Enkin et al, 2000

Биопсия ворсин хориона
Производится после 10 недели беременности
Трансвагинально
Трансабдоминально (ниже частота осложнений)
В сравнении с амниоцентезом, выше частота:
Кровотечений
Общих потерь плодов
Преждевременных родов
Рождения детей с низкой массой тела
Целесообразно сопоставлять риск, обусловленный проведением процедуры, с преимуществами ранней диагностики
Murray W. Enkin et al, 2000