Заболеваняи глотки

План
Обзор анатомии и физиологии глотки
Этиология и патогенез заболеваний глотки
Острые и хронические заболевания глотки:
фарингит, тонзиллит, аденоидит, Юнешеская ангиофиброма носоглотки
Выбор лечебной тактики
Диф. Дииагноз заболеваний глотки

ОТДЕЛЫ ГЛОТКИ
Носоглотка
Ротоглотка
Гортаноглотка

120 лет с момента публикации Вальдейером результатов гистологического исследования лимфоидных органов глотки
Лимфаденоидное глоточное кольцо Вальдейера-Пирогова
DS: Аденоиды
Кольцо Вальдеера -Пирогова.

Отличие миндалин от лимфатических узлов
Не имеют замкнутой капсулы
Нет сквозного тока лимфы
Получают антигенное раздражение через криптальный эпителий
Синтезируют секреторные антитела
Имеют рецепторы Хоуминга

Как же миндалины получают информацию?
встроены в слизистую оболочку глотки
имеют свой собственный эпителиальный покров, обращенный во внешнею среду

Схема линий защиты в слизистой оболочке верхних дыхательных путей

Секреторный иммунитет
Секреторные иммуноглобулины sIgA, sIgM (препятствуют адгезии патогенов на поверхности слизистой оболочки ВДП)
Автономия от системного иммунитета (успешное применение топических препаратов, без использования системных при лечении патологии ВДП)

Слизистая верхних дыхательных путей
- очаг инфекции и воспаления

✔ Streptococcus
✔ Pneumococcus
✔ Staphylococcus
✔ Branhamella catarrhalis
✔Mycoplasma pneumoniae
✔ Haemophilus influenzae
Основные возбудители респираторных инфекций
✔ Viruses

Заболевания глотки
острые - вирусные и бактериальные инфекции диффузно поражают слизистую оболочку верхних дыхательных путей и носят мигрирующий, чаще нисходящий характер
хронические - имеют преимущественную локализацию в одном из анатомических отделов глотки/

Этиологические факторы – заболеваний глотки
заболевания носа
дисфункция слюнных желез
желудочно-пищеводный рефлюкс
Экзогенные факторы:
переохлаждение
неблагоприятные условия труда
экология
голосовые нагрузки
вредные привычки и т.д.

ФАРИНГИТ
острое или хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, которое сопровождается болями, першением или дискомфортом в горле

Классификация фарингита
Острый
Вирусный
Бактериальный
Грибковый
Аллергический
Травматический
Вызванный воздействием раздражающих факторов
Хронический
Простой (катаральный)
Гипертрофический
Атрофический
Смешанная форма

Предрасполагающие факторы
голосовые нагрузки
вредное производство
неблагоприятные экологические факторы

Жалобы
Боль в горле (жжение, покалывание)
Сухость, першение
Осиплость голоса
Боли при глотании (особенно при пустом глотке)
Кашель (упорный, сухой)

Фарингоскопия
Гиперемия задней стенки
Воспаление лимфоидных фоликуллов на задней стенки глотки
Гипертрофия боковых валиков глотки

Лечение фарингита при ОРВИ
Местная антимикробная монотерапия
Исключить системную антибиотикотерапию

Препараты, применяющиеся при местном лечении фарингита

Трудный выбор…

требования к местной терапии
Широкий спектр антимикробного действия
Отсутствие токсического эффекта и низкая степень абсорбции со слизистых оболочек
Гипоаллергенность
Отсутствие раздражающего действия на слизистую оболочку

Состав антимикробных средств
Коктейли антисептиков (хлоргексидин, тимол, спирты, препараты йода)
Природные антисептики
Эфирные масла
Анастетик
Антибиотик
Лизаты бактерий
Неспецифические факторы защиты

Способ доставки
полоскание
инсуфляции
ингаляции
таблетки
леденцы

Модулирует иммунный ответ
Ограничивает продукцию свободных радикалов
Воздействует на ход
воспалительного процесса
Уменьшает образование медиаторов воспаления

специально разработанный препарат для симптоматического лечения боли в горле при инфекционно-воспалительных заболеваниях полости рта и глотки
Болеутоляющий эффект
Противовоспалительный
Активен в отношении вирусной и грибковой флоры
СТРЕПФЕН
1-3

Имудон –
оптимальный выбор при местной терапии фарингитов

ИМУДОН
является местным иммуномодулятором со свойствами вакцины в виде таблеток
содержит лизаты 10 бактерий, а также двух возбудителей грибковых инфекций (Candida albicans и Fusiformis fusiformis), чаще всего вызывающих воспалительные процессы в полости рта и в глотке
активирует фагоцитоз, способствует увеличению количества иммунокомпетентных клеток, повышает содержание лизоцима и секреторного IgA в слюне

Дифференциальная диагностика
Корь
Скарлатина
Коревая краснуха
Ксеростомия – дисфункция слюнных желез (зловонное дыхание, цветущий кариес)

Атрофический
Слизистая оболочка:
Истончена;
Сухая;
Покрыта засохшей слизью
Гипертрофический
Очаги гиперплазированной лимфоидной ткани беспорядочно разбросаны по задней стенки глотки;
Увеличение боковых валиков глотки.
Хронический фарингит

Фарингоскопия
Гиперемия задней стенки и небных дужек
Воспаление лимфоидных фоликуллов на задней стенки глотки
Гипертрофия боковых валиков глоткиГиперемия задней стенки и небных дужек
Воспаление лимфоидных фоликуллов на задней стенки глотки
Гипертрофия боковых валиков глотки

Принципы лечения
Диета
Топическое медикаментозное воздействие
Лечение сопутствующей патологии
Физиолечение

ИМУДОН
усиливает презентацию бактериальных АГ, вызывает секрецию противовоспалительных цитокинов и способствует формиированию устойчивой иммунологической памяти, что имеет значительное профилактическое значение
стимулирует секрецию противовирусных а/т, которые обеспечивают ликвидацию вирус-инфицированных клеток. При необходимости имудон хорошо сочетается с местными или системными антибиотиками, способствуя сокращению сроков выздоровления и поддержанию местной иммунной защиты, что особенно важно при антибиотикотерапии

Тонзиллит
это генерализованное инфекционно-аллергическое поражение небных миндалин, сопровождающееся вирусным или бактериальным воспалением в области глотки

Классификация тонзиллита
ОСТРЫЕ.
Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангины.
Вторичные а) при острых инфекционных заболеваниях – дифтерии, скарлатине, туляримии, брюшном тифе;
б) при заболеваниях системы крови – инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах
ХРОНИЧЕСКИЕ
1.Неспецифические:
А) компенсированная форма
В) декомпенсированная форма
2.Специфические: при туберкулезе, сифилисе, склероме.

Характерные признаки вульгарных ангин
1) сим-мы общей интоксикации
2) патологические изменения в небных миндалинах
3) длительных процесса не более 7 дней
4) бактериальная или вирусная инфекция как этиологический фактор

Катаральная ангина
Начинается остро (жжение, першение, при глотании).
При осмотре: разлитая гиперемия и отек небных миндалин;
Регионарные лимфоузлы умеренно увеличены.

Острое начало: температура до 39°С, боль в горле, усиливающаяся при глотании;
выражены явления интоксикации: головная боль, иногда боль в пояснице, озноб, общая слабость;
в крови – выраженные воспалительные изменения: нейтрофилез 12-15 000, палочкоядерный сдвиг влево, эозинофиллия, СОЭ 30-40 мм/ч;
Фолликулярная ангина

Фолликулярная ангина
- фарингоскопия
Гиперемия и инфильтрация мягкого неба, дужек, миндалин, двусторонняя локализация.
На поверхности миндалин определяются многочисленные нагноившиеся фолликулы

Лакунарная ангина
протекает более тяжело
двухсторонняя локализация
при осмотре: на гиперемированной поверхности небных миндалин наблюдаются желтоватые налеты, легко снимающиеся шпателем,

ФИБРИНОЗНАЯ АНГИНА
Является разновидностью фолликулярной и лакунарной ангин и развивается, когда лопнувшие нагноившиеся фолликулы или фибринозный налет образуют пленку.
Необходимо проводить дифференциальный диагноз с дифтерией( на основании бакпосева)

Лечение – ПАПА
Покой
Антибиотики
Полоскание
Аспирин

Основные критерии выбора антибиотика
Активность в отношении возбудителя;
Бактерицидное действие;
Хорошая аккумуляция в слизистых оболочках;
Концентрация, превосходящая МПК возбудителей;
Сохранение высоких локальных концентраций;
Доказанная клиническая эффективность;
Хорошая переносимость;
Минимальный риск селекции устойчивых микроорганизмов

Комплаэнтность – выполнение назначений врача
Путь введения
Кратность приема и взаимоотношения с приемом пищи
Фармакоэкономические показатели

Защищенные пенициллины
амоксиклав, аугментин, флемоклав
Позволяют преодолеть резистентность продуцирующих лактамазу микроорганизмов.
Обладают широким спектром бактерицидности и в отношении анаэробов.
Недостаток защищенных пенициллинов - подавление кишечной флоры с расстройством стула у 4-5% больных.

ЦЕФАЛОСПАРИНЫ
Для амбулаторной практики подходят пероральные средства: цефалексин и цефадроксил (дурацевт) – препараты первого поколения, клабакс(3-й генерации).
Базовым стационарным антибиотиком является цефтриаксон (его лекарственная форма Роцефин).
Роцефин характеризуется длительным сохранением бактерицидных концентраций в крови после однократного введения, что исключительно важно при бактериэмиях и септицемиях, и определяет удобный режим его применения - 1 раз в сутки.
Создает высокие концентрации в лимфоидной ткани и в слизистых оболочках, а также в ликворе.
Хорошо переносится во всех возрастных группах.

Антибиотики:
При ангине рекомендуется пить антибиотики (такие как, например амоксиклав) из–за высокой вероятности развития осложнений

ЦЕФАЛОСПАРИНЫ
Для амбулаторной практики подходят пероральные средства

ЦЕФАЛОСПАРИНЫ
Для амбулаторной практики подходят пероральные средства: цефалексин и цефадроксил (дурацевт) – препараты первого поколения, клабакс(3-й генерации).
Базовым стационарным антибиотиком является цефтриаксон (его лекарственная форма Роцефин).
Роцефин характеризуется длительным сохранением бактерицидных концентраций в крови после однократного введения, что исключительно важно при бактериэмиях и септицемиях, и определяет удобный режим его применения - 1 раз в сутки.
Создает высокие концентрации в лимфоидной ткани и в слизистых оболочках, а также в ликворе.
Хорошо переносится во всех возрастных группах.

МАКРОЛИДЫ
(Сумамед, Клацид, Зитомакс ретард)
Особое значение имеют при:
аллергии на пенициллины
у детей
в случаях наличии в анамнезе антибиотикотерапии, поскольку их переносимость очень хорошая.
! Несовместимы с антигистаминными препаратами II-III поколения

МАКРОЛИДЫ
Создают значительные концентрации в тканях и очень небольшие в крови.
После всасывания поступают в системный кроваток и связываются с фагоцитами, с которыми переносятся в очаг инфекции, в том числе, и в ткани миндалин лимфоглоточного кольца.
В очаге инфекции создают бактерицидные концентрации.

Фторхинолоны
AVELOX(Моксифлоксацин) и, SPARFLO(Спарфлоксацин), TAVANIC (Левофлоксацин)
Расширенный спектр активности
Активен в отношении внутриклеточных возбудителей
Хорошее всасывание при приеме внутрь
Прекрасная переносимость
Возможность приема 1 раз в сутки

Типичные ошибки антибиотикотерапии при ангинах
Необоснованное предпочтение местного лечения в ущерб системной антибиотикотерапии;
Недооценка клинической эффективности и безопасности средств первого ряда;
Раннее прекращение курса а/б терапии( при клиническом улучшении)
Назначение сульфаниламидных препаратов.

Герпитическая ангина
Развивается в основном у детей младшего возраста
Вызывается аденовирусами, вирусом гриппа, коксаки Отличием, является наличие разлитой гиперемии мягкого неба и красноватые пузырьки
Длительность течения 3-4 дня
Лечение: топические анестетики(мундизал гель) + противовирусные препараты(циклоферон-спрей, виферон-свечи)

Ангина Симоновского-Венсана (возбудитель-симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты полости рта)
односторонность процесса
умеренные боли в горле
субфебрильная температура
умеренный лимфаденит и неприятный запах изо рта
на одной из миндалин имеется язва, покрытая серовато-желтым налетом
Налеты представлены некротизированной тканью.

Ангина Симоновского-Венсана (возбудитель-симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты полости рта)
После снятия налета определяются четкие края язвы.
Основой для постановки правильного диагноза является микробиологическое исследование.
Необходимо проводить диф. ДЗ с сифилитической язвой глотки. Твердый шанкр имеет инфильтрированные края и покрыт сальным налетом. RW!
Ангина я-н длится 7-12 дней. Прогноз благоприятный.

Дифференциальная диагностика ангин
дифтерия глотки
сифилис
туберкулезное поражение миндалин
системные заболевания кроветворных органов, которые сопровождаются образованием некротических масс в области миндалин
опухоли миндалин

Парафарингит справа

паратонзиллярный абсцесс
Развивается через несколько дней после ангины.
локализуется передне-верхнем отделе между капсулой и верхней частью передней небной дужки.
клиника: односторонняя посоянная боль, резкая при глотании
тризм – тонический спазм жевательной мускулатуры
Речь гнусавая и мало внятная.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Паратонзиллярный абсцесс справа (передневерхняя локализация)

паратонзиллярный абсцесс
В результате регионального шейного лимфоденита возникает болевая реакция при поворотах головы. На 4-5 сутки может произойти самостоятельное вскрытие абсцесса либо в полости рта, либо в парафарингиальное пространство, которое связано с задним средостением.
При фарингоскопии отмечается ассиметрия зева за счет выпячивания надминдаликовой области.
Лечение хирургическое: диагностическая пункция с последующим вскрытием абсцесса. В некоторых случаях абсцесс тонзиллэктомии.

Заглоточный абсцесс
только у детей до 3 лет.
нарушение дыхания, цианоз, инспираторное втягивание грудной клетки.
Голос приобретает носовой оттенок.

Заглоточный абсцесс

Хронический неспецифический тонзиллит
инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающиеся альтерацией, экссудацией и пролиферацией.

Местные признака ХТ
Гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек.
Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками.
Рубцово-измененные миндалины.
Жидкий гной в патологических карманах между дужкой и миндалиной.
Регионарный лимфоденит.
Для диагностики необходимо не менее 2-х перечисленных признаков.

ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ
компенсированная форма -имеются лишь местные признаки хронического воспаления миндалин, барьерная функция которых и реактивность организма еще таковы, что уравновешивают, выравнивают состояние местного воспаления, т.е. компенсируют его и поэтому выраженной общей реакции не возникает
декомпенсированная форма - отмечаются не только местные признаки, но и выражены симптомы декомпенсации в виде частых ангин, паратонзиллитов, паратонзиллярные абсцессы, метатонзиллярные заболевания – ревматизм, нефрит, тиреотоксикоз и другие.

Пример постановки диагноза
Хронический тонзиллит, компенсированная форма
Хронический тонзиллит, декомпенсированный частыми ангинами
Хронический тонзиллит, декомпенсированный паратонзиллярными абсцессами

Принципы лечения хронического тонзиллита
Органосохраняющая тактика
Комплексный подход в зависимости от возраста и типа строения миндалин
Учет функциональной активности миндалин
Различные методы воздействия
Курс терапии не менее двух раз в год

Хирургическое лечение ХТ
Органосохраняющие методы
Тонзиллотомия
Аркуспалятинотомия
Криолакунодеструкция
Лазеролакунодеструкция
Радикальные методы
Тонзиллэктомия
Лазерная
Радиохирургия
Электронож

Инфильтрационная анестезия
Аркуспалятинотомия

Мобилизация передней небной дужки

Иссечение передней дужки

Аденоидит
гипертрофия глоточной миндалины и хроническое воспаление этой структуры являются наиболее часто документируемой патологией
в педиатрической оториноларингологии.

Аденоидит

Клиника острого аденоидита
Температура до 38-39°С
Заложенность носа
Ринолалия
Скудные выделения из носа
Боль в ушах > развитие среднего отита
Подчелюстной и шейный лимфаденит
Слизисто-гнойное отделяемое по задней стенке глотки

Аденоидит
Гипертрофия аденоидов
с гнойным секретом
до лечения
Гипертрофия аденоидов
без воспаления после 10 дней лечения

Аденоидит
Дифференциальный диагноз
Синусит
Аллергический ринит
Искривление носовой перегородки
Юношеская ангиофиброма

Подострая форма аденоидита
Длительный субфебрилитет
Затяжной гнойный насморк
Шейный лимфаденит
Рецидивирующий средний отит
Кашель

Предрасполагающие факторы гипертрофии глоточной миндалины
1. Перенесенные заболевания (грипп, скарлатина, ангина)
2. Повторные ОРВИ, вызванные лимфотропными вирусами (RS-вирус, вирус Эпштейна-Бара)
3. Внутриклеточные возбудители (хламидии –41%, микоплазмы, ЦМВИ, ), вирус простого герпеса
4. Как следствие сенсибилизации организма-у детей аллергиков максимальный риск развития гипертрофии глоточной миндалины

Предрасполагающие факторы гипертрофии глоточной миндалины
5. Конституциональная и генетическая предрасположенность (дети лимфатического типа конституции).
7. Гиперопека со стороны родителей ведет к частым ОРВИ и как следствию- увеличению глоточной миндалины.

Стратегические направления при лечении хронического аденоидита
Хронический аденоидит с гнойным экссудатом (нейтрофильно-макрофагальный вариант) Хронический аденоидит на фоне аллергического ринита
Хронический аденоидит на фоне внутриклеточных инфекций.

СХЕМА ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО АДЕНОИДИТА С ГНОЙНЫМ ЭКССУДАТОМ

Юнешеская ангиофиброма
затрудненное дыхание
наличие опухоли носоглотки
рецидивирующие кровотечения