Слайд 2 Гранулематоз Вегенера
- быстропрогрессирующее заболевание невыясненной этиологии, ассоциированное с выработкой аутоантител (антител
![Гранулематоз Вегенера - быстропрогрессирующее заболевание невыясненной этиологии, ассоциированное с выработкой аутоантител (антител](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/965873/slide-1.jpg)
к цитоплазме нейтрофилов) и характеризующееся сочетанным воспалительным поражением нескольких органов (чаще всего лёгких и почек, а также верхних дыхательных путей, органов зрения и слуха), в основе которого лежит васкулит мелких сосудов с образованием гранулём.
Слайд 4 Эпидемиология
Заболеваемость встречается достаточно редко 8-12 на 1000000.
Заболевание может начаться в
![Эпидемиология Заболеваемость встречается достаточно редко 8-12 на 1000000. Заболевание может начаться в](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/965873/slide-3.jpg)
любом возрасте.
Около 15% больных моложе19 лет, дети болеют редко. Несколько чаще болеют мужчины
Слайд 5 Этиология
Этиология гранулематоза Вегенера остается неизвестной. Предполагают ряд теорий возникновения заболевания:
1.
![Этиология Этиология гранулематоза Вегенера остается неизвестной. Предполагают ряд теорий возникновения заболевания: 1.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/965873/slide-4.jpg)
Инфекционная теория. При бактериологическом исследовании обращает на себя внимание совпадающее по времени повышение концентрации возбудителя в культуральных средах с клиническими признаками обострения заболевания, что позволяет с высокой долей вероятности отнести золотистый стафилококк к возможным триггерам, вызывающим гранулематоз Вегенера
Слайд 6 Этиология
2. Вирусная теория. Известно, что гепатит С может индуцировать криоглобулинемический васкулит,
![Этиология 2. Вирусная теория. Известно, что гепатит С может индуцировать криоглобулинемический васкулит,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/965873/slide-5.jpg)
морфологически схожий с изменениями в органах как при гранулематозе Вегенера.
Особое внимание среди триггеров уделяют ВИЧ-инфекции. Изменения при некротизирующих васкулитах во многом повторяют инфекционные
Слайд 7 Патогенез
Имеется определенная генетическая предрасположенность- заболевание связано с наличием антигенов гистосовместимости HLA
![Патогенез Имеется определенная генетическая предрасположенность- заболевание связано с наличием антигенов гистосовместимости HLA](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/965873/slide-6.jpg)
B7,B8 ИDR2.
Поражение верхних дыхательных путей наводит на мысль об аллергической реакции на какой-нибудь антиген- экзогенный или эндогенный, свойственный дыхательным путям. В патогенезе гранулематоза Вегенера имеет значение гиперреактивность гуморального звена иммунитета: повышение сывороточного и секреторного IgA,IgG и IgE, обнаруживается РФ, ЦИК IgG аутоантитела.
Слайд 8 Патогенез
У некоторых больных в крови и сосудистой стенке выявляются иммунные комплексы.
![Патогенез У некоторых больных в крови и сосудистой стенке выявляются иммунные комплексы.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/965873/slide-7.jpg)
Гранулемы с большим числом гигантских многоядерных клеток, особенно в легких, могут быть проявлением аллергической реакции замедленного типа либо реакции на инородное тело, но прямых доказательств нет.
У большинства больных имеются антитела к цитоплазме нейтрофилов, преимущественно к протеазе-3. Как и для других васкулитов, четких доказательств их этиологии нет.
Слайд 9Гистологические изменения
Триада:
некротизирующий ангиит(воспаление гиподермальных и дермальных кровеносных сосудов)
асептический некроз
![Гистологические изменения Триада: некротизирующий ангиит(воспаление гиподермальных и дермальных кровеносных сосудов) асептический некроз гранулематозная реакция](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/965873/slide-8.jpg)
гранулематозная реакция
Слайд 10При гистологическом исследовании выявляются признаки ангиита с деструктивными изменениями В ткани легких
![При гистологическом исследовании выявляются признаки ангиита с деструктивными изменениями В ткани легких](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/965873/slide-9.jpg)
вокруг стенок сосудов встречаются гранулемы, состоящие из эпителиальных клеток, гистиоцитов и гигантских клеток. Мелкие очаги некроза.
Слайд 11 Клиническая картина
Триада симптомов:
1. Некротизирующие гранулематозные процессы в верхних и нижних
![Клиническая картина Триада симптомов: 1. Некротизирующие гранулематозные процессы в верхних и нижних](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/965873/slide-10.jpg)
дыхательных путях или во всей дыхательной системе;
2. Очаговый гломерулонефрит с некрозом и тромбозом отдельных отрезков петли клубочка и гранулематозные процессы в почечном клубочке;
3. Генерализованный очаговый некротизирующий васкулит (с поражением артерий и вен), как правило в легком.
Слайд 12 Общие симптомы:
Болезнь начинается остро или подостро с общих или местных
![Общие симптомы: Болезнь начинается остро или подостро с общих или местных проявлений.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/965873/slide-11.jpg)
проявлений. К общим относят лихорадку до 38-39 °С, миалгии, артралгии, реже кожные изменения в виде сосудистой пурпуры или язвенно-некротизирующего васкулита кожи.
Слайд 13 Поражение глаз
При гранулематозе Вегенера воспалительный процесс затрагивает в основном белочную
![Поражение глаз При гранулематозе Вегенера воспалительный процесс затрагивает в основном белочную и](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/965873/slide-12.jpg)
и радужную оболочку глаз. Нередко развитие увеита, иридоциклита,эписклерита, склерита, приводящих к перфорации и слепоте. Возможно образование периорбитальной гранулёмы и экзофтальма
Слайд 14Поражение верхних дыхательных путей, ротовой полости и органов слуха
Проявляется в виде
![Поражение верхних дыхательных путей, ротовой полости и органов слуха Проявляется в виде](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/965873/slide-13.jpg)
упорного насморка с гнойно-геморрагическим отделяемым. В последующем развивается изъязвление слизистой оболочки. Возможна перфорация перегородки с развитием седловидной деформации носа. Помимо язвенно-некротического ринита возможно поражение трахеи, гортани, придаточных пазух носа, слуховых труб и ушей. Нередко возникновение язвенного стоматита. Иногда встречается резистентный к консервативному и хирургическому лечению мастоидит.
Слайд 15Поражение лёгких
В легких образуются гранулемы, нередко распадающиеся, что приводит к кровохарканью
![Поражение лёгких В легких образуются гранулемы, нередко распадающиеся, что приводит к кровохарканью](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/965873/slide-14.jpg)
и развитию дыхательной недостаточности. У 1/3 пациентов гранулёмы клинически ничем себя не проявляют. Возможно развитие плеврита, аускультативно проявляющегося шумом трения плевры. Также может наблюдаться выпотной плеврит
Слайд 16Поражение кожи
Наблюдается кожный васкулит с язвенно-геморрагическими высыпаниями.
Поражение нервной системы
Протекает в виде
![Поражение кожи Наблюдается кожный васкулит с язвенно-геморрагическими высыпаниями. Поражение нервной системы Протекает](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/965873/slide-15.jpg)
асимметричной полинейропатии.
Поражение почек
Одной из излюбленных локализаций гранулематоза Вегенера являются почечные клубочки. Возникающий гломерулонефрит проявляется гематурией, массивной протеинурией, нередко имеет быстро прогрессирующее течение и приводит к быстро нарастающей почечной недостаточности.
Поражение оболочек сердца
Проявляется в виде различных видов перикардита. Поражение миокарда и эндокарда нехарактерно
Слайд 17В клиническом анализе крови выявляются увеличенная СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия, сдвиг лейкограммы влево
![В клиническом анализе крови выявляются увеличенная СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия, сдвиг лейкограммы влево](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/965873/slide-16.jpg)
за счет палочкоядерных форм, метамиелоцитов и миелоцитов, нормохромная анемия.
Как правило, выявляются резко положительные биохимические острофазовые реакции, гипер-а2- и гамма-глобулинемия. Могут выявляться LE-клетки (редко), противоядерные антитела, ревматоидный фактор, у большинства больных определяются повышенные уровни IgG и А, значительное снижение уровня комплемента. При поражении почек возникают массивная протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, азотемия.
Слайд 18 Диагностика
1. Анамнез и физикальное обследование
Диагностика гранулематоза Вегенера требует
![Диагностика 1. Анамнез и физикальное обследование Диагностика гранулематоза Вегенера требует комплексного анализа](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/965873/slide-17.jpg)
комплексного анализа особенностей клинической картины и течения болезни. Нередко на ранних стадиях болезни проводится антибактериальное лечение в связи с ошибочными диагнозами «бактериальный синусит», «пневмония», «туберкулёз лёгких», и неэффективность антибиотиков в таких ситуациях рассматривается как один из важных клинических аргументов в пользу системного васкулита. В случае диагностики на ранней стадии «ревматоидного» или «реактивного» артрита необходимо обращать внимание на малую эффективность лечения НПВП и низкими дозами глюкокортикоидов, не предотвращающими, как правило, прогрессирования локальных и системных проявлений болезни.
Слайд 19 Диагностика
2. Лабораторные исследования
Клинический анализ крови важен для оценки
![Диагностика 2. Лабораторные исследования Клинический анализ крови важен для оценки воспалительной активности](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/965873/slide-18.jpg)
воспалительной активности (СОЭ, лейкоцитоз). С этой же целью определяют значения фибриногена и CРБ, также фактора Виллебранда, эндотелина-1 и других маркёров эндотелиальной дисфункции.
Из иммунологических исследований ключевая роль принадлежит определению антител к цитоплазме нейтрофилов. Известны две главные разновидности этих антител: преобладающие по частоте среди больных гранулематозом Вегенера антитела к протеиназе-3 и реже выявляемые антитела к миелопероксидазе.
Большое значение имеет лабораторная оценка функции жизненно важных органов, в первую очередь почек: определение креатинина и электролитов сыворотки, расчёт СКФ, контроль показателей общего анализа мочи.
Слайд 20 Диагностика
3. Инструментальные исследования
Золотым стандартом для подтверждения диагноза васкулита
![Диагностика 3. Инструментальные исследования Золотым стандартом для подтверждения диагноза васкулита остаётся гистологическое](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/965873/slide-19.jpg)
остаётся гистологическое исследование поражённой ткани (слизистой оболочки носа, ткани лёгкого, кожи или почки, грануляционной ткани орбиты глаза), получаемой в ходе оперативных вмешательств или путём биопсии, с обнаружением фибриноидного некроза и воспаления стенки сосудов в сочетании с периваскулярными и экстравазальными гранулёмами.
Для диагностики анатомических изменений во внутренних органах (особенно лёгких), в орбите, придаточных пазухах носа и в гортани, а также для обнаружения активного воспалительного процесса широко используются методы лучевой и радиоизотопной диагностики: рентгенография, КТ, МРТ, сцинтиграфия с галлием-67 и позитрон-эмиссионная томография с 18-фтордеоксиглюкозой.
Слайд 21 Лечение
Эффективно назначение комбинированной терапии: кортикостероиды, иммунодепрессанты. Начальная доза кортикостероидов — до
![Лечение Эффективно назначение комбинированной терапии: кортикостероиды, иммунодепрессанты. Начальная доза кортикостероидов — до](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/965873/slide-20.jpg)
1 мг/кг преднизолона в сутки. Из группы иммунодепрессантов применяются циклофосфан (наиболее эффективный), азатиоприн, 6-меркаптопурин, хлорамбуцил. Циклофосфан вводится внутривенно от 4 до 15 мг/кг с последующим назначением препарата внутрь в дозе 1—2 мг/кг в сутки. Курс лечения — от 6 до 30 мес (в среднем 18 мес). Контроль картины крови должен проводиться 2 раза в неделю.
В последние годы в лечении больных гранулематозом Вегенера применяется плазмаферез.
Тяжелое течение и неэффективность лечебных мероприятий являются показанием для проведения двусторонней нефрэктомии (и спленэктомии) с последующей трансплантацией почки.
При присоединении вторичной инфекции (бактериальной, микотической) — соответствующая антибактериальная или антимикотическая терапия.
В комплекс лечения включаются витамины; стимуляторы кроветворения; переливания крови, лейкоцитарной и тромбоцитарной массы; симптоматическое лечение.
Слайд 22
Прогноз
В настоящее время свыше 80% больных гранулематозом Вегенера живут более
![Прогноз В настоящее время свыше 80% больных гранулематозом Вегенера живут более 5](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/965873/slide-21.jpg)
5 лет. Тем не менее, несмотря на увеличение долгосрочной выживаемости, ремиссия с полным исчезновением проявлений болезни достижима лишь у небольшой части больных, и у многих пациентов отмечаются рецидивы — 1 и более. Отдалённые осложнения могут возникать из-за необратимого рубцевания в местах повреждения тканей (например, почечная недостаточность или подсвязочный стеноз гортани). Как правило, рецидивы протекают легче, чем первоначальные проявления заболевания, и представляют меньшую угрозу для жизненно важных органов. Тем не менее, возможны и такие рецидивы, при которых в процесс вовлекаются важные органы и происходит дальнейшее повреждение тканей.