Неотложные состояния в пульмонологии

Структура лекции
Обострение БА
ТЭЛА
Инфекционно-токсический шок

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В УСЛОВИЯХ ДОМА И СТАЦИОНАРА

Актуальность проблемы

Начальные признаки обострения БА
прогрессивное нарастание одышки
нарастание кашля
появление свистящих хрипов
чувство нехватки воздуха
чувство сдавления в грудной клетке
снижение ПСВ и ОФВ1

Начальные признаки обострения БА
пикфлоуметрия

Механизмы бронхиальной обструкции

Начальная терапия обострения БА (амбулаторный этап)
b2-агонисты
короткого действия
способ применения
дозированный аэрозоль
дозированный аэрозоль через “спейсер”
ингаляция раствора b2-агониста через небулайзер

Начальная терапия обострения БА (амбулаторный этап)

Показания для госпитализации пациентов с обострением БА
тяжелое обострение (ПСВ < 60% от должных или лучших показателей)
в течение 3 часов нет реакции на бронходилататор
отмечается дальнейшее ухудшение
больной принадлежит к группе высокого риска смерти от астмы

Пациенты, входящие в группу высокого риска смерти от БА
недавняя отмена системных глюкокортикостероидов
низкая восприимчивость больного к плану лечения
психиатрические заболевания
госпитализация или оказание неотложной помощи по поводу астмы в течение последнего года

Начальная терапия обострения БА
на госпитальном этапе (приемное отделение)
ингаляция b2-агонистов КД (через небулайзер 1 доза каждые 20’)
О2-терапия для SaO2 > 90% системные кортикостероиды
неполное улучшение ПСВ = 60-80%
умеренные симптомы
нет улучшения ПСВ < 60%
тяжелые симптомы
добавить холинолитики
Наблюдение
оценка ответа на проведенную терапию в течение 1-2 часов

Оценка ответа на начальную терапию обострения БА на госпитальном этапе

Критерии выписки из стационара
необходимость использования b2-агонистов короткого
действия не чаще чем каждые 4 часа
нет потребности в бронходилататоре в ночное время
ПСВ или ОФВ1 после использования b2-агониста > 80% от должных/лучших
колебания ПСВ менее 20%
больной обучен пользованию ингаляторами, имеет план лечения
обеспечена преемственность медицинской помощи

Где узнать больше?
www.ginasthma.org

ТЭЛА

Определение ТЭЛА
Эпидемиолог
Тромбоэмболия лёгочной
артерии (ТЭЛА) — это
окклюзия
артериального русла лёгких тромботическими массами различного
калибра, сформировавшимися
в венах большого
правом предсердии или в
круга
правом
кровообращения, реже – в желудочке сердца.
Механическая закупорка ствола или ветвей легочной
тромбоэмболом сопровождается генерализованным
артерии
спазмом
лёгочных артериол, что приводит к резкому ограничению перфузии лёгких

Эпидемиология ТЭЛА
R.H.White. The Epidemiology of Venous Thromboembolism. Circulation. 2003;107:4-8.
18
Факторы риск

Факторы риска ВТЭ / ТЭЛА
19
Тромбофилии
Замедление тока крови
Иммобилизация
Хроническая сердечная недостаточность
Ожирение
Беременность, роды
Гиперкоагуляция
Применение оральных контрацептивов
Гормональная заместительная терапия у женщин
Приобретенные тромботические заболевания: АФС, тромбоцитоз и т.д.
Врожденные тромбофилии
Злокачественная опухоль
Химио- или лучевая терапия, при паллиативном лечении ЗО
Перенесенные ранее ТГВ/ТЭЛА
Гиперкоагуляция / Замедление тока крови
Травма или хирургическая операция в течение предшествующих 4 недель
Возраст старше 60 лет

Распространенность врожденных тромбофилий и риск ВТЭО
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (2010 г.) «Флебология» 2010, том 4, выпуск 2, N1
20
Классификац

Классификация ТЭЛА
По объему поражения:
Массивная – если отмечаются шок или гипотония (относительное снижение давления на 40 мм рт.ст. в течение 15 минут и более, не связанное с развитием аритмии, гиповолемии или сепсиса).
Развивается при окклюзии > 50% русла.
Немассивная – если отсутствуют гемодинамические нарушения Субмассивная – если отмечается стабильная гемодинамика, но есть
Эхо-КГ признаки правожелудочковой недостаточности.
Развивается при окклюзии 30-50% русла.
ТЭЛА мелких ветвей – если гемодинамика стабильна и нет проявлений правожелудочковой недостаточности по данным ЭхоКГ. Развивается при окклюзии < 30% русла.
21
Оценка риска

Оценка риска ранней летальности
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (2010 г.) «Флебология» 2010, том 4, выпуск 2, N1
22
Симптомы

Симптоматика ТЭЛА
23
Факторы

Факторы, влияющие на клиническую картину и течение ТЭЛА
24
Этапы

Этапы и задачи диагностики ТЭЛА
Первый этап – предварительная оценка вероятности:
клинические данные
определение D-димера
ЭКГ
рентгенография грудной клетки
Второй этап – окончательное подтверждение наличия ТЭЛА, определение локализации и объема поражения, выявление источника:
МСКТ
эхо-КГ
- ангиопульмонография
- УЗДГ вен нижних конечностей
- вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких
-
25
RG

Рентгенография легких
26
ЭКГ
Субплеврально расположенный очаг понижения прозрачности легочной ткани треугольной формы с основанием направленным от центра (инфарктная пневмония)

ЭКГ-признаки ТЭЛА
27
Женева
SI-QIII + инверсия TIII (c-м McGinn-White)
Инверсия T в V1-3
Расщепленный R в V1 (неполная БПНПГ) ЧСС – 112 в 1 мин. (синусовая тахикардия)

Оценка вероятности ТЭЛА
Женевская шкала
Клиническая вероятность ТЭЛА:
низкая 0–3;
умеренная 4–10;
высокая > 11
Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bounameaux H, Perrier A. Ann Intern Med. 2006 Feb 7;144(3):165-71
28
DS алгор

Диагностический алгоритм при ТЭЛА
Адаптировано по: Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (2010 г.) «Флебология» 2010, том 4, выпуск 2, N1
* При отсутствии СКТ, могут использоваться ангиопульмонография или сцинтиграфия легких.
29
DS алгоритм
Подозрение на ТЭЛА
Гипотония / шок
Да
Нет
Возможно ли проведение СКТ*?
Да
Нет
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая
Умеренная / Низкая
D-димер
Повышен
Не повышен
СКТ*
Эхо-КГ
Признаки перегрузки
правых отделов сердца
Да
Нет
Лечение
УЗДГ

Мультиспиральная КТ
30
АПГ

Ангиопульмонография
«Обрыв» контрастирования
31
V-Q сцинти

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких (V/Q сканирование)
Дефект накопления в левом легком
32
Лечение

Лечение ТЭЛА (общие направления)
(IIB)
Витальная терапия:
кислород (целевая SaО2 > 90%) (IC),
борьба с гипотонией – вазопрессоры (IC)
Профилактика повторных эмболий:
антикоагулянты незамедлительно (IA),
бинтование н/к,
кава-фильтр при противопоказаниях к антикоагулянтам
Патогенетическая терапия:
системный тромболизис при высоком риске (IA),
эмболэктомия из легочных артерий (IC)
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal. 2008; 29: 2276–2315
33
Тромболизис

Рекомендации по лечению ТЭЛА невысокого риска
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal. 2008; 29: 2276–2315

Рекомендации по лечению ТЭЛА высокого риска
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal. 2008; 29: 2276–2315

Режимы тромболитической терапии
При жизнеугрожающей ТЭЛА любые противопоказания к ТЛТ могут расцениваться как относительные
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal. 2008; 29: 2276–2315
Гепарин

Режимы гепаринотерапии (п/к введение)
Лечение НФГ, НМГ или фондапаринуксом должно продолжаться не менее 5 дней (IA) и может быть заменено антагонистом витамина К только после МНО превышающего 2,0 в течение последующих 2-хдней (IС)
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal. 2008; 29: 2276–2315
Самообразов

Где узнать больше?
http://www.escardio.org/journals/european-heart-journal/
http://cardiocity.ru/

Инфекционно-токсический шок

Патогенез инфекционно-токсического шока

Возможные осложнения ИТШ
Метаболический ацидоз ДВС-синдром Тромбоцитопения
Острая почечная недостаточность
Энцефалопатия и/или отёк мозга Гепатонекроз