Беременные с экстрагенитальной патологией

Группы риска:
Перинатальной патологии со стороны плода
Акушерской патологии
Экстрагенитальной патологии

Преэклампсия: проблема
Преэклампсия развивается у 2-8% Всех беременных
Является причиной смерти 50000 женщин ежегодно во всем мире
Одна из 3 основных причин материнской смертности
В 25% случаев сопровождается рождением детей с очень низкой массой тела (ниже 1500г) и в 15% случаев – преждевременными родами
Последствия для матери –эклампсия, почечная и печеночная недостаточность, отек легких, внутримозговые кровоизлияния и др.
Последствия плода – плацентарная недостаточность, низкий вес при рождении и недоношенность
Повышает перинатальную смертность в 5 раз
Относительный риск рождения мертвого плода при преэклампсии повышается в 9,6 раз

Клиническая классификация (ASOG,ISSHP,SOGC)
Хроническая (предшествующая) АГ-это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недель беременности. Это гипертоническая болезнь или вторичная симптоматическая гипертензия
Гестационная АГ- это повышение АД, впервые во время беременности, зафиксированное после 20 недель беременности и не сопровождающееся протеинурией
Прэклампсия- Эклампсия

Цели лечения!
Приемлемые диапазоном значений уровня АД при лечении АГ беременных следует считать показатели :
Систолического АД 130-150 мм рт ст
Диастолического АД 80-95 мм рт ст
Не снижать ДАД ниже 80 мм рт ст- нарушается плацентарный кровоток

АГ у беременных в МКБ 10
O10; O10.0; O10.1; O10.2; O10.3; O10.4 ; O10.9; O11; O12; O13 ; O14; O14.1; O15.

Перечень основных лекарственных средств ( имеющих 100% вероятность применения) Препараты для хронической АГ, гестационной АГ
Альфа-адреномиметики- Метилдопа
Таблетки по 250мг внутрь 500 мг-2000 мг
В сутки (средняя терапевтическая доза 1500мг в сутки), в 2-3 приема ( максимальная суточная доза в рекомендациях США 3000мг в Европейских рекомендациях 4000мг)
Препарат первой линии терапии, умеренная и тяжелая гипертензия

Альфа, бетта- адреноблокаторы
Лабеталол 20-50 мг, в/в болюсное введение. Время наступления эффекта 5 мин, повторить через 15-20 мин.
Во многих международных рекомендациях является препаратом первой линии или второй линии при АГ у беременных
Противопоказан при бронхиальной астме и сердечной недостаточности. Описаны случаи дистресса у плода и брадикардии у новорожденных.

Селективный бетта- адреноблокатор- Метопролол
Таблетки по 25/50/100/200мг
Внутрь по 25-100мг 1-2 раза в сутки, максимальная доза 200мг в сутки
В настоящее время является препаратом выбора при хроническом АГ у беременных

Антогонисты кальция - Нифедипин
10мг внутрь. Время наступления эффекта 30-45 мин, можно повторить через 45мин
Таблетки пролонгированного действия – 20 мг, с модифицированным высвобождением 30/40/60мг. Средняя суточная доза 40-90мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска, максимальная суточная доза 120 мг

Показания для госпитализации
Показания для плановой госпитализации:
Для дифференциальной диагностики АГ неясного генеза
Нетяжелая форма преэклампсии (возможна госпитализация в дневной стационар)
Показания для экстренной госпитализации:
Клинические и/или лабораторные признаки преэклампсии
Тяжелая форма АГ

Объем диагностики пациенток с ВПС при планировании беременности:
ЭКГ, холтер мониторирование ЭКГ
ЭхоКГ
При наличии показаний пациентам проводятся:
Суточное мониторирование АД
Эргометрическое исследование (стресс-тесты) на базе тредмила и/или велоэргометра
Рентгенография ОГК
Кислотно-основной баланс и газовый состав крови(по показаниям)

Организация амбулаторной и стационарной медицинской помощи при беременности
Амбулаторное медицинское помощь женщинам с ВПС при беременности оказывается:
1)врачом-акушером-гинекологом женской консультации:
В 1 триместре-каждые 4 недели
Во 2 триместре- каждые 2 недели
В 3 триместре-еженедельно
2)врачом-терапевтом:
До 12 недель
Во 2 и 3 триместре- каждые 2 недели

Клинико-лабораторные и инструментальные методы диагностики беременных с ВПС в амбулаторных условиях
1) определение РФ, СРБ, АСЛО, активности АЛТ, АСТ, ЩФ. АЧТВ
2)активность факторов протромбинового комплекса, содержание фибриногена, D-димера, РКМФ
3)ЭхоКГ с определением морфологических и объемно-скоростных характеристик сердца в сроке до 12 недель, затем в 18-22, 28-32 и 36-37 недель гестации
4)суточное мониторирование ЭКГ в сроке 18-22 недели, при выявлении нарушений сердечного ритма при клиническом обследовании или на ЭКГ – в любом сроке и с частотой, определяемой врачом-кардиологом.
5)ЭКГ каждые 4 недели, а также немедленно при появлении любых признаков декомпенсации ВПС
6) УЗИ ОБП- до 12 недель во 2 и 3 триместре по показаниям
7) СМАД по показаниям (при АГ или гипотензии, коарктации аорты в том числе оперированной)
8) УЗИ матки и плода в 11-13 недель, консультация врача-акушера-генетика, ранняя ЭХО-кардиография плода

Типы сахарного диабета у беременных
1. Прегестационный СД:
А) СД 1 типа, выявленный до беременности
Б) СД 2 типа, выявленный до беременности
В) другие типы СД
2. Гестационный СД.

Факторы риска
СД 1 тип: отягощенная наследственность по СД 1, некоторые инфекционные заболевани (краснуха, грипп и т.д.)
СД 2 тип: отягощенная наследственность по СД 2, ожирение, АГ, гестационный СД в анамнезе; дети, родившиеся массой 4 кг и более; женщины, родившие детей массой 4 кг и более; женщины с выкидышами и мертворождениями в анамнезе

Критерии диагностики манифестного СД
Глюкоза натощак (перерыв в приеме пищи 8-12 часов) - выше 7,1 ммоль/л в плазме венозной крови
Через 2 часа при проведения ПТТГ – выше 11,1 ммоль/л в цельной капиллярной или плазме венозной крови
Случайная гликемия (гликемия не натощак, независимо от времени предыдущего приема пищи, но не более 8 часов) – выше 11,1 ммоль/л в цельной капиллярной или плазме венозной крови
Гликированный гемоглобин( HbA1c) – выше 6,5%.

Критерии диагностики гестационного СД
Глюкоза натощак (перерыв в приеме пищи 8-12 часов) - выше 5,1 ммоль/л в плазме венозной крови
Через 1 час при проведении перорального теста толерантности к глюкозе (ПТТГ)- выше 10,0 ммоль/л в цельной капиллярной или плазме венозной крови
Через 2 часа при проведения ПТТГ – выше 8,5 ммоль/л в цельной капиллярной или плазме венозной крови
Случайная гликемия (гликемия не натощак, независимо от времени предыдущего приема пищи, но не более 8 часов) – выше 7,6 ммоль/л в цельной капиллярной или плазме венозной крови

Лечение – Диета
Прегестационный СД (1 и 2 типа)
Калорийность: 1 триместр- 30 ккал/кг ИМТ, 2-3 триместр 35-38 ккал/кг ИМТ.
Состав: белки-15%, жиры-30%, углеводы-55%. Потребление белка- 1,5-2 г/кг
Гестационный СД
Калорийность: 25-30 ккал/кг ИМТ. Состав: белки-20-25%, жиры 35-40%, углеводы-35-40%.

Медикаментозное лечение прегестационный диабет-
Инсулинотерапия (целевая гликемия 3,3-7,0 ммоль/л)
Примерочный расчет дозы инсулина и зависимости от срока беременности:
Расчетная доза инсулина, ЕД/кг веса Срок
0,6 до 6 недель
0,7 6-18
0,8 18-26
0,9 26-36

Медикаментозное лечение ГСД-
Инсулинотерапия
Показания к инсулинотерапии:
Невозможность поддержания целевых значений гликемии в течении 1-2 недель с помощью только диетотерапии.
Выявление начальных признаков макросомии при проведении УЗИ

Показания для госпитализации
Плановые для больных с прегестационным СД:
В 1 триместре- в стационар эндокринологического профиля или терапевтического
В стационар акушерского профиля на 19-20 неделе беременности
Больных с 1 и 2 типом СД на 35 неделе, больных с гестационным СД на 36 неделе беременности
Экстренные
1)Диабетический кетоацидоз
2) Прекома или кома(кетоацидотическая,гипогликемическая)
3)Прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатий,нефропатий)
4)Инфекция, интоксикации.

Особенности течения гриппа у беременных
Беременные женщины, больные гриппом требуют госпитализации в 4 раза чаще, чем небеременные
Наиболее тяжело протекает грипп у пациентов в третьем триместре беременности
Более 8% госпитализированных (преимущественно в третьем триместре заболевания) требуют проведения интенсивной терапии
Показатель летальности от гриппа среди пациентов в третьем триместре максимален и достигает 16,9%, а уровень смертности среди всех госпитализированных взрослых составляет 6%.
Преждевременные роды у беременных с гриппом наблюдаются в 3 раза чаще
Перинатальная смертность в 5 раз выше

Пневмония, как фактор риска акушерских осложнений
Плацентит
Многоводие
Самопроизвольные выкидыши
Преждевременные роды
Нарушения плацентарного кровотока
Послеродовой эндометрит
Сепсис

Ключевые возбудители пневмоний при гриппе
Sreptococcus pneumonia
Haemophilus influenza
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes

Гриппозная пневмония
Аускультативная картина: на начальных этапах дыхание ослаблено, возможно крепитация или рассеяные сухие хрипы
В терминальной стадии хрипы практически не выслушиваются, дыхание значительно ослаблено при выраженном тахипноэ
Рентгенологическая картина: усиление легочного рисунка без признаков очаговых инфильтративных изменений
При прогрессировании болезни-двухсторонние сливные инфильтративные изменения
Обращаем на лейкопению

Показания для госпитализации при гриппе у беременных
Тяжелое течение гриппа (выраженная интоксикация с повышением температуры более 39,5, развитие признаков органной недостаточности)
Лихорадка выше 38,5, в течение 48 часов, не купирующаяся НПВС в рекомендуемых дозах
Стойкий постоянный кашель, сопровождающийся одышкой, кровохаркание или появление прожилок крови в мокроте
Подозрение на пневмонию или другие осложнения
Принадлежность к группе риска по тяжелому и осложненному течению гриппа в случае отсутствия эффекта от оказываемой медицинской помощи в течение 48 часов
Появление признаков вовлечение в процесс центральной нервной системы
КУДА? Инфекционная больница!

Диагностика гриппа
Для подтверждения диагноза «грипп» используются различные стандартные методы, позволяющие подтвердить наличие вируса или идентифицировать инфекционный агент ОРВИ, в том числе:
Обнаружение РНК или ДНК вирусов гриппа и ОРВИ( РС вирус, вирусы парагриппа, коронавирусы, риновирусы, аденовирусы, бокавирус) при исследование мазков из носоглотки и задней стенки глотки методом ПЦР
Выявление вирусов гриппа методом заражение куриных эмбрионов или переливаемых
Культур из отделяемого слизистой носа вирусологическим методом

Терапия гриппа у беременных
Всем беременным женщинам с гриппом в любом триместре показано назначение этиотропной терапии как можно раньше от дебюта заболевания.
Препараты выбора- Озельтамавир(Тамифлю,Флустоп)75мг 2 раза в день №5; Занамивир (Реленза)10мг (две ингаляции по 5мг 2 раза в день №5