215354

причины
Физиологический фимоз обусловлен тем, что внутренний листок крайней плоти склеивается с головкой полового члена.
Патологический фимоз может развиться после травмы пениса или баланопостита вследствие рубцового сужения крайней плоти (рубцовый фимоз). Паталогический фимоз делят на
Рубцовый (атрофический)
Гипертрофический

классификация
I степень. Головка пениса свободно обнажается в спокойном состоянии и с небольшим усилием – во время эрекции.
II степень. Головка пениса в спокойном состоянии обнажается с некоторым усилием. Обнажение головки во время эрекции невозможно.
III степень. Головка пениса в спокойном состоянии не обнажается или обнажается при значительном усилии. Обнажение головки во время эрекции невозможно. Мочеиспускание не затруднено.
IV степень. Невозможно даже частичное обнажение головки. Мочеиспускание затруднено. Моча выделяется капельно или тонкой струйкой.

Симптоматика
Основной симптом фимоза – невозможность обнажения головки. У детей отмечается беспокойство и натуживание при мочеиспускании. Взрослые пациенты, страдающие фимозом I-II степени, могут предъявлять жалобы на боли во время эрекции, обусловленные натягиванием крайней плоти на головке пениса. Некоторые больные отмечают снижение потенции из-за ожидания боли во время полового акта. У больных с III-IV степенью фимоза боли во время эрекции исчезают, поскольку препуциальное кольцо значительно сужено, и головку обнажить невозможно.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник пассивно при накоплении в нем мочи или при акте мочеиспускания называется пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Заболевание, связанное с недоразвитием или отсутствием клапанного механизма между мочеточником и мочевым пузырем.

Среди причин возникновения ПМР основными являются:
-аномалия впадения мочеточника в мочевой пузырь (эктопия устья)
-аномалия развития пузырно-мочеточникового соустья (дефект клапанного механизма)
-дискоординация в работе мышцы мочевого пузыря и (или) мочевого сфинктера, а также нарушение оттока мочи из мочевого пузыря (например при клапанах задней уретры),
-хронические воспалительные процессы в области мочевого пузыря

По международной классификации принято различать пять степеней ПМР:
При I степени рефлюкс рефлюкс достигает только мочеточника и не достигает лоханки почки.
При II степени рефлюксстепени рефлюкс достигает почки.
При III степени отмечается расширение мочеточника.
При IV степени появляется извитость мочеточника.
При V степени диагностируется высшая степень нарушения функции почки с выраженным истончением паренхимы почки в сочетании со всеми перечисленными выше признаками.

ПМР микционная цистограмма

Гидронефроз (от греч. hyder - вода и nерhrоs - почка; син.: гидронефротическая трансформация) - заболевание почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, прогрессирующей гипотрофией почечной паренхимы с ухудшением всех основных почечных функций в результате нарушения оттока мочи из лоханки и чашечек почки и гемоциркуляции в почечной паренхиме.
Гидронефроз, сопровождающийся расширением мочеточника, называется уретерогидронефрозом.

ПРИЧИНЫ ГИДРОНЕФРОЗА
• Первичный (врожденный) гидронефроз – развивается в результате врожденных аномалий строения мочевых путей, развития почечной ткани и др.
• Вторичный (приобретенный) гидронефроз – развивается в результате развития мочекаменной болезни, опухолей, травм с нарушением целостности мочевыводящих путей, других заболеваний мочевых путей.

Симптомы гидронефроза:
• Постоянные ноющие боли в пояснице, области почек
• Почечная колика (в некоторых случаях)
• Гематурия (кровь в моче)

Патогенез. Согласно современному учению о гидронефрозе, его течение разделяют на 3 стадии:
I стадия - расширение только лоханки (пиелоэктазия) с незначительным нарушением почечной функции.
II стадия - расширение не только лоханки, но и чашечек (гидрокаликоз) с уменьшением толщины паренхимы почки и значительным нарушением ее функции.
III стадия - резкая атрофия паренхимы почки, превращение ее в тонкостенный мешок.

Гидронефроз при внутрипочечной и внепочечной лоханке

Причины гидронефроза
стеноз ЛМС гипертрофия мышц ЛМС высокое отхождение
мочеточника от лоханки камень в ЛМС добавочный сосуд к нижнему сегменту почки

Стриктура ЛМС

Диагностика
УЗИ почек с дуплексным сканированием
• Рентгенография почек
• Экскреторная урография
• Уретеропиелография
• Ангиография почечной артерии
• КТ или МРТ почек
• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Биохимический анализ мочи

Стриктуры мочеиспускательного канала - стойкое сужение просвета на небольшом или меньшем протяжении, возникшее в результате рубцового замещения тканью самой уретры или окружающей тканью.
Различают врожденные и приобретенные (стенозы) стриктуры.

этиология
Тупые травмы промежности (падение с широко расставленными ногами).
Инструментальные исследования (катетеризация, длительное нахождение катетера Фоли).
Гонорейные и хламидийные уретриты.
Воспалительные заболевания.
Крауроз полового члена (форма склероатрофического лишая).

клиника
по мере прогрессирования стриктуры нарастают признаки обструкции уретры – вялая струя, разбрызгивается во время мочеиспускания с натуживанием, при стриктуре наружного отверстия уретры – отклонение струи, частое болезненное учащенное мочеиспускание, отмечается острая задержка мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, терминальное подтекание.

диагностика
Пальпация уретры – уплотнение, болезненное объемное образование по ходу уретры (абсцесс).
Лабораторные методы.
Рентгенологические методы – ретроградная уретрография, микционная цистоуретрография.
УФМ – индекс менее 10 мл/с.
УЗИ для выбора лечебной тактики.
Эндоскопия детским цистоскопом или гибким уретроскопом.
Бужирование уретры.
В настоящее время, появление аппаратов компьютерной диагностики (КТ, МРТ, СКТ) позволяют получать трехмерное изображение зоны стриктуры уретры с большей индивидуализацией выбора наиболее рациональной методики лечения.

Склероз шейки мочевого пузыря
Склероз шейки мочевого пузыря - развитие соединительнотканного рубцового процесса вследствие воспаления в области шейки мочевого пузыря с частичным вовлечением в процесс стенки органа.

Причины
Основная роль в этиологии принадлежит осложненному течению послеоперационного периода после вмешательств (открытых и эндоскопических) по поводу аденомы простатыОсновная роль в этиологии принадлежит осложненному течению послеоперационного периода после вмешательств (открытых и эндоскопических) по поводу аденомы простаты. Встречается также идиопатический характер заболевания, известный литературе как болезнь Мариона.
Частота развития склероза шейки мочевого пузыря неодинакова после разных оперативных вмешательств. Так. после чрезпузырной аденомэктомии его наблюдают у 1.7-3,9% больных, после ТУР - в 2-10% случаев, после биполярной плазменно-кинетической резекции - у 1,28% больных, после ТУР гольмиевым лазером - в 0.5-3.8% случаев.

Классификация склероза шейки мочевого пузыря
Классификация Н.А. Лопаткина (1999)
I. Локализованные органические осложнения:
стриктура задней стенки мочеиспускательного канала;
стриктура или облитерация шейки мочевого пузыря:
предпузырь.
II. Комбинированные органические осложнения:
предпузырь и стриктура мочеиспускательного канала;
стриктура шейки мочевого пузыря-предпузырь-стриктура мочеиспускательного канала.
III. Ложный ход (осложнение осложнения):
предпузырно-пузырный ложный ход;
уретропредпузырный, предпузырно-пузырный ложный ход:
уретропузырный ложный ход (минуя предпузырь).

Симптомы склероза шейки мочевого пузыря
I стадия заболевания характеризуется небольшим затруднением мочеиспускания, отсутствием остаточной мочи и нарушений функции верхних мочевых путей.
II стадия отличается тем, что на фоне усугубления клинических проявлений заболевания появляется остаточная моча, определяется пузырно-мочеточниковый рефлюкс с расширением мочеточников и почечных лоханок, отмечается некоторое снижение функциональных почечных показателей.
III стадия проявляется хронической задержкой мочи по типу парадоксальной ишурии, двусторонним уретерогидронефрозом с выраженным снижением функции почек

Диагностика
Наличие информации о ранее перенесенной операции и осложненном течении раннего послеоперационного периода.
Для подтверждения диагноза и определения выраженности и локализации инфравезикальной обструкции (ИВО) применяют восходящую контрастную уретрографию, а при сохраненном мочеиспускании – урофлоуметрия и уретроскопия. Полезную информацию позволяет получить ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование).
Дифференциальную диагностику проводят с другими обструктивными осложнениями:
Стриктура уретры
Ложный ход
«Предпузырь»
Склероз простаты

Восходящая уретрография

Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы - заболевание, возникающее вследствие разрастания периуретрального отдела предстательной железы, приводящего к обструкции нижних мочевых путей.

Причины
Патогенез • С возрастом увеличивается активность 5- a редуктазы. Тестостерон под воздействием 5 - a редуктазы превращается в дегидротестостерон. Дегидротестостерон стимулирует рост предстательной железы. Ткань аденомы сдавливает просвет простатического отдела мочеиспускательного канала • Обструкция нижних мочевых путей.

Клиническая классификация. Согласно модифицированной классификации, в клиническом течении аденомы простаты различают три стадии: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.
• В I стадии у больных возникают расстройства мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря и отсутствии существенных изменений со стороны верхних мочевых путей и почек.
• Во II стадии значительно нарушается функция мочевого пузыря и появляется остаточная моча. Почки и верхние мочевые пути проходят этапы снижения функционального состояния.
• В III стадии развивается полная декомпенсация функции мочевого пузыря и наблюдается парадоксальная ишурия. Отмечается выраженное расширение верхних мочевых путей и прогрессивное нарушение парциальных функций почечной паренхимы вследствие обструктивной уропатии.

Клиника. Симптомы накопления (ранее назывались ирритативными или симптомами раздражения и связаны с фазой накопления (хранения) мочи) - частое мочеиспускание малыми порциями, ночная поллакиурия, императивность позывов, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и не­удержание мочи.
Симптомы опорожнения (ранее обозначались как обструктивные) - затрудненное и/или прерывистое мочеис­пускание, слабая струя мочи, необходимость натуживаться при мочеиспуска­нии, отделение мочи по каплям и парадоксальная ишурия.

диагностика
Клиническая: жалобы, анамнез, перкуторное определение остаточной мочи, пальпация мочевого пузыря, пальцевое ректальное исследование простаты.
Лабораторные методы: гипоизостенурия, гиперазотемия, исследование секрета. ПСА.
Рентгенологическая: экскреторная, нисходящая цистография, цистография по Кнайзе-Шоберу, восходящая уретроцистография.
УЗИ.
Урофлоуметрия

цистограмма

осложнения
1.Острая задержка мочи
2.Вторичное камнеобразование в мочевом пузыре.
3.Макрогематурия,обусловленная варикозным расширением вен шейки мочевого пузыря.
4.Воспалительный процесс в простате.
5.ПМР., восходящий пиелонефрит.
6.Дилатация верхних мочевых путей.