Антиаритмическая терапия

Кардиальные причины:
Врожденные пороки сердца (аномалия Эбштейна, ДМПП, АВ- коммуникация, тетрада Фалло), оперированное сердце (особенно по поводу ДМПП, ДМЖП).
Приобретенные пороки сердца.
Миокардиты врожденные (особенно при вирусных инфекциях), приобретенные миокардиты, перикардиты.
Поражение миокарда при диффузных заболеваниях сердца, системных васкулитах, ревматизме.

Кардиомиопатии дилатационные, гипертрофические.
Опухоли сердца.
Малые аномалии развития сердца (н-р дополнительные трабекулы, особенно в полости правого предсердия). Механическое воздействие при катетеризации сердца, ангиографии.
Травмы сердца (кровоизлияние в область проводящих путей). Интоксикации различного генеза (лекарственные, алкоголь, кофеин). Инфекционное воздействие (н-р дифтерийное поражение сердца, сепсис). Электролитный дисбаланс.
Аномалия развития проводящей системы сердца (ПСС).
Аритмогенная дисплазия правого желудочка.

Лечение
Физические (рефлекторные) методы
Фармакологические препараты
Электрические методы
Хирургические методы
Основной принцип терапии аритмий у детей – лечение основного заболевания! (миокардиты, кардиомиопатии). Антиаритмические препараты имеют строгие показания к назначению

Физические (рефлекторные) методы
«Diving – рефлекс» -погружение лица в холодную воду или наложение мешочка со льдом область носа и лба на сек.
Раздражение n.vagus – проба Вальсальвы (выдох при закрытой голосовой щели).
односторонний массаж каротидного синуса, искусственного вызывания рвоты.

Синусовая тахикардия
Терапия основного заболевания, устранение причин тахикардии. Препараты ландыша, боярышника, валерианы, мяты, пустырника.
Можно короткие курсы β-блокаторов (пропранолол) 0,5- 1 мг/кг/сут или антагонистов кальция (Са) ; препараты калия(К).

Синусовая брадикардия
Устранение провоцирующих факторов
Атропин 0,01 мг/кг в/в или п/к.
При неэффективности – Адреналин разовая доза -0,01 мг/кг( противопоказан при брадикардии вызванная дигиталисной интоксикации)
При неэффективности медикаментозной терапии – постановка временного водителя ритма.

АВ блокада
Устранение повышения тонуса блуждающего нерва, отмена сердечных гликозидов, b – блокаторов.
АВ блокада 2 степени при отсутствии клиники лечения не требует.
При низкой ЧСС вводят атропин, изадрин.
АВ блокада 2 степени при стойкой блокаде – установка искусственного водителя ритма.
АВ блокада 3 степени Имплантация электрокардиостимулятора

Метаболическая терапия
Широко используется у детей Милдронат , L-карнитин, Предуктал, Магне-В6, магнерот Рибоксин, панангин, аспаркам, Витамины, антиоксиданты (триовит, аевит)

Фибрилляция предсердий

Трепетание предсердий
Для большинства пациентов электрическая конверсия (с использованием синхронизированной кардиоверсии или сверхчастой стимуляции) является методом выбора при лечении первого эпизода. Как правило, низкоэнергетическая (50 Дж) конверсия эффективна.
Антикоагулянтная терапия, как и при фибрилляции предсердий, необходима до проведения кардиоверсии.
Если лекарственные препараты используют для восстановления синусового ритма, то вначале ЧСС следует попытаться контролировать ЧСС бета-блокаторами или блокаторами кальциевых каналов недигидропиридинового ряда (например, верапамил, дилтиазем).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Имплантация кардиовертера - дефибрилятора (ИКД) - производится при жизнеугрожающих желудочковых аритмиях, когда фармакотерапия и катетерная РЧА неэффективны. По показаниям ИКД используется в сочетании с антиаритмической терапией.
Катетерная радиочастотная аблация (РЧА) аритмогенных очагов миокарда у больных с ЖЭ и ЖТ - выполняется у больных с желудочковыми аритмиями,рефрактерными к антиаритмической терапии, а также в тех случаях, когда пациент предпочитает это вмешательство фармакотерапии.

ВЫБОР АНТИАРИТМИКА
Рациональный выбор антиаритмического агента основан на трех положениях:
уточненный клинический диагноз аритмии
понимание электрофизиологических механизмов нарушения ритма
понимание механизма действия и побочных эффектов антиаритмических препаратов

Спектр действия антаритмических препаратов