Антирефлюксная хирургия

Эпидемиология
30-40% популяции имеют те или иные проявления ГЭРБ
14-20% еженедельные рефлюксы
5-8% ежедневные рефлюксы
2-10% обращаются за медицинской помощью
У 20-30% медикаментозная терапия обеспечивает лишь
временный эффект

История
В 1937г Р. Ниссен впервые выполнил фундопликацию
для защиты эзофагогастроанастомоза
С 1955г эти операции внедрены им в качестве
антирефлюксных операций и накоплен опыт более
3000 операций
Приоритет первых лапароскопических антирефлюксных
операций принадлежит Т.Gаteagea (Канада)
и B.Dalemagne (Бельгия)

Осложнения антирефлюксных операций
National-Basec Analisi of Laparoscopic and Open Fundoplications
10846 антирефлюксных операций, выполненных
в Финляндии с января 1992 по декабрь 2001гг
3987 (37%) открытые операции
6859 (63%) лапароскопические операции
Летальные и жизнеугрожающие осложнения
открытые: 0,5% лап: 0,69% NS
Летальность
открытые: 0,2% лап: 0,04% p<0.01
Rantanen JT et al Arch Surg 2008

Диагностика ГЭРБ и грыж пищеводного
отверстия диафрагмы
КТ с пероральным контрастированием
Эндоскопическая диагностика
Внутрипищеводная 24-часовая РН-метрия
Манометрия пищевода
Целенаправленный сбор анамнеза

Показания к оперативному лечению
Неэффективность комплексной медикаментозной терапии
в течение 6 месяцев
Развитие осложнений (кровотечения, стриктуры,
синдром Bergmann, пищевод Баррета)
Выраженное снижение качества жизни, вызванное
симптомами ГЭРБ при её объективном подтверждении
Сочетание ГПОД с хирургическими заболеваниями
органов брюшной полости, требующими оперативного
лечения

Типичные симптомы ГЭРБ
Докуметнированная связь симптомов (изжоги, регургитации) с рефлюксом
Однолетний анамнез
Снижение качества жизни
Положительный ответ на прием PPI
Необходимость в увеличении дозы PPI
ГПОД
Документированный эзофагит (до приёма PPI)
Доказанная несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера
Документированный кислый рефлюкс
Показания к оперативному лечению

Распределение больных гастроэзофагеальной
рефлюксной болезнью
(84,4%)
(15,6%)
Средний возраст 47,8±5,7
женщины
мужчины

Сочетание ГЭРБ с ЖКБ
(71,1%)
(28,9%)

Патогенез формирования недостаточности
гастро-эзофагеального клапана
G.B. Cadiere, 2007

G.B. Cadiere, 2007
Реконструкция желудочно-пищеводного сфинктера при фундопликации Ниссена

Способы фундопликации
(81,8%)
(15,6%)
Nissen-Rosetti
Short floppyNissen

I
II
III
IV
Типы диафрагмальных грыж

Мобилизация гастроэзофагеального перехода
Мобилизация дна желудка путём разделения желудочно-диафрагмальной связки
Создание 360º манжеты, используя переднюю стенку желудка без разделения коротких желудочных сосудов
Мобилизация гастроэзофагеального перехода
Мобилизация дна желудка с разделением желудочно диафрамальной и желудочно-селезёночной связок и разделение коротких сосудов желудка
Создание короткой (<2 см) 360º манжеты, используя переднюю и заднюю стенки желудка

Троакарные позиции

Основные этапы операций
Мобилизация абдоминального отдела пищевода
Рассечение френоэзофагеальной мембраны

Основные этапы операций
Сохранение стволов блуждающих нервов и их висцеральных ветвей

Основные этапы операций
«Тупое» выделение пищевода из окружающих тканей и создание позадипищеводного пространства
Проведение турникета вокруг пищевода для адекватного низведения

Основные этапы операций
Мобилизация дна желудка

Основные этапы операций
Эзофагокрурорафия
Формирование свободной манжеты 360 град, протяженностью 2 см

Интраоперационные осложнения
Перфорация -
Кровотечение -
Пневмоторакс -
Эмфизема -
Травма вагуса -
около 1%. Опасно при не распознании (летальность до 20-50%). Первичное закрытие.
редко, не интенсивно.
редко, около 3%. Доброкачественно. Усилить параметры вентиляции (РЕЕР). Дренаж не нужен.
Редко. Усиление частоты дыханий. Ослабить карбоксиперитонеум.
редко, часто не распознаётся. Необходима идентификация обеих стволов.

Короткий пищевод
1-20%
Если не удается мобилизовать и низвести GE-переход на 2-3 см ниже ПОД без натяжения
Альтернатива – операция Коллиса

С сеткой или без?
цит по L. Swanstrom, 2011

Варианты сетки

Способы фиксации сетки
Key-hole -
Bridging -
Onlay -
<
<
<
<
<
<
>
>
>
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<
<

Grade I
Grade II
Grade III
Grade IV
Выраженная складка ткани, плотно
смыкающаяся вокруг эндоскопа
Умеренная складка,
но существуют редкие эпизоды
открытия и смыкания
Складка не выражена
и эндоскоп не плотно
обхвачен венчиком клапана
Складка отсутствует,
просвет пищевода зияет постоянно,
видна слизистая пищевода
Типы пищеводно-желудочного клапана по L.D. Hill et al., 1996
экспозиция в ретрофлексии

Типы пищеводно-желудочного клапана по L.D. Hill et al., 1996
экспозиция в ретрофлексии

Патогенез формирования недостаточности
гастро-эзофагеального клапана
G.B. Cadiere, 2007

Типичные симптомы ГЭРБ
Докуметнированная связь симптомов (изжоги, регургитации) с рефлюксом
Однолетний анамнез
Снижение качества жизни
Положительный ответ на прием PPI
Необходимость в увеличении дозы PPI
ГПОД
Документированный эзофагит (до приёма PPI)
Доказанная несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера
Документированный кислый рефлюкс
Показания к оперативному лечению

Показания к операция в зависимости от типов грыж

Результаты лапароскопических
антирефлюксных операций
изолированная фундопликация - 94,5±5,8мин
фундопликация с холецистэктомией - 138,3±6,9 мин
Среднее время
У 1 больной (0,8%) возникло кровотечение из коротких
артерий желудка
У 52 больных (48,2%) отмечались явления дисфагии
Осложнения
У 2 больных отмечен стойкий болевой синдром в верхних
отделах живота в течении 2 месяцев после операции,
сопровождающийся вздутием живота и поносами