Аритмii

Провідна система серця

Алгоритм аналіза ЕКГ
1. Оцінка ритму ( регулярність і водій ритму).
2. ЧСС.
3.ЕВС.
Основні критерії, які нам потрібні на догоспітальному етапі
4. Аналіз зубців, інтервалів і сегментів.

Для стандартних умов запису (25 мм/сек):
1 мм (маленька клітинка) = 0,04 сек.
5 мм (велика клітинка) = 0,2 сек.
Для умов запису 50 мм/сек:
1мм (маленька клітинка) = 0,02 сек.
5мм (велика клітинка) = 0,1 сек.
о
ЧСС = 60/(R-R*t)
R-R – відстань в мм між 2-ма зубцями R
t- швидкість маленької клітинки в залежності від швидкості запису.
ЧСС = 300/ кількість великих клітинок інтервалу RR при 25 мм/с
ЧСС = 600/ кількість великих клітинок інтервалу RR при 50мм/с

Порушення ритму ділять на різні групи: в залежності від джерела походження аритмія може бути надшлуночковою або шлуночкової, в залежності від тривалості - пароксизмальною або екстрасистолічною, в залежності від швидкості – тахіаритмією або брадіаритмією.
Що таке аритмія?

Порушення ритму
Ширококомплексна
Ритмічна
Шлуночкова тахікардія, антидромна АВ.
ТП або ортодромная з блокадою
Аритмічна
ФП, ТП.
Веретеноподібна.
Вузькокомплексна
Ритмічна
АВ, передсердна тахікардія, ТП.
Аритмічна
ФП,ТП.

Надання допомоги за рекомендаціями 2020/2021

Пароксизмальна СВТ (передсердна, АВ)
Пароксизмальна СВТ – збільшення ЧСС понад 160 уд/хв, із джерелом автоматизму в передсердях або АВ-з’єднанні виникають зазвичай у людей старших за 20 років.
Загальні ЕКГ-критерії СВТ:
Інтервали R-R однакові, менше 4-х великих клітинок, при 50 мм/с, або менше 2-х клітинок при 25 м/с.
Комплекси QRS – не розширені, за формою нагадують синусовий ритм.
Інколи змінений зубець P перед кожним комплексом QRS.

Лікування
Обстеження АВСDE, в/в-доступ
Оксигенація, якщо spO2- менше 94%
Моніторинг ЕКГ, АТ, spO2
Визначити та лікувати зворотні причини
Загрозливі для життя ознаки?
1.Шок.
2.Синкопе.
3. ІМ.
3. Гостра СН.
Синхронізована кардіоверсія
-седація або анестезія якщо у свідомості. Заряд – 70 Дж
Якщо не успішно: Аміодарон 300 мг в/в протягом 20 хв
Або прокаїнамід 10-15 мг/кг протягом 20 хв
-Повторити кардіоверсію
ТАК
НІ
QRS вузькі
Регулярний ритм
Вагусні проби
Якщо не ефективно
Аденозин в/в болюсно 6мг, не успішно - 12мг,
не успішно-18 мг
АТФ 10мг-20мг-30мг з інтервалом 1 хв
Вузькі QRS
БКК – верапаміл,дилтіазем
Бета-блокатори – метопролол (Беталок),Есмолол
Якщо не ефективно
Якщо не ефективно
Синхронізована кардіоверсія до 3-х спроб

Фармакологічне забезпечення
АТФ 10мг (аденозин 6мг ), якщо без ефекту ввести 20мг (12), третя доза 20-30 мг(з інтервалом 1 хв.)*
Верапаміл початкова доза – 2,5–10 мг внутрішньовенно болюсно протягом 2 хв, можна ввести другу дозу 5–10 мг болюсно через 15 хв, з подальшою інфузією 0,005 мг/кг/хв.
Ділтіазем 0.25мг\кг (мах 20мг) за 2хв, можливо повторити ч\з 15хв 0.35мг\кг(мах 25мг) за 2хв. (якщо низький тиск 5-10мг за 2хв).
Дорослі - 50-100 мг за 2-3 хв, за необхідністю повторити через 5 хв (до 300 мг за 1 годину), підтримуюча інфузія 1-4 мг/хв.

Метопролол (Беталок) болюси по 2.5 - 5 мг протягом 2 хв., можна повторювати кожні 5 хв до мах дози 15мг.
Есмолол 1% 500 (0.05 мл)мкг/кг в/в навантажуюча доза, потім 50 (0.005 мл) мкг/кг/хв за 4 хвилини, якщо без ефекту через 5 хвилин повторіть навантажуючу дозу та збільште підтримуючу на 50 мкг тобто буде 100мкг/кг/хв (кожні 4 хвилини можна збільщувати на 50 мкг до мах 200мкг/кг/хв ).
Прокаїнамід 25 мг/хв або 100 мг кожні 5 хв (до відновлення ритму, гіпотензії або QRS збільшиться більш ніж на 50% від початкового), мах доза 17 мг/кг.
Підтримуюча інфузія 1-4 мг/хв
Аміодарон 300мг (тільки для ШТ або після невдалих електричних кардіоверсій) на протязі 10-30 хв (в залежності від гемодинамічної стабільності пацієнта), з наступною інфузією 1 мг/хв
2 схема 150 мг за хв з наступною інфузією 1мг/хв

Електрична кардіоверсія
Якщо пацієнт у свідомості преоксигенація протягом 2-3хв.
Седація: сибазон (діазепам) (0,5% -2,0) + фентаніл (0,005%-2,0) або кетамін 0,5-1 мг/кг або тіопентал 5 мг/кг, пропофол 2 мг/кг
Якщо без свідомості не гаяти час.
Після преоксигенації необхідно забрати джерело кисню в радіусі 1 м.
Вибір електродів: або самоклеючі електроди (переваги – мінімізують час, для нанесення розряду, моніторування пацієнта, унеможливлюють розтікання гелю по грудній клітці, на них вже зазделегідь нанесена струмопровідна паста); або ж з розрядні електроди, але необхідно нанести струмопровідну пасту. Використовуйте передньо-бокове, або передньо-заднє розташуванння електродів.

1.Увімкніть дефібрилятор, підтвердіть порушення ритму
Визначте ознаки нестабільного стану
2.Натисніть кнопку синхронізації та переконайтесь,
Що прилад правильно ідентифікує зубці R
3.Оберіть відповідний рівень енергії заряду
ТП, СВТ – 70 ДЖ
ФП, ШТ – 120 ДЖ
4. Натисніть кнопку “заряд”.
5. Натисніть кнопку “розряд”
і утримуйте її, допоки не відбудеться
розряд, та зробіть переоцінку стану.
6.Якщо не успішно:Аміодарон 300 мг в/в протягом 20 хв
Або прокаїнамід 10-15 мг/кг протягом 20 хв
-Повторити кардіоверсію

Фібриляція передсердь (ФП, “мерцалка”)
Для опису симптомів використовується класифікація EHRA (European Heart Rhythm Association):
I клас — відсутні симптоми.
II клас — легкі симптоми, повсякденна активність не обмежена.
III клас — виражені симптоми, повсякденна активність обмежена.
IV клас — інвалідизація, повсякденна активність неможлива

Загальні ЕКГ-критерії:
Відсутність зубців P у всіх відведеннях, наявність безладних f-хвиль.
( існує дрібнохвильова ФП, та великохвильова). Накраще хвилі видно в
II, III, avF, V1, V2)
2. Хаотичні передсердні імпульси з частотою 110-220/хв.
3. Неправильний ритм шлуночків – різні інтервали RR
4. Електрична альтерація – коливання амплітуди зубців комплексу QRS.
ФП: 1) Нормосистолічний варіант
2) Тахісистолічний варіант
3) Брадісистолічний варіант

Лікування ФП
Обстеження АВСDE, в/в-доступ
Оксигенація, якщо spO2- менше 94%
Моніторинг ЕКГ, АТ, spO2
Визначити та лікувати зворотні причини
Загрозливі для життя ознаки?
1.Шок.
2.Синкопе.
3. ІМ.
3. Гостра СН.
Синхронізована кардіоверсія
-седація або анестезія якщо у свідомості. Заряд – 120 Дж
Якщо не успішно: Аміодарон 300 мг в/в протягом 20 хв
Або прокаїнамід 10-15 мг/кг протягом 20 хв
-Повторити кардіоверсію
ТАК
НІ
QRS вузькі і нерегулярний ритм
Контролюйте ЧСС – БКК (верапаміл 0,25%, дилтіазем)
бета-блокатори - метопролол (Беталок) 0,1%, Есмолол 1%
Дигоксин 0,025% або аміодарон 5% – при СН
Антикоагулянтна терапія
Гепарин – 80Од/кг, Еноксипарін 1мг/кг п/ш.
Синхронізована кардіоверсія до 3-х спроб
Якщо не ефективно

Тріпотіння передсердь (ТП)
При тріпотінні передсердь електричний імпульс "циркулює" навколо отвору трикуспідального клапана, нижньої порожнистої вени або навколо фіброзних ділянок міокарда передсердь з частотою 250-350 циклів в хвилину (частіше - близько 270-300 в хвилину). Запустити таку петлю ре-ентрі може як короткий пароксизм фібриляції передсердь, так і часті суправентрикулярні екстрасистоли.
ЕКГ-критерії:
Відсутня ізоелектрична лінія, наявність F-хвиль, що мають пилкоподібну форму, найкраще видно в II, III, avF, V1-V2.
Однакові інтервали RR, незмінні шлуночкові комплекси QRS.
2:1 3:1 4:1
Варіанти ТП: 1) Типовий варіант ТП (істмус-залежний) (навколо трикуспідального клапану).
Проти годиникової стрілки (CCW) – F Негативні в II, III, avF
F позитині в V1.
За годинниковою стрілкою – CW – F позитивні в II, III, aVF
Негативні – V 1
2) Атипове (істмус-незалежне) – петля розміщена в інших відділах правого і лівого передсердя.

Лікування ТП
Обстеження АВСDE, в/в-доступ
Оксигенація, якщо spO2- менше 94%
Моніторинг ЕКГ, АТ, spO2
Визначити та лікувати зворотні причини
Загрозливі для життя ознаки?
1.Шок.
2.Синкопе.
3. ІМ.
3. Гостра СН.
Синхронізована кардіоверсія
-седація або анестезія якщо у свідомості. Заряд – 70 Дж
Якщо не успішно: Аміодарон 300 мг в/в протягом 20 хв
Або прокаїнамід 10-15 мг/кг протягом 20 хв
-Повторити кардіоверсію
ТАК
НІ
QRS вузькі і регулярний ритм
Блокатори кальцієвих каналів: верапаміл, 0,25% дилтіазем
бета-блокатори - метопролол (Беталок) 0,1%, Есмолол 1%
Антикоагулянт як при ФП
Гепарин 80 Ед/кг, Еноксипарин 1мг/кг - пш
Вагусні проби
Аденозин в/в болюсно 6мг, не успішно - 12мг,
не успішно-18 мг
АТФ 10мг-20мг-30мг з інтервалом 1 хв
Якщо не ефективно
Якщо не ефективно
Синхронізована кардіоверсія до 3-х спроб

Шлуночкова тахікардія пульсова
Напади раптового серцебиття з ЧСС = 140-220 уд/хв із правильним (регулярним) шлуночковим ритмом.
ЕКГ ознаки: ЧСС = 140-220 уд/хв.
Широкий >0,12 с, переважно позитивний або негативний у всіх грудних відведеннях, деформований комплекс QRS з дискордантним розміщенням сегмента ST і T.
ШТ: 1) мноморфна
2) Поліморфна (один із варіантів поліморфної – веретеноподібна ШТ, типу пірует (torsade de pointes)).

Лікування ШТ
Обстеження АВСDE, в/в-доступ
Оксигенація, якщо spO2- менше 94%
Моніторинг ЕКГ, АТ, spO2
Визначити та лікувати зворотні причини
Загрозливі для життя ознаки?
1.Шок.
2.Синкопе.
3. ІМ.
3. Гостра СН.
Синхронізована кардіоверсія
-седація або анестезія якщо у свідомості. Заряд – 120 Дж
Якщо не успішно: Аміодарон 300 мг в/в протягом 20 хв
Або прокаїнамід 10-15 мг/кг протягом 20 хв
-Повторити кардіоверсію
ТАК
НІ
QRS широкий і регулярний ритм
QRS широкий і нерегулярний ритм
(ШТ типу пірует)
2 г магнезії (25%) протягом 10 хвилин
Прокаїнамід 10-15мг/кг протягом 20 хвилин
Або аміодарон 300 мг протягом 10-60 хвилин
Якщо не ефективно
Синхронізована кардіоверсія до 3-х спроб