Балалардағы артериальды гипертензияның клиникалық белгілері

Артериальды гипертензия
Артериялық гипертензия үш негізгі өлшемнің негізінде есептелген САД және/немесе ДАД орташа деңгейі ≥ 16 жасқа дейінгі балаларда сәйкес жас, жыныс және бойына арналған популяцияларда АҚ таралу қисығының 95-ші процинтилінің мәніндей болатын жай-күй ретінде анықталады.
NB! 16 жаста және одан жоғары артериялық гипертензия систолалық АҚ≥ 140 мм рт.ст. және/немесе диастолалық артериялық қысымның ≥ 90 мм рт.ст. көтерілген жағдайында анықталады (1).
Артериялық қысым жыл сайын балалар мен жасөспірімдерде өлшенуі қажет ≥3 жас. (С).

АХЖ-10 коды (тары):
Коды Атауы
I.10 Эссенциалдық (алғашқы) гипертензия
I.12 Бүйрек жетіспеушілігімен басым бүйректердің зақымдануымен гипертензивті (гипертониялық ауру)
I.13 Басым жүректің және бүйректердің зақымдануымен гипертензивті (гипертониялық ауру)
I.15 Салдарлық артериялық гипертензия
I 15.0 Бүйрек-тамырлық гипертензия
I 15.1 Бүйректің басқа зақымдануларына қатысты салдарлық гипертензия
I 15.2 Эндокриндік бұзылушылықтарға қарағанда салдарлық гипертензия
I 15.8 Басқа салдарлық гипертензия
I 15.9 Салдарлық гипертензия нақтыланбаған

АГ жіктемесі
Балаларда және жасөспірімдерде артериялық қысымның көтерілу дәрежесіне қарай АГ жіктемесі №1 кестеде ұсынылған.
1-кесте. Балаларда және жасөспірімдерде артериялық қысымның көтерілу дәрежесіне қарай АГ жіктемесі

Этиологиясына қарай АГ бастапқы (эссенциалдық) немесе екіншілік (симптоматикалық) болуы мүмкін.
• Бастапқы немесе эссенциалдық АГ – негізгі клиникалық симптом себептері анықталмаған жоғары САД және/немесе ДАД болып табылатын дербес ауру.
• Екіншілік немесе симптоматикалық АГ – белгілі себептермен негізделген жоғары АГ – әр түрлі ағзалар мен жүйелерде патологиялық үдерістердің болуы. Балалар арасында салдарлық немесе симптомдік АГ жиі кездеседі.
Екіншілік артериялық гипертензия:
1) Бүйректің зақымдануымен ассоциацияланған:
· Ренопаренхиматоздық (жіті және созылмалы гломерулонефрит, рефлюкс-нефропатия, созылмалы пиелонефрит, обструктивті уропатия, бүйрек поликистозы, бүйректің ісігі (Вильмс ісігі), дәнекер тіннің жүйелі аурулары (жүйелі қызыл жегі, склеродермия, дерматомиозит), гемолиздік-уремиялық синдром, бүйректі транспланттаудан кейінгі жай-күй, бүйрекке уытты әсер ететін препараттармен, радиациямен бүйректің зақымдануы, бүйректің жарақаты);
· Реноваскулярлық (фибробұлшықеттік дисплазия, гипоплазия және бүйрек артерияларының стенозы, бүйрек артерияларының және/немесе тамырлардың стенозы, бүйрек артерияларының аневризмі, артериялық-көктамырлық терең жарасы, бүйрек қан тамырларының экстравазалды қысылуы);
2) Жүрек-қан тамырлары жүйесінің зақымдануымен ассоциацияланған: аорта коарктациясы;
3) Эндокриндік жүйенің зақымдануымен ассоциацияланған (Иценко-Кушинг синдромы, феохромоцитома, альдостеронизм бастапқы (Кон ауруы), гипертиреоидизм, гиперпаратиреоидизм, бүйрек үсті бездерінің туа біткен гиперплазиясы, акромегалия);
4) АГ дәрі-дәрмекті:
· симпатомиметиктер;
· амфетаминдер;
· стероидтар;
· ауыр металлдармен улану;
· гипервитаминоз D;
· кетамин;
· иатрогенді гиперволемия;
· ішке қабылдайтын контрацептивтер

Жасына қарай балалардағы артериялық гипертензияны себептері.

Қосымша, еуропалық кардиологтар қауымдастығының соңғы ұсыныстарына сәйкес артериялық гипертензияның 2 түрі бөлінеді:
· «Ақ халатқа гипертония» феномені – АҚ амбулаториялық (АҚТМ) және үй жағдайында бақылаудың деректері бойынша қалыпты мәндерінде дәрігердің қабылдауында АҚ көтерілуі. Балалар мен жасөспірімдердің популяциясында таралуы әр түрлі дереккөздер бойынша 1-44% құрайды.
· Жасырын артериялық гипертензия – дәрігердің қабылдауында АҚ қалыпты деңгейімен сипатталады, алайда үй жағдайында мониторинг жүргізу мен АҚТМ деректері бойынша артериялық қысымның көтерілуі байқалады. Таралу 10% құрайды, жасырын АГ жастық шақтың әрі қарай жетілуімен байланысты.

Диагностикасы
Балаларда және жасөспірімдерде артериялық гипертензияға диагностика жүргізудің маңыздылығы.
Балалар жасында АҚ көтерілуі ересектерде гипертензия мен метаболиттік синдромның даму қауіпін арттырады. АҚ жоғары жасөспірімдер тұрақты артериялық гипертензияға дейін жылына 7% жылдамдықпен дамиды, ал жоғары ДМИ АҚ тұрақты көтерілуін болжайды. Одан бөлек, гипертензия бар жас пациенттер қан тамырларының жылдам қартаюын сезінеді. Аутопсия, сондай-ақ өмір сүру кезіндегі зерттеулер жастық шақтағы жоғары артериялық қысымға байланысты сол жақ қарыншаның зақымдануын көрсетті. Осы жүрек-қан тамыр ауруларының аралық маркерлері, сол жақ қарыншаның көтеріңкі массасы, дене массасының жоғары индексі, пульстік толқынның жоғары жылдамдығы ересектерде сол жақ қарынша тарапынан өзгерістерді білдіреді, бұл гипертензияны ерте диагностикалау мен емдеуді қажетті етеді (2,3,4).
Жастардың арасында зиянды әдеттердің таралуы, темекінің таралуы, май басу, гиподинамия және диетаның бұзылуы, ересектердегі жүрек-қан тамыр аурулары балалық шақтан бастау алады деп болжауға болады (5).
Дәрігерлерге күнделікті қаралу кезінде балалардың АҚ өлшеу алғашқы артериялық гипертензияны ерте анықтауға мүмкіндік береді, сонымен қатар асимптомдік гипертензияны ерте айқындауға ықпал етеді. Ересектермен салыстырғанда балаларда гипертензияның салдарлық себептерінің жоғары салыстырмалы таралуын ескеретін болсақ, гипертензияны ерте анықтау маңызды болады.

Жасы, жынысы және бойы бойынша процентильдік бөлуге негізделген гипертензияны диагностикалаудың блок-сызбасы.

Шағымдар және анамнез:
· Отбасылық анамнез:
- жақын туыстарындағы гипертензия;
- жүрек-тамырлық және жұлын-тамырлық аурулар;
- қант диабеті;
- дислипидемия;
- семіру;
- бүйректің тұқым құалайтын аурулары (бүйрек поликистозы);
- тұқым қуалайтын эндокриндік аурулар (феохромоцитома, альдостеронизм, көптеген эндокриндік неоплазия ІІ түрлі, фон Гиппель-Линдау ауруы (жұлынды-торлы ангиоматоз));
- гипертензиямен байланысты синдромдар (неофиброматоз).

Клиникалық анамнез:
· Перинаталдық анамнез
- туылған сәттегі салмағы, гестация мерзімі, қағанақ суының аздығы, гипоксия, кіндік артериясының сүмбілеу;
· Алдыңғы анамнез:
- гипертензия;
- несеп шығару жүйелерінің инфекциясы, бүйректің және несеп шығарушы жолдардың аурулары;
- жүрек, эндокриндік (диабетті қоса алғанда) немесе неврологиялық аурулар;
- өсудің тежелуі.
· Екіншілік (симптоматикалық) гипертензияны куәландыратын симптомдар:
- дизурия, шөлдеу/полиурия, никтурия, гематурия;
- ісіну, салмақты жоғалту, жыныстық жетілудің тежелуі;
- жүрек соғысы, тершеңдік, безгек, солғындық, қызару;
- аяқ-қолдың салқындығы, қайталанатын ақсақтық;
- маскулинизация, алғашқы аменорея және еркектердегі жалған қос жыныстылық;
· Нысана-мүшелердің зақымдануын білдіретін симптомдар:
- бастың ауыруы, мұрыннан қан ағу, бастың айналуы, көрудің бұзылуы;
- беттің сал ауруы, құрысқақ, инсульттер;
- диспноэ.
· Ұйқы анамнезі:
- қорыл, апноэ, күндізгі уақытта ұйқышылдық.
· Қауіп факторлары:
- дене жаттығулары;
- диеталық талғамдар;
- темекі шегу, алкоголь;
- семіру және өсу динамикасы;
- туылу кезіндегі салмақ, гестация мерзімі;
· Дәрі-дәрмектерді қабылдау:
- гипертенгияға қарсы препараттар;
- стероидтар, циклоспириндер, такролимус немесе басқалары;
- үш циклдік антидепресанттар, атиптік антипсихотиктер;
- ісінуге қарсы препараттар (диуретиктер);
- ішке қабылдайтын контрацептивтер, заңсыз препараттар;
- жүктілік.

Физикалық зерттеп-қарау:
АГ анықталған балаларға салмақты, бойын күнделікті анықтау, оларды процентиль бойынша жіктеу және әрі қарай АҚ процентильдік дәлізін анықтау қажет. Артериялық гипертензия бар балаларда АҚ және семіру белгілерінен бөлек, физикалық деректер қалыпты болып қалады. Алайда физикалық зерттеп-қарау жүргізу барысында АГ себебі болуы мүмкін жай-күйлерге тән клиникалық симптомдарға назар аудару қажет.

Балаларда жоғары артериялық қысым кезінде зертханалық зерттеулер

Аспаптық зерттеулер:
· АҚ кеңселік өлшеу (артериялық гипертензияны диагностикалау критерийлері жіктемеде мазмұндалған);
· артериялық қысымды амбулаториялық тәуліктік өлшеу (АҚТМ);
АҚТМ жүргізу бойынша ұсыныстар 3 кестеде берілген:

Балаларда және жасөспірімдерде тәуліктік мониторинг жүргізуге көрсетілімдер, АГ диагностикалау өлшемшарттары.

Үй жағдайында АҚ-ға мониторинг жүргізу

Қосымша зерттеу әдістері (түсініктемелер)

Мамандардың консультациясына арналған көрсетілімдер:
· аритмологтың консультациясы – клиникалық диагностикаланған, ЭКГ және ХМЭКГ деректері бойынша жүрек ырғағының бұзылушылықтары болғанда (ұстамалы жүрекше тахикардиясы, жүрекшенің фибрилляциясы және тыпыры, синустық түйіннің әлсіздік синдромы);
· невропатологтың консультациясы – құрысқақ эпизодтары болған жағдайда, парездің, гемипарездің және басқа да неврологиялық бұзылушылықтардың болуы, анамнезде жабық бас сүйек-ми зақымдары, анамнезде неврологиялық манипуляциялардың болуы;
· оториноларингологтың консультациясы – мұрыннан қан ағу кезінде, жоғарғы тыныс алу жолдары инфекциясының, тонзоллит, синусит белгілерінде;
· гематологтың консультациясы – қаназдық, тромбоцитоз, тромбоцитопения болғанда, қан ұюдың бұзылуы, гемостаздың басқа да ауытқулары;
· нефрологтың консультациясы – НШЖИ деректері болғанда, бүйрек жетіспеушілігінің белгілері, диурездің төмендеуі, протеинурия, бүйректің зақымдануымен негізделген артериялық гипертензияның клиникалық белгілері (бүйрек-тамырлық, ұлпалық);
· эндокринологтың консультациясы – артериялық қысым көтерілуінің эндокриндік генезін білдіретін эндокриндік статуста өзгерістер болған жағдайда;
· басқа салалық мамандардың консультациясы – көрсетілімдер бойынша.

Дифференциалды диагноз

АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ

Дәрі-дәрмексіз емдеу:
Режим: Қысымы жоғары балалардың және жасөспірімдердің өмір салтын өзгерту артериялық гипертензия терапиясындағы алғашқы қадам болып табылады. Соңғы онжылдықта жүргізілген зерттеулердің деректері бойынша өмір салтын өзгерту балалар мен жасөспірімдерде АҚ едәуір төмендеуімен байланысты (2, 3, 4, 5).
Өмір салтын өзгерту бойынша ұсыныстар №3 кестеде берілген.

АҚ төмендетуге бағытталған өмір салтын өзгерту бойынша ұсынымдар:

Балаларда және жасөспірімдерде АГ дәрежесіне, нысанына қарай қолданылатын антигипертензиялық препараттардың тізбесі.

Спецификалық антигипертензиялық препараттардың сыныптары ұсынылатын не қарсы көрсетілетін клиникалық жай-күйлер

2-4 сатылы созылмалы бүйрек ауруы бар пациенттерде шамамен 50% жағдайда монотерапия барысында АҚ мақсатты мәніне жетуге болады. Бастапқы препарат ренин-ангиотензивті жүйе блокаторлары топтарының дәрі-дәрмектері (ИАПФ) болып табылады. Алайда, 50% пациенттерге аралас терапия қажет болуы мүмкін, бұл жағдайда ИАПФ + диуретиктер + кальций каналдарының блокаторлары үйлесімі оңтайлы болып табылады.
Созылмалы жүрек жетіспеушілігі бар пациенттерде мақсатты АҚ жету үшін оңтайлы комбинация – ренин-ангиотензивті жүйе блокаторлары (ИАПФ, ангиотензин рецепторларының блокаторлары) бета-адреноблокаторлардың минималды дозаларымен үйлесімі.
Метаболистік синдромның клиникалық белгілері бар пациенттерде АГ бақылау үшін АГ препараттарымен қатар ИАПФ және ангиотензин рецепторларының блокаторлары болып табылады.
Резистентті артериялық гипертензия – егер терапевтік іс-шаралар, оның ішінде өмір салтын түрлендіру және үш-компонентті гипертензияға қарсы терапия (препараттың бірі – диуретик) САД және/немесе ДАД саналы төмендеуіне алып келмеген жағдайда диагностикаланады.
Бұл жай-күй жүрек-қан тамыр және бүйрек оқиғаларының жоғары қауіпімен үйлеседі. Салдарлық төзімді АГ ең жиі себептері болып табылады – алғашқы гломерулонефрит, бүйрек жетіспеушілігі, қан тамырларының аурулары, бас миының ісігі. Егер тереңдетілген зерттеу жүргізу барысында төзімді АГ себебін анықтау мүмкін болмаса, онда генетикалық себептерді алып тастау қажет.

Қосымша дәрілік заттардың тізбесі:

Гипертензияға қарсы препараттар класстарының ұсынылатын үйлесімдері, сонымен қатар жағымсыз комбинациялары ұсынылған.

Артериялық гипертензия бар балаларды және жасөспірімдерді динамикалық бақылау бойынша ұсынымдар.

Ұзақ уақыт аралығында (1 жыл 2 ай және одан жоғары) АҚ мақсатты деңгейіне жету түрінде терапиядан жақсы әсер болған жағдайда қабылданатын препараттардың санын және олардың дозасын қысқартуға болады. Негізінен, егер АҚ мақсатты деңгейіне жету өмір салтының өзгеруімен қатар жүрсе: салмақты жоғалту, дене белсенділігі, тұздың және майдың төмен құрамымен диета ұстау, препараттарды тоқтату немесе олардың дозасын қысқарту сатылы жүргізілуі қажет, осы кезеңде пациенттің жай-күйін айына 1 рет бақылау.
Емдеу тиімділігінің индикаторлары:
Жүргізілетін терапия тиімділігінің басты көрсеткіші пациенттердің жынысына және жасына сәйкес келетін артериялық қысымның мақсатты деңгейіне жету болып табылады. 7 кестеде әр түрлі клиникалық жай-күйдегі пациенттердергі АҚ мақсатты мәндері көрсетілген.