Беременность при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и органов дыхания

1. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
1) БЕРЕМЕННОСТЬ И ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Острые респираторные заболевания - группа заболеваний, характеризующаяся
коротким инкубационным периодом, непродолжительной лихорадкой и
интоксикацией, поражением различных отделов респираторного тракта. Острые
респираторные заболевания включают как ОРВИ, так и болезни обусловленные
бактериями.
Эпидемиология
Острые респираторные заболевания являются самыми массовыми заболеваниями и
составляют около 90% всей инфекционной патологии. В период беременности они
встречаются у 2-9% пациенток. Источник инфекции - больной человек. Заражение
происходит воздушно-капельным путем. Заболевания часто протекают в виде
эпидемий, легко распространяется в различных учреждениях, местах повышенного
скопления людей. В умеренных широтах пик заболеваемости наблюдается с конца
декабря по начало марта.
Код по МКБ-10
J00 Острый назофарингит (насморк)
J06 Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной
локализации

Этиология
Возбудителями являются различные виды вирусов, реже бактериальная инфекция.
Среди вирусов наиболее часто встречаются риновирусы, коронавирусы, аденовирусы, вирус гриппа и парагриппа.
Среди бактериальных возбудителей наибольшее значение
имеют стрептококки, встречаются также микоплазмы, хламидии.

Патогенез
Ворота инфекции-слизистые оболочки респираторного тракта.
Вирус, попадая в верхние дыхательные пути, проникает в цилиндрический мерцательный эпителий, где начинается его активная репродукция, приводящая к повреждению клеток и воспалительной реакции. При тяжелых формах болезни (грипп) могут вовлекаться все отделы воздухоносных путей вплоть до альвеол с развитием осложнений в виде острого бронхита, синусита, отита, пневмонии с распространенным поражением легочной ткани, формированием острого респираторного дистресс-синдрома, полиорганной недостаточности и резистентности к проводимому лечению.
Патогенез осложнений гестации
Острый инфекционный процесс может оказать прямое токсическое влияние на плод в I триместре беременности вплоть до его гибели. В ряде случаев происходит инфицирование плаценты с развитием в дальнейшем плацентарной недостаточности с формированием СЗРП и внутриутробной инфекции плода. Беременность может осложниться угрозой прерывания, отслойкой плаценты

Клиническая картина
Инкубационный период продолжается от нескольких часов до 2 сут.
Болезнь начинается остро: повышается температура до 38-40 °С, появляется озноб, выраженная общая интоксикация, которая характеризуется головной болью, слабостью, болями в мышцах рук, ног, пояснице, болью в глазах, светобоязнью, адинамией. Могут возникнуть головокружение, тошнота, рвота.
Лихорадка длится 3-5 дней, температура снижается критически. Падение температуры сопровождается обильным потоотделением. Позднее может быть более или менее длительный субфебрилитет.
При осмотре отмечаются гиперемия лица, шеи, зева, инъекция сосудов склер, потливость, брадикардия. Язык обложен.
При исследовании крови выявляют лейкопению и нейтропению.
В лихорадочный период в моче могут появиться белок, эритроциты, цилиндры.
Катаральный синдром при гриппе проявляется в виде фарингита, ринита ларингита, особенно характерен трахеит.
При риновирусной, аденовирусной инфекции инкубационный период длится дольше и может продолжаться неделю и более. Интоксикация выражена умеренно. Температура тела может оставаться нормальной или субфебрильной. Ведущий синдром - катаральный, может проявляться в виде ринита, конъюнктивита, фарингита, ларингита, сопровождаться сухим кашлем.

Диагностика
Анамнез
При сборе анамнеза уделяется особое внимание возможным контактам с больными,
подверженным частым простудным заболеваниям.
Физикальное исследование
Аускультация позволяет своевременно заподозрить и диагностировать развитие
острого бронхита, пневмонии.
Лабораторные исследования
В период эпидемических вспышек диагностика не представляет затруднений.
Спорадические случаи болезни (грипп, аденовирусная инфекция) требуют
лабораторного подтверждения.
Исследование мазков из зева и носа методом ИФА.
Серологический метод (ретроспективно) - определение нарастания титра антител к
вирусу в динамике через 5-7 дней.
Клинический анализ крови (лейкопения или лейкоцитоз с умеренным
палочкоядерным сдвигом, СОЭ может быть нормальным).
Инструментальные исследования
В случае подозрения на развитие осложнений ОРЗ (синусита, бронхита, пневмонии)
для уточнения диагноза по жизненным показаниям возможно проведение
рентгенологического исследования.

Лечение
I триместр - симптоматическое лечение ОРВИ. В дальнейшем тщательное наблюдение
за развитием беременности, формированием и ростом плода. При развитии
осложнений (пневмония, отит, синусит) - патогенетическая антибактериальная,
противовоспалительная терапия с последующим прерыванием беременности в случае
использования препаратов, запрещенных для применения в период беременности или
выявлении эмбриопатий по УЗИ.
При тяжелом, осложненном течении гриппа,- прерывание беременности в связи с высоким риском аномалий развития.
II и III триместры - противовирусные препараты запрещены при беременности. При
тяжелом течении гриппа может быть назначен занамивир или осельтамивир,
противопоказанные в I триместре беременности. Возможно проведение терапии с
использованием интерферонов (виферон, генферон, гриппферон).
При бактериальной инфекции показано применение антибиотиков с учетом возможного вредного
влияния на плод. При необходимости - терапия угрозы прерывания беременности,
плацентарной недостаточности, ВУИ по общепринятым схемам.
В родах показано тщательное обезболивание с целью профилактики аномалий
родовой деятельности и кровотечения. Профилактика гипоксии плода, лечение
аномалий родовой деятельности проводится общепринятыми методами.
В послеродовом периоде в первые сутки родильнице назначаются сокращающие
препараты, профилактическая антибиотикотерапия.

Выбор срока и метода родоразрешения
Родоразрешение в острый период сопряжено с высоким риском аномалий родовой
деятельности, кровотечения, а также послеродовых гнойно-септических осложнений.
В связи с этим наряду с противовирусной и антибактериальной терапией в этот период
следует проводить лечение, направленное на улучшение функции фетоплацентарного
комплекса и пролонгирование беременности. Родоразрешение следует проводить
после стихания признаков острого инфекционного процесса. Предпочтительным
является родоразрешение через естественные родовые пути.
Профилактика
С профилактической целью, если беременность совпадает с сезонным подъемом
заболеваемости гриппом, возможно проведение вакцинации. Общие меры
профилактики заключаются в максимальном ограничении общения с посторонними
незнакомыми людьми в период повышенной заболеваемости, приеме витаминов.
Противовирусные препараты (амантадин, римантадин, занамивир, осельтамивир)
относятся к группе «С» по FDA и с профилактической целью применение их при
беременности противопоказано. Эффективность таких противовирусных средств, как
оксолиновая мазь, теброфен, интерферон в виде назальных аппликаций в настоящее
время с точки зрения доказательной медицины не подтверждена.

2) БЕРЕМЕННОСТЬ И ПНЕВМОНИЯ
Пневмония - острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной
природы, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких,наличием внутриальвеолярной экссудации.
Код по МКБ-10
J18. Пневмония без уточнения возбудителя
О.99.5 Болезни органов дыхания, осложняющие беременность, деторождение и
послеродовой период
Классификация
■ внебольничная пневмония (приобретенная вне лечебного учреждения);
■ нозокомиальная пневмония (приобретенная в лечебном учреждении спустя 48ч
после госпитализации);
■ аспирационная пневмония;
■ пневмония с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Этиология и патогенез
Типичные возбудители пневмонии:
Streptococcus pneumoniae (3050%);
Haemofilus influenzae (10-20%);
Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae (3-5%).
Атипичные микроорганизмы:
Chlamidia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila(10-20%);
У больных муковисцидозом - Pseudomonas aeruginosa.
Патогенез:
В патогенезе пневмонии основная роль принадлежит воздействию инфекционного возбудителя, попадающего в легкие извне. Чаще всего микрофлора попадает в респираторные отделы легких через бронхи:
-ингаляционно;
-аспирационно (из носоили ротоглотки).
Бронхогенный путь заражения является основным при первичных пневмониях.
Гематогенным путем возбудитель попадает в легкие преимущественно при вторичных пневмониях, развивающихся как осложнение при сепсисе.
Эндогенный механизм развития воспаления в легочной ткани, обусловленный активацией микрофлоры, находящейся в легких. Роль его велика при внутрибольничных пневмониях.
Клиническая картина
Типичными клиническими признаками пневмонии являются лихорадка, кашель,
одышка и/или боли в груди, сильное потоотделение, слабость и быстрая утомляемость.

Диагностика
Анамнез
При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие хронических болезней легких, хронического очага инфекции в носоглотке, подверженности частым простудным заболеваниям.
Физикальное исследование
Укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого.
При аускультации бронхиальное дыхание, участок мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации.
Лабораторные исследования
Анализ крови (лейкоцитоз >10-12x109/л, с палочкоядерным сдвигом >10 и повышением СОЭ), определение С-реактивного белка.
Микробиологическое исследование мокроты, получаемой при откашливании или путем бронхоальвеолярного лаважа и фибробронхоскопии.
Для своевременной диагностики осложнений гестации показано определение в сроке 17-20 нед. беременности уровня а-ФП, β-ХГ.
Исследование в крови гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриол, плацентарный лактоген, прогестерон, кортизол) в сроки 24 и 32 нед беременности.
Инструментальные исследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях позволяет выявить очаговую инфильтрацию легочной ткани
Фибробронхоскопия выполняется при подозрении на туберкулез и отсутствии продуктивного кашля.
УЗИ (диагностика неразвивающейся беременности, возможных пороков развития, признаков внутриутробной инфекции и СЗРП).

Лечение
Лечение пневмонии у беременных проводится пульмонологом, терапевтом в условиях стационара.
Антибактериальная терапии назначается с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам и возможного вредного влияния на плод.
Проводится:
дезинтоксикационная;
противовоспалительная;
иммунностимулирующая терапия.
При тяжелом течении заболевания в I триместре беременности и проведении интенсивной терапии с использованием лекарственных средств, не разрешенных для применения при беременности, после излечения пациентки проводится прерывание беременности.

Сроки и методы родоразрешения
Родоразрешение
больных с пневмонией сопряжено с высоким риском развития дыхательной и сердечной недостаточности, аномалий родовой деятельности, кровотечения, а также послеродовых гнойно-септических осложнений. В связи с этим необходимо отсрочить момент родоразрешения (желательно до полного излечения). При отсутствии такой возможности роды следует вести через естественные родовые пути.
В родах показано тщательное обезболивание с целью профилактики аномалий родовой деятельности и кровотечения. Наряду с продолжающейся антибактериальной и дезинтоксикационной терапией в этот период следует проводить лечение направленное на улучшение функции фетоплацентарного комплекса.
Профилактика гипоксии плода, лечение аномалий родовой деятельности проводится общепринятыми методами. Во втором периоде родов с целью профилактики развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности следует ограничить потуги путем проведения пудендальной анестезии и/или перинеотомии.
При необходимости быстрого окончания родов возможно использование вакуум-экстракции или наложения акушерских щипцов. В послеродовом периоде в первые сутки родильнице следует назначить сокращающие препараты - окситоцин по 5 ЕД внутримышечно 3 раза в день, продолжить антибактериальную терапию, назначенную до родов.
Профилактика
Профилактика пневмонии в состоит в предупреждении острых респираторных заболеваний, применении вакцин (пневмококковой, гриппозной), ранней активизации больных после оперативных вмешательств, уменьшение длительности искусственной вентиляции легких.

3) БЕРЕМЕННОСТЬ И БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма - хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением бронхов, основным признаком которого является приступ удушья и/или астматический статус вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции, дискринии и отека слизистой дыхательных путей.
Эпидемиология
В нашей стране этим недугом страдают более 8 млн. человек. Женщины болеют БА в
два раза чаще, чем мужчины. Болезнь манифестирует, как правило, в молодом
возрасте, что приводит к увеличению числа больных детородного возраста. БА встречается у 4-5,2% беременных.
Код по МКБ-10
J45 Астма
J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента
J45.1 Неаллергическая астма
J45.8 Смешанная астма
J45.9 Астма неуточненная
О99.5 Болезни органов дыхания, осложняющие беременность, деторождение и
послеродовой период

Классификация
По тяжести БА до начала регулярной, контролирующей терапии различают:
интермитирующая (ступень 1): дневные симптомы реже 1 раза в неделю; ночные симптомы <2 раз в месяц; короткие обострения, ОФВ1 или ПСВ≥80% от должного, суточная лабильность ПСВ менее 20%.
персистирующая легкая (ступень 2): симптомы чаще 1 раза в нед, но реже 1 раза в день; обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы чаще 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ≥ 80% от должного, суточная лабильность ПСВ 20%-30%.
персистирующая средней тяжести (ступень 3): ежедневные симптомы; обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы чаще 1 раза в неделю; прием b-агонистов ежедневно; ОФВ1 или ПСВ – 60-80% от должной, разброс показателей ПСВ >30%.
тяжелая персистирующая (ступень 4-5): симптомы постоянные, ограничена физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ <60% от должного, суточная лабильность ПСВ > 30%.
Определение тяжести БА, когда пациент получает регулярную контролирующую терапию:
Легкая БА – это астма, которая хорошо контролируется терапией 1-2-й ступеней, т.е. низкими дозами ИГКС или антилейкотриеновыми препаратами (АЛП) с применением КДБА по потребности.
Среднетяжелая БА – это астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 3, т.е. низкими дозами комбинированной терапии ИГКС/ДДБА.
Тяжелая БА – это астма, требующая терапии ступени 4 и 5, высокие дозы ИГКС/ДДБА и/или таргетная терапия (анти-IgE –терапия, анти-IL5-терапия), и/или низкие дозы системных стероидов, или астма, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию.

Классификация
Фенотипы БА:
Аллергическая БА: наиболее частый и легко распознаваемый фенотип, который обычно начинается в детстве, связан с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с фенотипом аллергической БА обычно хорошо отвечают на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).
Неаллергическая БА: чаще встречается и дебютирует у взрослых, не связана с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у больных с данным фенотипом может быть эозинофильным, не эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. В зависимости от характера воспаления пациенты с неаллергической астмой могут не отвечать на терапию ИГКС.
Аспириновая БА: выделяют в отдельный фенотип, при наличии гиперчувствительности к ацетилсалициловой кислоте и другим нестероидным противовоспалительным препаратам. Имеет существенные отличия в патогенетических механизмах в сравнении с другими фенотипами БА.
БА с поздним дебютом: у некоторых пациентов, особенно женщин, астма развивается впервые уже во взрослом возрасте (старше 40 лет). Эти больные чаще не имеют аллергии и, как правило, требуют более высоких доз ИГКС или, являются рефрактерными к терапии ингаляционными ГКС.
БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: некоторые пациенты с длительным анамнезом БА, особенно при отсутствии базисной терапии, развивают фиксированную обструкцию дыхательных путей, которая формируется, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки. БА у больных с ожирением: пациенты с ожирением и БА часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением
По уровню контроля выделяют:
контролируемую;
частично контролируемую;
неконтролируемую БА.

ОБОСТРЕНИЯ БА ПРЕДСТАВЛЯЮТ СОБОЙ ЭПИЗОДЫ НАРАСТАЮЩЕЙ ОДЫШКИ, КАШЛЯ, СВИСТЯЩИХ ХРИПОВ, ИЛИ ЗАЛОЖЕННОСТИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ, ТРЕБУЮЩИЕ ИЗМЕНЕНИЙ ОБЫЧНОГО РЕЖИМА ТЕРАПИИ. ДЛЯ ОБОСТРЕНИЯ БА ХАРАКТЕРНО СНИЖЕНИЕ ПСВ И ОФВ1

Этиология и патогенез
Атопия является важным фактором, предрасполагающим к развитию бронхиальной астмы. Гиперреактивность дыхательных путей является фактором риска для бронхиальной астмы. Это состояние имеет наследственный компонент и тесно связано с уровнем IgE в сыворотке крови, воспалением дыхательных путей. Аллергены (домашний клещ, шерсть животных, плесневые и дрожжевые грибы, пыльца растений), профессиональные сенсибилизирующие факторы (в настоящее время известно более 300 веществ, имеющих отношение к профессиональной бронхиальной астме) и курение табака рассматриваются как наиболее важные этиологические факторы БА.
Осложнения гестации.
При БА беременность не противопоказана. Однако, неконтролируемое течение болезни, частые приступы удушья и, как следствие, гипоксия могут привести к развитию осложнений у матери и у плода: угроза прерывания беременности, преждевременные роды, фетоплацентарная недостаточность, преэклампсия, гипоксии и асфиксии при рождении.

ДИАГНОСТИКА

ЛЕЧЕНИЕ

Выбор срока и метода родоразрешения
У большинства пациенток роды заканчиваются самопроизвольно. Среди осложнений родов наиболее часто встречаются дородовое излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности. В связи с имеющимися данными о возможном бронхоспастическом действии метилэргометрина для проведения профилактики кровотечения во II периоде родов следует отдать предпочтение внутривенному введению окситоцина. Роды, как правило, не ухудшают состояния больных. Показаниями к оперативному родоразрешению у беременных с бронхиальной астмой являются: тяжелое обострение БА, наличие признаков сердечно-легочной недостаточности у больных после купирования длительного тяжелого обострения или астматического статуса, наличие спонтанных пневмотораксов в анамнезе. Кесарево сечение может быть проведено по акушерским показаниям (таким как наличие несостоятельного рубца на матке после предыдущего кесарева сечения, узкий таз и т.д.).

Профилактика
Предгравидарная подготовка заключается в подборе пульмонологом адекватной терапии, способной обеспечить наступление беременности на фоне контролируемого течения или ремиссии БА, лечении хронических очагов инфекции любой локализации. Больным, планирующим беременность полезно пройти занятия в «астма-школе» (или самостоятельно ознакомиться с материалами образовательной программы для пациентов).
Профилактика осложнений гестации у беременных с БА, а также обострений БА в период беременности заключается в адекватном лечении заболевания [базисная терапия с использованием ингаляционных глюкокортикоидов.

2. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

1) БЕРЕМЕННОСТЬ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Диагностика

Лечение

Показаниями к досрочному родоразрешению являются: рефрактерная к терапии АГ, осложнения со стороны органов-мишеней (инфаркт миокарда, инсульт, отслойка сетчатки), тяжелая преэклампсия и ее осложнения (эклампсия, пост-экламптическая кома, полиорганная недостаточность, отек легких, ПОНРП, HELLP-синдром), ухудшение состояния плода.
После родоразрешения у женщин с АГ должна быть продолжена антигипертензивная терапия, поскольку после родов на фоне физиологического увеличения ОЦК может наблюдаться повышение АД.
Женщины с АГ в период беременности, подлежат наблюдению врачами кардиологами и/или терапевтами.
При сохраняющейся АГ через 12 нед после родов и уточнения генеза АГ, устанавливается диагноз гипертоническая болезнь, или один из возможных вариантов вторичной (симптоматической) АГ.
После обследования составляется индивидуальный план ведения и лечения пациентки в соответствии с действующими рекомендациями.
Дальнейшее ведение пациентки

2) БЕРЕМЕННОСТЬ И ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

3. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА У БЕРЕМЕННЫХ

СИНДРОМ ТИРЕОТОКСИКОЗА У БЕРЕМЕННЫХ

4.ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (ВХБ)

5. БЕРЕМЕННОСТЬ И ПИЕЛОНЕФРИТ

Диагностические критерии острого пиелонефрита
■ клиническая симптоматика (лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области, дизурия);
■ пиурия (10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи);
■ бактериурия 104 КОЕ/мл и более.

Лечение
Цель лечения:
• Подбор антибактериальной терапии с учетом срока беременности, тяжести и длительности заболевания и купирование основных симптомов заболевания.
• Восстановление функции мочевыделительной системы.
• Профилактика рецидивов и осложнений заболевания.

Профилактика
Профилактика гестационного пиелонефрита направлена на раннее выявление бессимптомной бактериурии, нарушений уродинамики, начальных признаков заболевания.
Эффективность фитотерапии в профилактике пиелонефрита у беременных достоверно не подтверждена.