Хронический миелобластный лейкоз у детей

Схема гемопоэза
Стволовая клетка крови
Клетка предшественница миелопоэза
Клетка предшественница лимфопоэза
лейкопоэтин
эритропоэтин
тромбопоэтин
миелобласт
эритробласт
мегакариобласт
промиелоцит
проэритроцит
промегакариоцит
Сегментояд. лейкоциты, моноциты
ретикулоцит
эритроцит
мегакариоцит
тромбоциты
Зрелые клетки
бласты
Созревающие клетки

1.Опухоль, исходящая из клетки-предшественницы миелопоэза.
2.Одно из самых частых заболеваний в группе хронических лейкозов
3.Морфологическим субстратом являются зрелые и созревающие клетки гранулоцитарного ростка кроветворения.
Характеристика ХМЛ

Как часто встречается хронический лейкоз у взрослых?
Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) - 20% среди всех лейкозов.
Ежегодная заболеваемость составляет 1-1,5 на 100 тыс. населения (последние 50 лет).
Мужчины заболевают чаще женщин, ( 55-60% больных).
Половина пациентов заболевают в возрасте 30-50 лет, чаще к 30-40 годам.
У детей ХМЛ встречается редко, не более 1-2% случаев детских лейкозов.

У детей выделяют две формы хронического миелобластного лейкоза
Инфантильная форма отличается от взрослого хронического миелолейкоза целым рядом особенностей, главной из которых является отсутствие характерной «филадельфийской хромосомы», практически всегда сопутствующей взрослым формам.
Отличительной чертой так же является выраженная тромбоцитопения, выявляемая уже на ранних фазах заболевания, что клинически выражается в повышенной кровоточивости и частом возникновении кровоподтёков на коже.
Прогноз при инфантильном варианте хронического миелолейкоза чрезвычайно неблагоприятен – средняя продолжительность жизни не превышает 8 месяцев.
Ювенильная форма отличается от предыдущей наличием «филадельфийской хромосомы» и, по сути, от взрослой она имеет не так уж много отличий.
Ювенильная форма - это астенический синдром, чрезмерная потливость, увеличение СОЭ и повышение температуры тела, а также вытеснение опухолевыми клетками жира из плоских костей и появление в полых костях ростков кроветворения.

В отличие от острых лейкозов, ХМЛ развивается постепенно и условно делится на четыре стадии:
доклиническая
хроническая
прогрессирующая
бластный криз
Хроническая стадия: возникают и медленно нарастают такие симптомы, как одышка, утомляемость, бледность, потеря аппетита и веса, ночная потливость, чувство тяжести в левом боку из-за увеличения селезенки. Могут наблюдаться повышенная температура, боли в суставах из-за накопления бластных клеток.
На начальном этапе заболевания у больного может не быть никаких заметных проявлений, и болезнь может быть заподозрена случайно, по результатам общего анализа крови. Это доклиническая стадия.

У большинства пациентов хроническая фаза через некоторое время – обычно через несколько лет – переходит в фазу ускорения (акселерации), или прогрессирующую.
Быстро нарастает объём селезёнки.
Базофилия в крови клинически может проявляться реакциями, связанными с высвобождением гистамина (кожный зуд, чувство жара, жидкий стул).
Для этой фазы характерны периодические подъёмы температуры тела, склонность к инфекционным заболеваниям.
В конце фазы могут возникать боли в костях и суставах

Наиболее тяжелая стадия в развитии болезни – бластный криз, при котором содержание бластных клеток резко увеличено и ХМЛ по своим проявлениям становится похожим на агрессивный острый лейкоз.
У больных могут наблюдаться высокая температура, кровотечения, боли в костях, трудно поддающиеся лечению инфекции, лейкозные поражения кожи (лейкемиды). В редких случаях может произойти разрыв увеличенной селезенки.
Бластный криз – угрожающее жизни и плохо поддающееся лечению состояние.

Лабораторно-морфологические изменения
ОАК:
1.нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным ядерным сдвигом влево
2.единичные миелобласты,
3.промиелоциты,
4.миелоциты,
5.метамиелоциты,
6.палочко- и сегментоядерные формы гранулоцитов.
7.гипертромбоцитоз.
8. увеличение числа базофилов и эозинофилов
Костный мозг: гиперклеточный, увеличение миелокариоцитов происходит за счет незрелых и зрелых форм гранулоцитов; количество бластных клеток не превышает 5%; изредка эритробластоз;
в 1/3 случаев - гиперплазия мегакариоцитов

Диагностические критерии
В случае подозрения на ХМЛ делается костномозговая пункция. Основа диагностики ХМЛ – обнаружение в клетках филадельфийской хромосомы.
Филадельфийская хромосома может встречаться не только при ХМЛ, но и в некоторых случаях острого лимфобластного лейкоза. Поэтому диагноз ХМЛ ставится на основании не только ее наличия, но и других клинических и лабораторных проявлений, описанных выше.
Необходимо обратить внимание на:
· размеры селезенки;
· размеры печени;
· размеры лимфатических узлов;
· наличие геморрагического синдрома;
· наличие кожных и костных опухолей

Лечение ХМЛ
Специфическим средством, позволяющим целенаправленно «нейтрализовать» результат генетической поломки в клетках при ХМЛ, является Гливек (Иматиниб). Этот препарат существенно эффективнее более ранних средств и лучше переносится.
Иматиниб позволяет резко увеличить продолжительность и повысить качество жизни больных.
Большинство больных должны принимать гливек постоянно с момента установления диагноза: прекращение лечения связано с риском рецидива, даже если уже была достигнута клинико-гематологическая ремиссия.

Именно гливек является основой современной терапии ХМЛ.
Постоянно разрабатываются также новые мощные лекарства для больных с непереносимостью или неэффективностью терапии иматинибом.
В настоящее время существуют препараты дазатиниб (спрайсел) и нилотиниб (тасигна), которые способны помочь значительной части таких больных.

Кроме лекарственной терапии ХМЛ, могут понадобиться также вспомогательные процедуры.
Так, при очень высоком уровне лейкоцитов, когда их агрегация внутри сосудов и повышенная вязкость крови препятствуют нормальному кровоснабжению внутренних органов, может применяться частичное удаление этих клеток с помощью процедуры афереза (лейкафереза).
К сожалению, как уже упоминалось, в ходе терапии гливеком и другими лекарственными препаратами часть клеток с генетической поломкой может сохраняться в костном мозге (минимальная остаточная болезнь), а это означает, что полное излечение не достигнуто.
Поэтому молодым пациентам с ХМЛ при наличии совместимого донора, особенно родственного, в ряде случаев бывает показана трансплантация костного мозга – несмотря на риски, связанные с этой процедурой.
В случае успеха трансплантация приводит к полному излечению ХМЛ.