Бронхиальная астма: ведение больных в поликлинике

Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей

Распространенность
В различных странах оценивается от 1% до 18%
В мире около 300 млн. человек страдает БА, и эта цифра увеличивается на 50% каждые 10 лет
Ежегодно около 250 000 летальных исходов связано с БА

Бронхиальная гиперреактивность
функциональное нарушение, проявляющееся эпизодами бронхиальной обструкции под воздействием стимулов, безопасных для здорового человека.

Фенотип – совокупность характеристик организма, развивающаяся в результате взаимодействия генетических факторов и окружающей среды.
Обострение бронхиальной астмы – эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии.
Астматический статус - эпизод острой дыхательной недостаточности вследствие обострения БА.

Фенотипы БА
Аллергическая – характерно эозинофильное воспаление ДП, препараты выбора – ИГКС
Неаллергическая – профиль воспаления ДП – эозинофильный/нейтрофильный/смешанный
БА с поздним дебютом – ответ на высокие дозы ИГКС

БА с фиксированной обструкцией ДП – на фоне длительного течения БА – ремоделирование бронхиальной стенки
БА у пациентов с ожирением – характерны выраженные респираторные симптомы
Трудная для лечения БА - это астма, которая не контролируется, несмотря на лечение на ступени 4 или 5 по GINA
Тяжелая БА – подгруппа трудной для лечения, неконтролируемая, имеет эозинофильное воспаление

Профессиональная астма – заболевание, характеризующееся наличием обратимой обструкции и/или гиперреактивности воздухоносных путей, которые обусловлены воспалением, вызванным исключительно факторами производственной среды и никак не связанным с раздражителями вне рабочего места.

Факторы, обусловливающие развитие заболевания
Внутренние:
- генетические (если у одного из родителей имеется БА, риск развития заболевания у ребенка составляет 50%, если у обоих родителей – 65%; гены, предрасполагающие к атопии; гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности);
- ожирение;
- пол (мужской в детском возрасте, женский - у взрослых).

Факторы, обусловливающие развитие заболевания
2. Факторы окружающей среды:
аллергены: клещи домашней пыли, шерсть домашних животных, аллергены тараканов, грибы, пыльца;
инфекции;
профессиональные сенсибилизаторы;
курение табака (в том числе пассивное);
загрязнение воздуха;
продукты питания.

Факторы, провоцирующие появление симптомов
курение;
физическая нагрузка;
метеофакторы;
загрязнение окружающей среды;
респираторные инфекции.

Патогенез БА
Воспаление, характерное для аллергических заболеваний, с наличием активированных тучных клеток, увеличенным количеством активированных эозинофилов, повышенным количеством неизмененных естественных Т-киллеров и Th-2 лимфоцитов, которые продуцируют медиаторы, обусловливающие развитие клинических проявлений заболевания.
Структурные клетки дыхательных путей также продуцируют воспалительные медиаторы, что способствует персистенции воспаления.

Кодирование по МКБ 10
Бронхиальная астма (J45):
J45.0 – Бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента
J45.1 – Неаллергическая бронхиальная астма
J45.8 – Смешанная бронхиальная астма
J45.9 – Бронхиальная астма неуточненная

Классификация БА
Эксперты GINA пришли к заключению, что тяжесть БА целесообразно оценивать только ретроспективно по объему терапии, необходимому для достижения контроля заболевания после нескольких месяцев адекватно подобранной базисной терапии.

Классификация БА
Легкая степень тяжести констатируется при достижении контроля БА на фоне применения только КДБА по требованию или низких доз ИГК или АЛП, что соответствует 1-2 шагам терапии.
Средняя степень тяжести устанавливается при достижении контроля БА на фоне применения низких доз ИГК в сочетании с ДДБА или средних доз ИГК (соответствует 3 шагу терапии).
Тяжелая БА констатируется, когда для достижения полного контроля необходим большой объем терапии (например, высокие дозы ИГК в сочетании с ДДБА, что соответствует 4-5 шагам терапии астмы) или, несмотря на большой объем терапии, контроль БА достигнуть не удается.

Достаточно наличия одного из перечисленных критериев тяжести соответствующей группы, чтобы отнести больного к более тяжелой степени тяжести.

Классификация БА

Классификация БА по степени тяжести у пациентов, уже получающих лечение

Определение уровня контроля симптомов БА

Критерии диагностики БА
Наличие варьирующих по времени и интенсивности респираторных симптомов:
Типичными симптомами являются свистящие хрипы, затруднение дыхания, скованности в грудной клетке и кашель
Обычно имеется более одного из этих симптомов
Симптомы имеют волнообразный характер и меняются по интенсивности
Они часто возникают или ухудшаются в ночное время и при пробуждении, значительно ухудшаются при вирусных инфекциях
Характерно провоцирование симптомов физическими нагрузками, смехом, воздействием аллергенов, вдыханием холодного воздуха

Критерии диагностики БА
2. Инструментальное подтверждение вариабельной бронхиальной обструкции:
Как минимум однажды зафиксировано снижение ОФВ1/ФЖЕЛ (менее 0,7 у взрослых и менее 0,85 у детей);
Имеется задокументированное подтверждение значительной вариабельности легочной функции. Например:
Прирост ОФВ1 на 12% и 200 мл после применения бронходилататора
Среднесуточная вариабельность ПСВ более 10%
Увеличение ОФВ1 на 12% и 200 мл от исходного после 4 недель базисной противовоспалительной терапии

Чем больше вариабельность показателей, том большая вероятность наличия диагноза
Обратимость бронхиальной обструкции может отсутствовать во время тяжелых обострений и вирусных инфекций
В ряде случаев может быть необходимо проведение бронхопровокационного исследования

Клинические признаки, увеличивающие и уменьшающие вероятность наличия БА

Обострение БА
Обострения БА представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии.
Для обострения БА характерно снижение ПСВ и ОФВ1.
Обострения могут развиваться как у пациентов с уже известным диагнозом БА, так и быть первым проявлением БА.
Обострения БА могут развиться у любого пациента, независимо от тяжести заболевания, но чаще возникают при трудно контролируемой БА.
Скорость развития обострения БА может значительно варьировать у разных пациентов – от нескольких минут или часов до 10−14 дней, равно как и время разрешения обострения – от 5 до 14 дней.

Данные объективного осмотра

Данные объективного осмотра

Группы риска
Наличие в анамнезе жизнеугрожающего обострения БА; Наличие в анамнезе эпизодов искусственной вентиляции легких ИВЛ по поводу обострения БА; Наличие в анамнезе пневмоторакса или пневмомедиастинума;
Госпитализация по поводу обострения БА в течение последнего года;
Психологические проблемы (отрицание заболевания); Социоэкономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов);
Недавнее уменьшение дозы или полное прекращение приема глюкокортикостероидов (ГКС);
Низкий комплайнс к терапии;
Снижение перцепции (восприятия) одышки

К факторам риска развития обострений относятся
симптомы неконтролируемой БА;
ИГКС не назначены, плохая приверженность терапии;
чрезмерное использование короткодействующих β2-агонистов (КДБА);
низкий ОФВ1, особенно <60 % от должного;
значительные психологические или социально-экономические проблемы;
внешние воздействия: курение, воздействие аллергена;
сопутствующие заболевания: риносинусит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), подтвержденная пищевая аллергия, ожирение;
эозинофилия мокроты или крови;
беременность;
наличие одного и более тяжелых обострений за последние 12 месяцев.

Определение степени тяжести обострений БА

Формулировка диагноза
В диагнозе должны быть указаны:
этиология (если установлена);
степень тяжести;
уровень контроля;
сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА;
при наличии – обострение с указанием его степени тяжести.

Бронхиальная астма алллергическая форма, средней степени тяжести контролируемое течение. Аллергический ринит круглогодичный, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли.
Бронхиальная астма неаллергическая, эозинофильная, средней степени тяжести частично контролируемое течение. Риносинусит полипозный рецидивирующий. Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов («аспириновая триада»).
Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести, обострение средней степени тяжести. Аллергический ринит, сезонный, тяжелое течение. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (деревья).
Бронхиальная астма неаллергическая форма, тяжелое течение; обострение, тяжелое; астматический статус, компенсированная стадия. Ожирение II ст.

У пациентов с нормальными показателями спирометрии и отрицательным бронходилатационным тестом для подтверждения диагноза БА рекомендуется использовать тесты на выявление бронхиальной гиперреактивности (БГР) – бронхоконстрикторные тесты
Обычно выявление БГР основано на измерении ответа показателя ОФВ1 на ингаляцию повышающихся концентраций метахолина. Ответ рассчитывается в виде концентрации (или дозы) провокационного агента, вызывающего 20% падение показателя ОФВ1

У пациентов с клиническими симптомами БА, у которых нет возможности провести спирометрию или дополнительные диагностичекие тесты рекомендуется использовать множественные измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ), выполняемые в течение по меньшей мере 2-х недель для подтверждения вариабельности скорости воздушного потока
У пациентов с типичными респираторными симптомами выявление повышенной средней суточной вариабельности ПСВ (>10% у взрослых и >13% у детей) подтверждает диагноз БА.
Результаты мониторинга ПСВ должны интерпретироваться с учетом клинической ситуации, поскольку вариабельность ПСВ может быть повышена при заболеваниях, с которыми чаще всего проводится дифференциальная диагностика БА.

Другие методы диагностики
Маркеры аллергического воспаления: фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO)
Эозинофилия мокроты

Дифференциальный диагноз

Правила маршрутизации пациентов по уровням ведения

Критерии экстренной госпитализации

Тяжелое обострение БА – преднизолон в дозе 40-50 мг/сут на 5-7 дней.
Небулайзер – однократные дозы сальбутамола 2,5 мг на 1 ингаляцию;
Тяжелое обострение – в 1 час – 3 ингаляции сальбутамола по 2,5 мг каждые 20 минут, затем каждый час до улучшения, после каждые 4-5 часов.
ДАИ – сальбутамол однократно – 400 мкг
Ипратропия бромид – через небулайзер 500 мкг каждые 4-6 часов, возможно более часто (каждые 2-4 часа)

Цели терапии БА:
устранение и профилактика симптомов заболевания;
достижение хорошего качества жизни;
уменьшение потребности в применении β2 – агонистов;
по возможности сохранение легочной функции, близкой к нормальной;
профилактика обострений;
снижение риска побочных эффектов проводимой терапии;
снижение смертности.

Немедикаментозное лечение
Всем пациентам с БА рекомендуется осуществлять контроль над факторами окружающей среды, выступающими в роли триггеров БА.
С целью предотвращения симптомов или обострения БА всем пациентам с БА рекомендуется отказ от курения, выполнение элиминационных мероприятий в отношении причиннозначимых аллергенов, а также снижение массы тела при ожирении.

У всех пациентов с БА рекомендуется включать в программу реабилитации обучение пациентов и методы физической реабилитации. Применение тренировки с аэробной нагрузкой, плавание, тренировка инспираторной мускулатуры с пороговой дозированной нагрузкой улучшают течение БА
Всем пациентам с БА средней и тяжелой степени тяжести рекомендовано проводить противогриппозную вакцинацию каждый год.
Пациентам с БА, особенно с сопутствующим хроническим бронхитом, эмфиземой легких, частыми рецидивами респираторной инфекции, длительным приемом СГКС, рекомендуется проведение вакцинации против пневмококковой инфекции.

1 ступень

1
ступень

2
ступень

2
ступень

3
ступень

3
ступень

3
ступень

4
ступень

4
ступень

4
ступень

5
ступень

5
ступень

5
ступень

5
ступень

Базисная (противовоспалительная) терапия БА
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)
Системные ГКС (СГКС)
Антилейкотриеновые препараты (АЛП)
Кромоны
Антитела к иммуноглобулину Е

ИГКС
Их назначение рекомендуется всем больным БА, которые принимают КДБА более одного раза в день.
ИГКС, угнетая воспаление в дыхательных путях, уменьшают бронхиальную гиперреактивность, улучшают функцию легких, что сопровождается уменьшением выраженности симптомов БА и улучшением качества жизни.
Однако эти препараты не излечивают астму и в случае их отмены у части пациентов происходит ухудшение состояния.

ИГКС
Флютиказона пропионат
Будесонид
Мометазона фуроат
Беклометазона дипропионат
Флунизолид

Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии БА у взрослых и подростков старше 12 лет (по GINA 2016 г.)

Антилейкотриеновые препараты
Монтелукаст (Сингулар): таблетки 0,01 и 0,005; по 0,01 на ночь
Зафирлукаст (Аколат): таблетки 0,02 и 0,04; 0,02 2 раза в сутки

АЛП
Уменьшают активность воспаления в дыхательных путях,
Обладают слабым и вариабельным бронходилатирующим эффектом,
Уменьшают выраженность симптомов, включая кашель,
Улучшают функцию легких,
Снижают частоту обострений БА
При использовании в качестве монотерапии обычно менее эффективны, чем даже низкие дозы ИГКС.

Кромоны (стабилизаторы мембраны тучных клеток)
Кромогликат натрия и недокромил натрия
Блокируют дегрануляцию тучных клеток
Безопасность при длительном применении, однако - не всегда достаточная противовоспалительная эффективность в сравнении с ИГКС

Антитела к иммуноглобулину Е (IgE)
Омализумаб (ксолар)
Назначение показано больным тяжелой аллергической БА (с повышенным уровнем IgE в сыворотке крови), контроль над которой не достигнут применением ГКС
Лиофилизат по 150 мг во флаконе, вводится п/к
150 до 375 мг 1 раз в 2 или 4 недели

Бронхолитическая терапия
КДАХП и ДДАХП
КДБА и ДДБА
Метилксантины

Начало терапии БА
У большинства больных с впервые выявленной БА или ранее не получавших препаратов базисной терапии следует начинать лечение со 2 шага терапии (или 3 при наличии тяжелых персистирующих симптомов)
Посещения врача через 1–3 мес после первичного визита, затем каждые 3-6 мес. После обострения назначают визит последующего наблюдения в срок от 1 до 2 нед.

Терапия БА
Если на фоне текущей терапии БА не контролируется, следует увеличить объем терапии (перейти на следующую ступень).
Обычно развернутый эффект от увеличения объема терапии и клинически значимое улучшение наступает в течение 1 мес.
При частично контролируемой БА также следует рассмотреть возможность расширения объема терапии (увеличение на одну ступень).

СГКС
Назначение СГКС особенно показано, если начальная терапия ингаляционными β2-агонистами не обеспечила длительного улучшения; обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные ГКС; предшествующие обострения требовали назначения пероральных ГКС
Пероральные ГКС обычно не уступают по эффективности внутривенным ГКС и являются предпочтительными средствами
Преднизолон в дозе 40-50 мг/сут 1 раз в сутки на 5-7 дней

GINA: ЧТО НОВОГО?
Факторы высокой степени бронхиальной обструкции:
Наличие ≥ 1 серьезного обострения за последние 12 мес. и эпизоды интубации у пациентов с астмой
Частое использование КДБА (предиктор повышения смертности при использовании > 200 доз в месяц

Неадекватная терапия ИГКС (отсутствие в схеме лечения ИКГС, низкая приверженность лечению)
Нарушение техники и режима ингаляций
Снижение ОФВ1 ≤ 60%, высокая степень бронхиальной обструкции
Эозинофилия в мокроте или периферической крови
Увеличение фракции выдыхаемого оксида азота у взрослых с аллергической БА, принимающих ИГКС

Коморбидность (ожирение, хронический риносинусит, диагностированная пищевая аллергия)
Беременность

Ступенчатая терапия БА
Шаг 1:следует рассмотреть для применения низкие дозы ИГКС вместо монотерапии КДБА, для снижения риска серьезных обострений.
Шаг 3-4: добавление ДДБА и ИГКС в ингаляторе – эффективнее снижают риск обострений, улучшают симптомы и функцию легких, по сравнению с монотерапией ИГКС

Шаг 5
При тяжелой эозинофильной астме – дополнительное средство терапии – подкожное введение бенрализумаба (моноклональное АТ против рецепторов ИЛ – 5)

Ухудшение симптомов у женщин
У 20% - перед менструацией, и во время.
В позднем репродуктивном возрасте, с высоким ИМТ и персистирующей БА
Показано дополнительное лечение в виде КОК и/или АЛТР
Получены доказательства против отмены ИГКС во время беременности (их отмена повышает риск обострений)

АСИТ терапия
Аллерген-специфическая иммунотерапия используется у детей старше 5 лет, подростков и взрослых, если аллергия играет ведущую роль в патогенезе БА.
В настоящее время существует два метода АСИТ: подкожная АСИТ (ПКИТ) и сублингвальная АСИТ (СЛИТ).
АСИТ рекомендуются к применению у пациентов с БА легкой и средней степени тяжести, ассоциированной с аллергическим риноконъюнктивитом, при условии, что БА контролируется фармакотерапией

СЛИТ аллергеном клеща домашей пыли рекомендуется в качестве дополнительного варианта терапии на ступени лечения БА 3 и 4 у взрослых пациентов с БА и аллергическим ринитом, сенсибилизированных к клещу домашней пыли в случае, если они имеют обострения, несмотря на лечение ИГКС и ОФВ1>70% должного.

В связи с отсутствием доказательств положительного клинического влияния на течение БА и улучшение функции легких у пациентов с БА не рекомендуется применение таких методов как иглоукалывание, китайская медицина, гомеопатия, гипноз, техники релаксации, применение ионизаторов воздуха

Дыхание по методу Бутейко (дыхательная техника, направленная на контроль гипервентиляции) рекомендуется как вспомогательное средство снижения уровня восприятия симптомов преимущественно у пациентов с сочетанием БА и гипервентиляционным синдромом и пациентов, необоснованно часто использующих КДБА

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности

Противопоказаны следующие виды и условия труда:
тяжелый физический труд;
работа, связанная со значительным нервно-психическим напряжением;
работа с воздействием аллергенов;
работа в неблагоприятных микроклиматических условиях (перепады температуры, давления, повышенная влажность и другие), в условиях запыленности, загазованности;
трудовая деятельность, внезапное прекращение которой в связи с приступом удушья, может привести к аварийной ситуации (водительские профессии, работа на высоте, с движущимися механизмами, на конвейере и др.);
длительные командировки.

Показания для направления в бюро МСЭ:
наличие противопоказаний в условиях и характере труда и невозможность трудоустройства в доступной профессии без снижения квалификации или существенного уменьшения объема производственной деятельности;
неблагоприятный клинико-трудовой прогноз (тяжелое, осложненное течение, неэффективность лечения и т.д.).

Диспансерное наблюдение
Согласно Приказу Минздрава России от 29 марта 2019 г. № 173н «Об утверждении порядка проведения ДН»
Осуществляет ДН: врач терапевт (участковый), врач общей практики, врач – пульмонолог, врач (фельдшер) кабинета медицинской профилактики, фельдшер ФАП.
Кратность наблюдения зависит от степени тяжести заболевания

Пакетные назначения для диспансерного наблюдения

Пакетные назначения для диспансерного наблюдения

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДН
Уменьшение числа случаев и количества дней ВН граждан, находящихся под ДН
Уменьшение числа госпитализаций граждан, находящихся под ДН, в т.ч. по экстренным медицинским показаниям, по поводу обострений и осложнений заболеваний
Отсутствие увеличения или сокращение числа случаев инвалидности граждан, находящихся под ДН

4. Снижение показателей предотвратимой смертности, в т. ч. смертности вне МО, граждан, находящихся под ДН
5. Уменьшение частоты обострений хронических заболеваний у граждан, находящихся под ДН
6. Снижение числа вызовов СМП и госпитализаций по экстренным медицинским показаниям среди взрослого населения, находящегося под ДН

Особенности лечения пациентов с Бронхиальной астмой

Рекомендации по базисной ингаляционной терапии (GINA)
Пациенты с астмой должны продолжать свою базисную терапию во время пандемии COVID-19;
Нецелесообразное назначение системных ГКС следует избегать во время пандемии COVID-19;
Пациенты с бронхиальной астмой не должны прекращать прием ИГКС (или ранее назначенных СГКС);

Прекращение приема ИГКС может привести к потенциально опасному обострению астмы, не назначение СГКС во время тяжелого обострения астмы также может иметь серьезные последствия

Длительный прием СГКС иногда необходим для лечения тяжелой астмы, и резкая отмена препаратов может быть опасна.
Пациенты с астмой должны продолжать базисную терапию, в случае развития ухудшения следовать стандартному плану действий.
Кислородотерапия при необходимости должна проводиться согласно стандартным рекомендациям.
Источник: https://ginasthma.org/recommendations-for-inhaled-asthma-controller-medications/

Лекарственные препараты, которые запрещено или не желательно принимать с этиотропной терапией COVID 19

Рекомендации для больных астмой
Следуйте плану лечения, не прекращайте прием лекарств – принимайте их в соответствии с указаниями.
Носите с собой свой ингалятор, чтобы вы могли реагировать при появлении симптомов астмы.
Опасайтесь антисептических средств, которые могут вызвать приступ аллергии.
Ежедневно чистите и дезинфицируйте поверхности, к которым часто дотрагиваетесь руками.