Раны

Определение
Рана - это повреждение тканей с нарушением целостности покровов (кожи или слизистой), а также глубжележащих тканей или органов, вызванное физическими или механическими воздействиями.
Клинические признаки ран:
Местные – боль, кровотечение, зияние
Общие – шок, инфекция и др.

Линии Лангера

Характеристики раны
входное отверстие («ворота раны»)
края («стенки») раны
дно (при сквозных ранениях – выходное отверстие)
содержимое раны (разрушенные ткани, инородные тела)
Описание типичной раны:
Локализация
Форма
Размер
Край
Окружающая кожа
Глубина и стенки
Дно или выходное отверстие

Классификации
По характеру повреждения в зависимости от вида травмирующего агента:
резаные
колотые
рубленые
ушибленные
рваные
укушенные
огнестрельные
отравленные
В зависимости от наличия в ране микробной флоры:
асептические (только операционные)
инфицированные (все случайные раны)
гнойные (раны, в которых уже началось воспаление)
По отношению к полостям тела:
проникающие
непроникающие

Резаная рана
Край – ровный
Раневой канал не глубокий
Окружающие ткани повреждены незначительно
Наносится: острым предметом
(нож, лезвие)

Колотая рана
Край - ровный
Раневой канал – глубокий
Окружающие ткани повреждены незначительно
Наносится – острым
колющим предметом (шило)

Ушибленная рана
Край – неровный
Раневой канал неглубокий
Окружающие ткани сильно повреждены
Наносится: тупым
предметом

Рубленная рана
Край – ровный
Раневой канал глубокий
Окружающие ткани сильно повреждены
Наносится: острым тяжёлым
предметом (топор)

Рваная рана
Край – неровный
Раневой канал глубокий
Окружающие ткани сильно повреждены
Наносится: движущие части механизмов, пила

Укушенная рана
Край – неровный
Раневой канал глубокий
Окружающие ткани сильно повреждены
Т.е. рваная рана + ослюнение (инфицирование)

Огнестрельная рана

Фазы раневого процесса
Воспаление (гидратация) – очищение раны
Пролиферация (дегидратация) – созревание грануляций
Заживление - созревание рубцовой ткани

Фаза воспаления
Миграция нейтрофилов – в первые сутки – фагоцитоз, внеклеточный протеолиз, выделение медиаторов воспаления
Появление лимфоцитов и макрофагов – на 2-3 сутки – выделение протеолитических ферментов, фагоцитоз некротических тканей и распадающихся нейтрофилов, участие в иммунных реакциях.

Фаза воспаления.

Фаза регенерации
Коллагенизация – миграция в область раны фибробластов, синтез компонентов соединительной ткани, построение коллагеновых и эластических волокон.
Реканализация и рост сосудов.

Фаза образования и реорганизации рубца
Синтетическая активность фибробластов снижается. Происходит образование поперечных связей между волокнами коллагена, нарастание прочности рубца и сокращению его размеров – ретракции.
Параллельно идет эпителизация раны
.

Заживление ран
Заживление первичным натяжением
Происходит без нагноения и образования видимой межуточной ткани с последующим развитием линейного рубца. Протекает в ранах с ровными жизнеспособными краями, отстающими друг от друга не более чем на 1 см, при отсутствии раневой инфекции. Типичными примером такого заживления служат операционные раны.

Заживление вторичным нятяжением.
Происходит через нагноение с образованием видимой соединительной ткани и последующим развитием грубого рубца. Имеет место при развитии раневой инфекции и/или наличии обширных дефектов тканей, не допускающих первичного сопоставления стенок раны.

Заживление ран под струпом
Происходит без образования рубца в поверхностных ранах при сохраненном ростковом слое кожи. Быстрая регенерация эпидермиса происходит по струпом, состоящим из фибрина и форменных элементов крови.

Заживление раны под струпом

Рубцы
Обычный – состоит из
нормальной соединительной ткани
и обладает эластичностью
Гипертрофический – состоит из плотной
фиброзной ткани и формируется
при избыточном синтезе коллагена:
Обычный гипертрофический рубец –
соответствует границам
предшествующей раны
Келоид – рубец, внедряющийся
в окружающие нормальные ткани

Факторы, влияющие на заживление ран.
Возраст больного
Иммунный статус организма
Курение
Состояние кровообращения в зоне поражения и организме в целом
Хронические сопутствующие заболевания
Некоторые виды терапии (прием противовоспалительных препаратов, лучевая терапия и пр.)

Первичная хирургическая обработка раны
Первая хирургическая операция (ПХО), выполняемая пациенту с раной с соблюдением правил асептики, при обезболивании и заключающаяся в удалении поврежденных, загрязненных тканей, находящейся в них микрофлоры и предупреждении развития раневой инфекции
Противопоказанием к первичной хирургической обработке являются: критическое состояние пациента (шок)

Задачи ПХО ран
Тщательно остановить кровотечение.
Удалить все нежизнеспособные ткани
Удалить все инородные тела, сгустки крови, свободные обломки костей, а так же имбибированные кровью ткани.
Определить проникает ли рана в какую – либо полость или нет.
Восстановить анатомическую целостность поврежденных тканей и органов.
Наложить швы на рану и если невозможно зашить наглухо – дренировать её.

Первичная хирургическая обработка раны

Классификация первичной хирургической обработки ран
В зависимости от сроков вмешательства:
ранняя ПХО (первые 24 часа)
отсроченная ПХО (24-48 часов)
поздняя ПХО (свыше 48 часов, при явных признаках нагноения в ране)

Вторичная хирургическая обработка ран
Показания – наличие гнойной раны при отсутствии адекватного оттока из нее (задержки гноя) или образовании обширных зон некроза и гнойных затеков.
Задачи:
Вскрытие гнойного очага и затеков
Иссечение нежизнеспособных тканей
Осуществление адекватного дренирования

Примеры хирургической обработки ран
Отсроченная хирургическая обработка скальпированной раны и наложение отсроченных швов
Поздняя хирургическая обработка раны с наложением провизорных швов

Виды швов
Первичные – накладывают сразу после завершения операции или ПХО при отсутствии риска развития гнойных осложнений.
Первично-отсроченные швы – накладывают на 1-5 сутки для контроля воспалительного процесса
Вторичные – накладывают на гранулирующую рану
Вторичные ранние – на 6-21 сутки
Вторичные поздние - после 21 суток – при их наложении необходимо иссечь рубцовые края раны

Местное лечения ран в фазе воспаления
Физические методы лечения: УФО, УЗИ, низкоинтенсивное лазерное излучение
Химические антисептики: перекись водорода, препараты йода, фурациллин и др.
Перевязки осуществляются ежедневно
Дренирование ран: пассивные и активные дренажи
В фазу воспаления мази не применяются

Клинические примеры местного лечения в фазу воспаления
Обработка раны пульсирующей струей
Обработка ультразвуком
Обработка лазером

Местное лечения ран в фазе регенерации и образования рубца
Основной принцип в этой фазе – это необходимость защитить грануляции от травматизации, а также способствовать их быстрому росту.
Следовательно:
Перевязки выполняются 1 раз в 2-3 дня, оберегая ткани от повреждения.
Использовать местно мази нежелательно, но возможно
При необходимости выполняют пластические операции
Витаминотерапия
Наложение вторичных швов, стягивание краев раны лейкопластырем

Вопросы
Является ли ушиб раной ?
Все ли операционные раны являются асептическими ?
Рана от клюва птицы будет называться ?
Как переводится «granulum» ?

Клиническая задача
Больной А. с колото-резаной раной бедра доставлен в клинику в тяжёлом состоянии через 1 час после получения травмы. Кожные покровы бледные, влажные, пульс 100 уд. в минуту, слабого наполнения. АД 100/60 мм рт. Ст. Имеется рана по переднемедиальной стороне бедра, кровоточит, просвет раны выполнен сгустком крови, который пульсирует.
Диагноз ?
Тактика лечебных мероприятий
Осложнения ?
Повышение t до 38 на 3-4 сутки является следствием … ?