Двигательная сфера

План работы
1. Осмотр.
2. Оценка объема активных и пассивных движений.
3. Определение тонуса и силы мышц.
4. Исследование поверхностных и глубоких рефлексов
5. Исключение или обнаружение патологических рефлексов, клонусов.

ОСМОТР
Оцениваем объем, рельефность и правильность развития мышц.
Измеряем окружности конечностей.
Визуально можем обнаружить фасцикуляции.
Наличие гиперкинезов.
Вынужденное положение.
Атрофия, гипотрофия, псевдогипертрофия мышц.
«Крыловидные лопатки», «осиная талия», гиперлордоз поясничного отдела позвоночника.

ОБЪЕМ АКТИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ
1. Поднять руки.
2. Развести их в стороны.
3. Вытянуть их вперед.
4. Согнуть и разогнуть в локтевых и лучезапястных суставах.
5. Сжать пальцы в кулак и разжать их.
6. Раздвинуть и сблизить пальцы.
7. Противопоставить большой палец всем остальным.
8. Произвести сгибание и разгибание, отведение и приведение бедра.
9. Сгибание и разгибание в коленном суставе.
10. Тыльное и подошвенное сгибание стопы.
11. Супинацию и пронацию стопы.
12. Сгибание и разгибание пальцев ног.

ОБЪЕМ ПАССИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ

ТОНУС МЫШЦ
Оценивается при пассивных движениях, а также путем ощупывания находящихся в покое мышц.
Гипотония - отсутствие сопротивления мышц растяжению, увеличение объема пассивных движений. Мышцы на ощупь дряблые, тестообразной консистенции.
Гипертония — при пассивных движениях ощущается сопротивление, пальпаторно определяются напряжение и уплотнение мышц.
А) При поражении пирамидных путей возникает спастическая гипертония- преобладание тонуса сгибателей в парализованной руке и разгибателей в ноге.
- феномен «складного ножа»- при пассивном движении в суставе вначале ощущается сопротивление мышц, которое быстро уменьшается;
- поза Вернике-Манна- нога разогнута в коленном суставе и отведена кнаружи, кисть пронирована, пальцы и предплечье согнуты, плечо приведено к туловищу.
Б) При поражении экстрапирамидных путей возникает пластическое повышение тонуса. Иногда можно ощутить феномен «зубчатого колеса»- во время сгибания и разгибания конечности мы ощущаем прерывистое сопротивление мышц пассивному движению.

СИЛА МЫШЦ
Двуглавая мышца - максимальное сопротивление разгибанию руки в локтевом суставе.
Трехглавая мышца - сопротивление сгибанию в локтевом суставе.
Дельтовидная мышца - поднимает руки до горизонтали и отводит в стороны, а врач кладет свои ладони на его плечи и пытается опустить их.
Сила кистей измеряется в килограммах при помощи динамометром.
М. iliopsoas врач пытается опустить поднятую выпрямленную ногу больного.
Четырехглая мышцы бедра и мышц-сгибателей голени - соответственно согнуть и разогнуть ее в коленном суставе.
Разгибатели стопы - оттянуть стопу кверху, сгибатели стопы - оттянуть стопу книзу.
Проба Барре (применяется для выявления нерезко выраженных парезов):

ПОВЕРХНОСТНЫЕ И ГЛУБОКИЕ РЕФЛЕКСЫ
1. Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча. Дуга рефлекса замыкается на уровне C5–С6 сегментов.
2. Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча - удар молоточком наносится по сухожилию трехглавой мышцы на 1–1,5 см выше олекранона. Дуга рефлекса замыкается на уровне С7–C8 сегментов.
3. Пястно-лучевой рефлекс (периостальный)- удар по шиловидному отростку лучевой кости. Дуга рефлекса замыкается на уровне C5– C6–C7–C8 сегментов.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ И ГЛУБОКИЕ РЕФЛЕКСЫ
Коленный рефлекс- разгибание голени при ударе по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже чашечки. Дуга рефлекса замыкается на уровне L3–L4 сегментов.
Способы исследования:
Лежащему на спине больному врач подводит левую руку под коленный сустав одной или обеих ног и устанавливает ноги так, чтобы голени были согнуты под тупым углом, пятки же упирались в постель, другой рукой наносит удар молоточком по сухожилию.
Больной сидит, при этом голени свободно свисают или стопы упираются в пол, а ноги согнуты в коленных суставах под тупым углом, или одна нога лежит на колене другой. Если коленные рефлексы плохо вызываются, используют прием Ендрассика: исследуемому предлагают сцепить пальцы рук и с силой растягивать их.
Ахиллов рефлекс- сокращение икроножных мышц и подошвенное сгибание стопы в ответ на удар молоточком по ахиллову сухожилию. Дуга рефлекса замыкается на уровне S1–S2 сегментов.
Способы исследования:
Исследуемый становится на колени на стул (или кушетку) так, чтобы стопы его свисали.
Больной лежит на животе, ноги его сгибают под прямым углом в коленных и голеностопных суставах.
Исследуемый лежит на спине, врач берет его стопу левой рукой и сгибает ногу в коленном суставе с ротацией кнаружи, при этом латеральный край стопы должен лежать на постели или на голени другой ноги исследуемого.

КОЖНЫЕ РЕФЛЕКСЫ
Брюшные рефлексы — сокращение мышц брюшной стенки в ответ на быстрые штриховые раздражения кожи живота заостренным предметом в направлении от периферии к средней линии живота попеременно на одной и другой сторонах.
- Верхний брюшной рефлекс (дуга: D7–D8 сегменты) параллельно краю реберной дуги;
- Средний (дуга: D9–D10 сегменты) — на уровне пупка;
- Нижний (дуга: D11–D12 сегменты) — над пупартовой связкой.
Подошвенный рефлекс — подошвенное сгибание пальцев стопы в ответ на штриховое раздражение подошвы. Дуга рефлекса: L5–S1 сегменты.
Кремастерный рефлекс — при штриховом раздражении рукояткой молоточка внутренней поверхности бедра происходит сокращение кремастерной мышцы и поднятие яичка. Дуга рефлекса: L1–L2 сегменты.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ
Рефлексы орального автоматизма
1. Назо-лабиальный рефлекс Аствацатурова — вызывается постукиванием молоточком по корню носа— выпячивание губ вперед.
2. Губной рефлекс Сандлера— штриховое раздражение губ-выпячиваются хоботком.
3. Сосательный рефлекс Шлезингера — штриховое раздражение сомкнутых губ вызывает сосательные движения.
4. Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеско — Радовичи — сокращение подбородочной мышцы на одноименной стороне при штриховом раздражении кожи в области возвышения большого пальца.
5. Дистант-подбородочный Бабкина — приближение предмета к лицу вызывает сокращение мышц подбородка.
6. Дистант-оральный Карчикяна — быстрое приближение молоточка к губам без прикосновения к ним вызывает хоботковое вытягивание губ.
7. Губной псевдобульбарный рефлекс Оппенгейма — вызывается штриховым раздражением губ или прикосновением к языку-возникают сосательные, глотательные, жевательные движения.
8. Хоботковый Эпштейна — вызывается ударами молоточка по наружной поверхности верхней или нижней губы на уровне десен-возникает выпячивание обеих или одной губы в виде хоботка.
9. Сосательный Теймика — вызывается ударом молоточка по круговой мышце рта-возникают сосательные движения губ.
Рефлексы орального автоматизма появляются при диффузных поражениях головного мозга, страдании кортиконуклеарных путей (например, при псевдобульбарном параличе).

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ
Стопные сгибательные:
1. Рефлекс Россолимо-короткие удары пальцами кисти врача (или молоточком) по мякоти концевых фаланг 2-5 пальцев.
2. Рефлекс Жуковского-удар молоточком непосредственно под пальцами и ниже.
3. Рефлекс Бехтерева пяточный (Бехтерева II) - удар молоточком по подошвенной поверхности области пятки.
4. Бехтерева-Менделя (Бехтерева I) - постукивание молоточком по основанию 3-4 плюсневых костей.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ
Стопные разгибательные:
1. Рефлекс Бабинского-штриховое раздражение по наружной поверхности подошвы от пятки к пальцам.
2. Рефлекс Пуссепа-штриховое раздражение наружного края стопы-происходит медленное отведение мизинца стопы.
3. Рефлекс Чаддока-штриховое раздражение ниже наружной лодыжки-разгибание большого пальца.
4. Рефлекс Гордона-с усилием сдавление икроножной мышцы-разгибание большого пальца, возможен симптом веера.
5. Рефлекс Оппенгейма-вторыми фалангами второго и третьего пальцев кисти выполняют скользящее движение вниз по передней поверхности голени -разгибание первого пальца, возможен симптом веера.
6. Рефлекс Шеффера-сжатие первым и вторым пальцами кисти с усилием ахиллова сухожилия пациента-экстензия большого пальца.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ
Кистевые:
1. Россолимо-Тремнера-короткий удар пальцами исследующего по ладонной поверхности концевых фаланг 2-5 пальцев пронированной кисти-приведение 1 пальца, сгибание 2-5 пальцев.
2. Россолимо-Вендеровича-короткий удар пальцами по ладонной поверхности концевых фаланг пальцев супинированной кисти- сгибание пальцев.
3. Жуковского кистевой-короткие удары молоточком по ладонной поверхности в области 3-4 пястных костей-сгибание пальцев, возможно кисти.
4. Якобсон-Ласка-в среднем положении между пронацией и супинацией предплечья наносят удар молоточком по шиловидному отростку или лучевой кости над ним-сгибание пальцев кисти, которое может сочетаться со сгибанием и пронацией предплечья.

КЛОНУСЫ
1. Клонус стопы. Левую руку подводят под колено больного, лежащего на спине, и слегка сгибают ногу в коленном суставе, правой рукой захватывают стопу и резким движением производят тыльное сгибание. В ответ на растяжение ахиллова сухожилия возникают ритмические движения стопы.
2. Клонус коленной чашечки. Больной лежит на спине с выпрямленными ногами. Исследующий левую руку подкладывает под колено, большим и указательным пальцами правой руки захватывает коленную чашечку и толчкообразно смещает ее по направлению к стопе, стараясь удерживать в таком положении.
3. Клонус кисти — при резком толчкообразном разгибании кисти появляются ее ритмические сгибания и разгибания.