Эндоскопический гемостаз при неварикозных гастроинтестинальных кровотечениях

Этиология неварикозных гастроинтестинальных кровотечений
Пептические язвы
Синдром Маллори-Вейса
Опухоли
Эррозивный гастрит, дуоденит
Болезнь Делафуа
Постполипэктомические кровотечения
Постсфинктеротомические кровотечения
Гемобилия
Аортоэнтерические свищи

Эндоскопическая картина язвенных поражений желудка и ДПК

Активная стадия

Активная стадия

Активная стадия

Эндоскопическая картина язвенных поражений желудка и ДПК

Стадия заживления

Стадия заживления

Эндоскопическая картина язвенных поражений желудка и ДПК

Стадия рубцевания

Стадия рубцевания

НПВС – индуцированные язвы

НПВС – индуцированные язвы

НПВС – индуцированные язвы

Задачи эндоскопической терапии
Контроль активного кровотечения
Уменьшение частоты рецидивов кровотечения
Улучшение результатов лечения:
*уменьшение объема трансфузий
*уменьшение потребности в хирургии
*сокращение длительности стацлечения
*снижение летальности
* уменьшение стоимости лечения

Эндоскопические признаки
кровотечения
- подтекание свежей крови (артериальной, венозной)
- струйное кровотечение - сгустки ( до 2- х часов)
- « красный тромб» » (2 - 4 часа) )
- ретракция тромба (6- 12 часов)
- « серый» тромб (12 – 24 часа)
- тромбированный сосуд (12- 24 часа)
-наличие имбибиции краев и дна гемосидерином
- внутристеночная гематома возле язвы

Классификация Форрест (1974)
1a - spurting bleeding ( струйное кровотечение)
1b - oozing bleeding ( подтекание крови)
2a - visible vessel (видимый сосуд)
2b - fixed clot (фиксированный сгусток)
2c - pigmented (black) spot
( пигментированное, черное пятно)
3 - язва без признаков кровотечения

Шкала Rockall

Шкала Glasgow-Blatchford

Шкала Glasgow-Blatchford

1a - spurting bleeding ( струйное кровотечение)

1b - oozing bleeding ( подтекание крови)

1b - oozing bleeding ( подтекание крови)

2a - visible vessel (видимый сосуд)

2a - visible vessel (видимый сосуд)

2a - visible vessel (видимый сосуд)

2b - fixed clot (фиксированный сгусток)

2b - fixed clot (фиксированный сгусток)

2b - fixed clot (фиксированный сгусток)

2c - pigmented (black) spot
( пигментированное, черное пятно)

2c - pigmented (black) spot
( пигментированное, черное пятно)

2c - pigmented (black) spot
( пигментированное, черное пятно)

3 - язва без признаков кровотечения

3 - язва без признаков кровотечения

Классификация и распространенность стигматов последствий кровотечений у 2401 пациентов
( 72 центров эндоскопии США)

Методы эндоскопического гемостаза
Инъекция:
- раствор адреналина
Коагуляция:
- электрокоагуляция(моно- биполярная)
- диатермия - аргонно-плазменная коагуляция
- лазер
Механическое лигирование:
- клипсы

Инъекционные иглы

Инъекция адреналина

Инъекционный гемостаз
В 90% случаев используется 1:10.000 Эпинефрин (Адреналин)
Эффект:
- Компрессия сосуда
- Сжатие сосуда под влиянием эпинефрина
- Отек окружающей ткани увеличивает тампонадный эффект
Преимущества:
- Низкая вероятность осложнений

Инъекционный гемостаз
Инъекция выполняется путем введения
раствора адреналина (концентрация 1: 10000) по 1–2 мл в четырех квадрантах вокруг источника кровотечения. Ответ характеризуется прекращением кровотечения и побледнением окружающей слизистой оболочки.

Эффект после инъекции раствора адреналина

Инъекционный гемостаз
Чистый этиловый спирт:
Дегидратация
Спазмирование сосуда и
некроз клеток сосуда
Формирование тромба
Блокирование сосуда
Гипертонический солевой раствор с адреналином (HSE):
Инфильтрация ткани вокруг сосуда
гипертоническим солевым раствором
Спазмирование сосуда адреналином

Комбинированный гемостаз – инъекция+клипирование

Комбинированный гемостаз – инъекция+клипирование

Комбинированный гемостаз – инъекция+клипирование

Язва антрального отдела-
Форрест 1в, диатермия
(Датчик нагревателя используется с низкими настройками мощности 15–30 Джоулей)

Гемостаз с использованием аргонно-плазменной коагуляции

Эррозивный гастрит:
радиочастотная абляция

Эндоскопические гемоклипсы
Первое применение - в 1975 году

Эндоскопические гемоклипсы

Эндоскопическое клипирование

Эндоскопическое клипирование:
варианты

Гемостаз клипированием
(Форест 1в)

Эндоскопичекая тактика при Форест 2в: инъекция- удаление сгустка-клипирование

Система OTSC – клипсы с широким захватом

Система OTSC – клипсы с широким захватом

Система OTSC обеспечивает надежный гемостаз в сложных ситуациях

Использование колпачка для гемостаза - клипирование

Использование колпачка для гемостаза - клипирование

Эндоскопическое лигирование варикозных вен

Мягкий гемостатический зажим для коагуляции

Новые эндоскопические топические кровоостанавливающие порошки - Ankaferd Blood Stopper ™(ABS) и TC-325, были адаптированы для эндоскопии при лечении желудочно-кишечных кровотечений.
ABS (Ankaferd Health Products Ltd., Стамбул, Турция) - это растительный экстракт, полученный из пяти различных растений, который достигает гемостаза путем формирования белковой сети, выступающей в качестве якоря для агрегации эритроцитов .
ТК-325 (Hemospray ™, Cook Medical, Уинстон-Сейлем, Северная Каролина, США) состоит из биологически инертного порошка, который становится клейки при контакте с влагой в желудочно-кишечном тракте, таким образом выступая в качестве механического барьера для гемостаза

EndoClot Polysaccharide Hemostatic System
Абсорбируемые модифицированные
полимеры
Абсорбирует H 2 O и концентрирует клетки, активирует каскад свертывание крови
Предназначен для адъювантной
кровоостанавливающей терапия

Гемоспрей (TC-325)
Hemospray - это запатентованный порошок минеральной смеси ,разработанный специально для эндоскопического гемостаза.
Он не содержит белков человека или животных или ботанических веществ и не имеет известных аллергенов.
Гемоспрей метаболически инертен и считается нетоксичным.
На протяжении многих лет подобные материалы использовались военными для местного гемостаза на поле боя.

Гемоспрей

Гемоспрей

Гемоспрей

Гемоспрей

Гемоспрей

Гемоспрей

Гемоспрей

Гемоспрей
Язвенное кровотечение(ДПК)

Гемоспрей: аппликация

Гемоспрей: через 72 часа

EndoClot Polysaccharide Hemostatic System
Абсорбируемые модифицированные
полимеры
Абсорбирует H 2 O и концентрирует клетки, активирует каскад свертывание крови
Предназначен для адъювантной
кровоостанавливающей терапия

Кровотечение

Неэффективный эндоскопический гемостаз

Селективная ангиография

Эффективная эмболизация

Данная схема терапии достоверно ведет к снижению
риска рецидива кровотечения
СТАРТ- болюсное введение в дозе 80 мг / 30мин.
ПРОДОЛЖЕНИЕ- непрерывная 3-х дневная (72 часа)инфузия 8 мг / час.
Энтеральная форма 40 мг на 27дней.

Возможный алгоритм лечения язвенных кровотечений
(GI Endoscopic Emergencies © Springer Science+Business Media New York 2016)

Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка

Кровотечение из варикозных вен пищевода

Степень выраженности варикоза
Степень I - небольшие варикозные узлы (<5 мм в диаметре),которые минимально возвышены и прямой формы
Степень II - средние варикозные узлы (> 5 мм в диаметре),извилистые и окклюзирующие менее трети просвета пищевода
Степень III - большие варикозные узлы (> 5 мм в диаметре),извилистые и перекрывающие более одной трети просвета пищевода

Схема степеней варикоза

Степень I

Степень II

Степень III

Медикаментозное лечение кровотечений из варикозных вен
*Коррекция коагулопатии(трансфузия свежезаготовленной плазмы, переливание тромбоцитов при тромбоцитопении или криопреципитата при гипофиброгенемии)
*Вазопрессин является наиболее мощным вазоконстриктором и применяется с инфузией нитратов. Редко используется из-за риска возникновения ишемии миокарда, кишечника и конечностей.
* Соматостатин,октреотид ( тормозит выделение глюкагона, вызывая вазоконстрикцию и уменьшая портальное давление)

Установка зонда Sengstaken–Blakemore

Эндоскопическое лечение кровотечений из варикозных вен

Латексное лигирование

Латексное лигирование варикоза

Гемостаз лигированием

Отдаленный результат лигирования