Эпиднадзор за дифтерией в условиях спорадической заболеваемости в России

1. Заболеваемость дифтерией в России
в 1955 - 1974 гг.
Как известно, дифтерия стала управляемой инфекцией с 1923 года, когда французский учёный Рамон Гастон открыл дифтерийный анатоксин и в Европе начали поводить иммунизацию детей.
В России массовые прививки детей стали проводить лишь с 1959 года в соответствии с Приказом № 323
«О ликвидации заболеваемости дифтерией в СССР», утвержденный МЗ СССР 23 июня 1959 г.
Приказ предполагал наступление на дифтерию по «всему фронту» от регламентации методов учета и расширения санитарного просвещения о необходимости проведения прививок детям до провизорной госпитализации подозрительных на дифтерию больных.
При городских детских консультациях и поликлиниках были созданы прививочные кабинеты, усовершенствован учёт детей прививаемых возрастов, организованы прививочные картотеки. Введена карта учёта профилактических прививок (форма 63).
Сразу после введения приказа 1959 г. и внедрения указанных изменений в прививочную работу заболеваемость начала резко снижаться – ежегодно на 30-40%. В 1968 году интенсивный показатель был характерен для спорадического уровня заболеваемости и составил в России - 0,9
и в 1975 г. показатель составил - 0,03 (53 случая дифтерии).

2. Показатели заболеваемости
и смертности от дифтерии в 1975-1992 гг. в России
(на 100 000 населения)
К сожалению, при дифтерии существует носительство возбудителя инфекции и накопление «критической массы» циркулирующих токсигенных штаммов к началу 80-х годов привело к возникновению заболеваний дифтерией преимущественно среди взрослого населения
(70-75%), что полностью подтвердило теоритическое положение Л.В. Громашевского (1958 г.) о том, что дифтерия, как и все инфекции дыхательных путей с воздушно-капельным механизмом передачи не являются «детской» инфекцией: заболевают и т.е. возрастные контингенты, которые не имеют противодифтерийного иммунитета.
В начале 80-х годов под руководством заведующей эпидотделом Фаворовой Л.А. сотрудники нашей лаборатории начали разрабатывать эпидемиологический надзор за дифтерией.
В 1982 г. в систему эпиднадзора был включен комплекс мероприятий, предусматривающий иммунизацию взрослых, контактировавших в эпидочагах, и лиц из групп профессионального риска по заболеваемости дифтерией, но взрослых практически не прививали.
В 1986-1989 гг. заболеваемость снизилась. Тем не менее, с 1990 г. начался новый подъем заболеваемости дифтерии в России.

3. Показатели заболеваемости, носительства и смертности от дифтерии в 1993-2015 гг. в России
(на 100 000 населения)
В 1993-1995 гг. была проведена массовая иммунизация всего населения, что имело незамедлительный эффект. Прививками было охвачено 92,5-96% детей и 81,5 млн. взрослых. С 1996 года началось ежегодное снижение заболеваемости. К 2002 году она снизилась в 50 раз по сравнению с 1994 г. В 2001 г. Приказом МЗ РФ № 229 от 27.06.2001 г. было введено проведение ревакцинации взрослым против дифтерии и столбняка каждые 10 лет от момента последней ревакцинации. В 2002 году внедрены в практику здравоохранения
МУ «Эпиднадзор за дифтерийной инфекцией», выполнение которых было обязательным для органов здравоохранения. В 2003-2005 гг. была проведена повторная ревакцинация взрослых. Заболеваемость продолжала стабильно снижаться и показатели были на уровне сотых и тысячных долей на 100 тысяч населения.

3а. Эпидемиологический надзор за дифтерией представляет собой непрерывное наблюдение за динамикой эпидемического процесса,
факторами и условиями, влияющими на его распространение.
Целью эпидемиологического надзора является получение объективной эпидемиологической информации и ее оценка для разработки, осуществления и корректировки эпидемиологически обоснованных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и предупреждение формирования групповых заболеваний, тяжелых токсических форм дифтерии и летальных исходов.
Эпидемиологический надзор проводится органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
Эпидемиологический надзор за дифтерией включает:
- мониторинг заболеваемости, носительства возбудителя и летальности;
- мониторинг за уровнем охвата населения профилактическими прививками;
- серологический контроль состояния антитоксического иммунитета;
- слежение за циркуляцией возбудителя дифтерии;
- оценка эпидемиологической ситуации, эффективности проводимых
мероприятий и прогнозирование.
Все методические указания по эпиднадзору за дифтерией разработаны в
МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского сотрудниками нашей лаборатории.
Эпиднадзор должен проводится строго и чётко независимо от уровня заболеваемости.

4. Заболеваемость и носительство возбудителя дифтерии в России в 2005 - 2017 гг.
В 2005-2016 гг. заболеваемость дифтерией снизилась с 0,25 до 0,001 (в 250 раз). Параллельно со снижением заболеваемости снижалось и носительство с 0,35 до 0,001 (в 350 раз). Дети практически не болеют с 2011 года, подростки с 2009 года (1 случай в 2013 и 2015 гг.). С 2013 по 2016 гг. - по 1-2 случая заболевания в год. Общая смертность не регистрируется с 2009 г., у детей с 2007 г. и у подростков с 2006 г. В 2017 году случаев заболевания дифтерией не зарегистрировано. В 2018 г. (6 мес.) - 1 заболевший (mitis) и 3 носителя токсигенных Corynebacterium diphtheriae 1 gravis и 2 mitis (г. Нижневартовск, ХМАО). Контроль за заболеваемолстью

5. УДЕЛЬНЫЙ ВЕС БИОВАРОВ ВОЗБУДИТЕЛЯ
СРЕДИ ЗАБОЛЕВШИХ в России в 2010 - 2018 гг. (6 мес.)
gravis
mitis
Среди заболевших чаще выделяли биовар gravis.
А с 2016 г. - mitis. В 2017 г. - заболевших не зарегистрировано.

6. Показатели привитости и своевременности охвата прививками против дифтерии детей и подростков в декретированные возраста в России в 2005-2017 гг. (в %)
Такая благоприятная ситуация по дифтерии сложилась в результате проведенной огромной работы органами практического здравоохранения по иммунизации населения; удалось достигнуть критериев ВОЗ по охвату прививками среди всех групп населения. Контроль на уровнем привитости.

7. Показатели привитости против дифтерии в разрезе возрастных групп взрослых
в России в 2009-2017 гг. (в %)
Уровень охвата прививками взрослых в возрасте 18 лет и старше также соответствует требованиям ВОЗ как в целом, так и в разрезе возрастных групп – 97,7-98,3%.

8. Результаты серомониторинга дифтерии
у детей в России в 2012-2017 гг. (%)
1:320 и выше (высокие титры)
1:80-1:160 (средние титры)
1:20-1:40 (низкие титры)
менее 1:10 (ниже защитного)
Данные о высоком уровне охвата прививками подтверждаются результатами серологического мониторинга уровня противодифтерийного иммунитета среди детей, подростков и взрослых. Ежегодно в регионах обследуют более 60 тыс. человек. Оценка уровня охвата прививками.

9. Результаты контрольных исследований
сывороток крови у детей 3-4 лет на наличие антител
к дифтерии, проведенные в 2012-2017 гг. в РЦ
1:320 и выше (высокие титры)
1:80-1:160 (средние титры)
1:20-1:40 (низкие титры)
менее 1:10 (ниже защитного)
А также данными контрольных исследований сывороток, проведенными на базе нашего Референс-центра -
около 3000 сывороток. Оценка качества проведения серомониторинга и эффективности вакцинопрофилактики.

10. Результаты серомониторинга дифтерии
у подростков в России в 2012-2017 гг. (в %)
1:320 и выше (высокие титры)
1:80-1:160 (средние титры)
1:20-1:40 (низкие титры)
менее 1:10 (ниже защитного)

11. Результаты контрольных исследований
сывороток крови у подростков 15-17 лет на наличие антител к дифтерии, проведенные в 2012-2017 гг. в РЦ
1:320 и выше (высокие титры)
1:80-1:160 (средние титры)
1:20-1:40 (низкие титры)
менее 1:10 (ниже защитного)

12. Результаты серомониторинга дифтерии
у взрослых в России в 2012-2017 году (%)
1:320 и выше (высокие титры)
1:80-1:160 (средние титры)
1:20-1:40 (низкие титры)
менее 1:10 (ниже защитного)

13. Результаты контрольных исследований
сывороток крови у взрослых на наличие антител
к дифтерии, проведенные в 2012-2017 гг. в РЦ
1:320 и выше (высокие титры)
1:80-1:160 (средние титры)
1:20-1:40 (низкие титры)
менее 1:10 (ниже защитного)

14. СЕРОМОНИТОРИНГ ДИФТЕРИИ ВЗРОСЛЫХ
по ВОЗРАСТНЫМ ГРУППАМ в РОССИИ в 2013-2017 гг.
Однако у взрослых в 2016 г. в группах 50-59 лет, 60 лет и старше процент серонегативных лиц снизился незначительно по сравнению по сравнению 2013 г. Это свидетельствует о том, что очередная ревакцинация взрослых в эти годы (через 10 лет) была проведена не в полном объеме и люди этих возрастов остаются группой риска по заболеваемости дифтерией.

15. Результаты серомониторинга в России и контрольных исследований сывороток крови из отдельных субъектов РФ на наличие антител к столбняку у детей 3-4 лет в 2011-2013 гг. (%)
Достоверность привитости населения и значительная степень защищенности его от дифтерии по данным серомониторинга подтверждена параллельным исследованием противостолбнячного иммунитета, так как прививки осуществляются ассоциированным препаратом и иммунитет к столбняку обеспечивается только прививками в отличие от дифтерии, при которой иммунитет может быть обусловлен также перенесенным заболеванием и состоянием носительства. Защищенность детей от столбняка составляет - 98,3-99,3%. Если у привитых детей против дифтерии обнаружены серонегативные результаты, а к столбняку – имеются антитела, то ребенок привитой.
К сожалению, столбнячный диагностику ОАО «Биомед им. Мечникова» снят с производства.

16. Результаты серомониторинга в России и контрольных исследований сывороток крови из отдельных субъектов РФ на наличие антител к столбняку у подростков 15-17 лет в 2011-2013 гг. (%)

17. Результаты серомониторинга в России и контрольных исследований сывороток крови из отдельных субъектов РФ на наличие антител к столбняку у взрослых в 2011-2013 гг. (%)

18. Результаты определения иммунитета (серомониторинг) против дифтерии по индикаторным группам
в Республике Крым в 2016 г.

19. Результаты контрольных исследований
сывороток крови на наличие антител к дифтерии в 2018 г.
(за 2017 г.) в Республике Крым

20. ПОКАЗАТЕЛИ ВЫДЕЛЯЕМОСТИ ТОКСИГЕННЫХ и НЕТОКСИГЕННЫХ Corynebacterium diphtheriae в РОССИИ в 2009-2017 гг.
(на 1000 обследованных)
С 2009 года ежегодно с целью слежения за распространенностью токсигенных и нетоксигенных коринебактерий дифтерии на всех территориях России обследуются около двух миллионов человек. Хотелось бы обратить внимание на снижение выявляемости не только токсигенных но и нетоксигенных коринебактерий, выявление которых являются показателем качества работы бактериологической службы. Ежегодно на 18-48 территориях нет высева коринебактерий. Это указывает на проблемы в бак. диагностике (от момента забора и транспортировки материала до посева на питательные среды).

21. Бактериологическое обследование в целях наблюдения
за распространением токсигенных и нетоксигенных коринебактерий дифтерии в Республике Крым в 2016 г.

22. Бактериологическое обследование в целях наблюдения
за распространением токсигенных и нетоксигенных коринебактерий дифтерии в Республике Крым в 2017 г.

По результатам проведенных исследований мы пишем информационные письма с рекомендациями и предложениями и направляем в Роспотребнадзор.
Из Роспотребнадзора – в тер. управления субъектов РФ.
О необходимости проведения ревакцинации взрослым
в 2014 г. мы написали в информационном письме за 2013 г. с таблицей по которой надо представлять данные об проведенной очередной ревакцинации с 25 лет.
Ежегодно привито (по данным статистической формы 5
«Сведения о профилактических прививках за 2014-2017 гг.»):
2014 – 6 695 999 чел.
2015 – 7 031 849 чел.
2016 – 6 982 363 чел.
2017 – 6 409 143 чел.
Итого: 27 119 354 чел.

Таким образом, благодаря сохраняющейся значительной степени защищенности населения от дифтерии заболеваемость в России стабилизирована на низких цифрах с отсутствием летальных исходов.
Однако снижение внимания к этой инфекции недопустимо, так как сохраняется резервуар возбудителя в форме носительства. В этих условиях особую актуальность приобретает проведение эпидемиологического надзора, включающего тщательный контроль за основополагающими факторами, определяющими благоприятную эпидситуацию, то прогноз благоприятной ситуации возможен и на последующие 10 лет.

25. Заболеваемость дифтерией
в зарубежных странах в 2013-2017 гг.
(по данным ВОЗ)

Заболеваемость коклюшем в Российской Федерации в 1998 – 2017 гг.
V3 (95%)
Успехи специфической профилактики коклюша в России, которая стала проводиться с 1959 г., как и при дифтерии, позволили снизить заболеваемость по сравнению с довакцинальным периодом более чем в 30 раз.

Своевременный охвата вакцинацией детей против коклюша и заболеваемость в России в 2003-2017 гг.
Снижение заболеваемости и стабилизация показателей на спорадическом уровне произошло на фоне достижения в 2003 году своевременного охвата вакцинацией и ревакцинацией против коклюша 95% детей декретированных возрастов
В последние 10 лет заболеваемость стабилизировалась на уровне 3 - 6 на 100 тыс. населения. В настоящее время регистрируется от 4 - 6 тыс. случаев коклюша в год.

Заболеваемость коклюшем в разных возрастных группах в России
15 лет и старше
В последние годы в эпидемический процесс коклюшной инфекции активно вовлекаются школьники младших классов одной из причин, которого, является непродолжительное протективное действие цельноклеточной вакцины. В структуре заболевших школьники 7-14 лет – 31,0% (показатель колеблется от 37,0% до 60,0% по территориям), что объясняется многочисленностью группы школьников по сравнению с другими возрастными группами детского населения. Нужно отметить, что подобная тенденция отмечается во многих странах мира, применяющих как клеточную, так и бесклеточную вакцину. В тоже время интенсивные показатели свидетельствуют о высокой эпидемиологической значимости детей первого года жизни, как правило, непривитых против коклюша или находящихся в стадии вакцинации. Это лишь подчеркивает важность соблюдения сроков начала вакцинации и 95% уровня охвата прививками детей до 2 лет.