Фармакоинвазивная стратегия в российских рекомендациях 2020 года

Раскрытие информации о потенциальном конфликте интересов
Шахнович Роман Михайлович, д.м.н., профессор
Ведущий научный сотрудник отдела неотложной кардиологии ИКК им. А.Л.Мясникова РКНПК
ФИНАНСОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

Реперфузионная терапия
Фармакологическая реперфузия
Догоспитальный/ госпитальный тромболизис
(ДГТЛТ/ГТЛТ)
Фармакоинвазивное лечение
Тромболизис с последующей ранней ангиографией и механическим вмешательством, если это показано
Время имеет критическое значение для лечения ИМПST!
Организованные инфарктные сети могут оказать неоценимую помощь, позволяя пациентам с ИМПST своевременно получать коронарную реперфузию
Механическая реперфузия
Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ПЧКВ)

Эффективность ЧКВ в зависимости от связанной с ЧКВ задержкой реперфузии

FAST-MI. 5-летние результаты
European Heart Journal (2020) 41, 858–866
89.8%
88.2%
79.5%
% выживаемость
месяцы
HR (95% CI) Фармакоинвазивная поздняя ПЧКВ ПЧКВ
Crude 1.00 2.13 (1.64-2.77) 1.18 (0.90-1.54)
Grace score-adjusted 1.00 1.78 (1.36-2.33) 1.14 (0.86-1.49)
Fully adjusted 1.00 1.47 (1.11-1.95) 1.04 (0.78-1.37)
PS score-adjusted 1.00 1.51 (1.13-2.02) ---
PS score-adjusted 1.00 --- 1.02 (0.75-1.38)
Задержка первичного ЧКВ более 120 минут от ЭКГ приводит к снижению выживаемости. Необходимо внедрение фармакинвазивной стратегии, если первичное ЧКВ не доступно в первые 120 минут от ЭКГ.
2
Eur Heart J, Volume 41, Issue 7, 14 February 2020, Pages 858–866

Реперфузионная стратегия
!

Только треть стационаров работают, занимающихся экстренной помощью, имеют ангиографическое отделение, работающее в режиме 24*7
Около 20% населения живет в доступности более 60 мин от ЧКВ-центра
Около 30% больных с ИМпST изначально госпитализируются в не ЧКВ-центр
Pharmaco-Invasive Strategy: The Answer to
Improving ST-Elevation–Myocardial Infarction Care
J Am Heart Assoc. 2020;9:e016831
ТЛТ
Данные США

По материалам Vora et al. JAMA Intern Med 2015;175(2):207-215.
Регистр ИМпST в США
Медиана расчетного времени доезда между больницами = 57 минут (интерквартильный размах [ИКР], 36-88 минут)
По мере увеличения расчетного времени доезда:
Пациенты реже достигали значений времени от первой двери до баллона (ВДБ) в пределах 120 минут (обозначено пересечением с линией)
Больше пациентов получало тромболизис

SWEDEHEART
Annual report
2020

ST-Segment–Elevation Myocardial
Infarction Care and COVID-19
Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2020;13:e006834
Перегрузка системы СМП
Многие ЧКВ-центры перепрофилированы в COVID-центры
Доступность ЧКВ уменьшилась
Перевод из неинвазивого центра в ЧКВ-центр затруднен
Активация ангиографической лаборатории зависит от теста на COVID-19
Увеличивается общее время ишемии и все его компоненты

Абсолютная польза на 1000
пролеченных пациентов
Влияние времени до начала лечения на отношение шансов (ОШ) для смертности
Задержка с началом лечения в часах
0
3
6
9
12
15
18
21
24
0
20
40
60
80
“Золотой час”: Можно спасти 65 жизней на каждую 1000 пролеченных пациентов, если лечение начинается в течение первого часа после появления симптомов!
Boersma et al. Lancet 1996;348:771-775.

Догоспитальный тромболизис
Догоспитальную ТЛТ могут проводить не только врачи, но и обученные фельдшеры.

Догоспитальный тромболизис
Для проведения догоспитальной ТЛТ необходимо соблюсти ряд условий
1. Персонал, отвечающий за решение о назначении ТЛТ, должен хорошо разбираться в клинической и ЭКГ-диагностике ИМ, показаниях и противопоказаниях к ТЛТ, четко знать дифференциальную диагностику боли в грудной клетке.
2. Врачи (или фельдшеры) должны владеть всеми приемами сердечно-легочной реанимации, включая купирование фибрилляции желудочков, проведение временной кардиостимуляции, интубацию трахеи и т.д.
3. Бригада СМП должна быть оснащена электрокардиографом, дефибриллятором, аппаратом искусственной вентиляции легких (ИВЛ), оборудованием для подачи кислорода и всем необходимым для проведения реанимационных мероприятий.
4. Необходимо поддерживать связь между бригадой СМП и принимающими врачами в стационаре для координации действий, подготовки к инвазивному лечению и т.д.

Перед тромболизисом необходимо заполнить чек-лист
Показания
Противопоказания
Абсолютные
Противопоказания
Относительные

Комментарий: При условиях, оправдывающих ТЛТ как начальную стратегию реперфузии (см. выше), при отсутствии противопоказаний к ней и при наличии возможностей (тромболитик, обученный персонал, дефибриллятор***, средства для сердечно-легочной реанимации), для снижения риска смерти у пациентов с ИМпST рекомендуется догоспитальное применение данного метода реперфузии. ЕОК IA
Тромболитическая терапия
Клинические рекомендации
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

ТЛТ при отсутствии противопоказаний рекомендована для снижения риска смерти у пациентов с ИМпST с длительностью симптомов <12 часов, у которых ожидается, что первичное ЧКВ не будет выполнено в пределах 120 минут после постановки диагноза. ЕОК IA
Клинические рекомендации
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
Тромболитическая терапия

При отсутствии противопоказаний, невозможности выполнения ЧКВ и сохранении симптомов и признаков трансмуральной ишемии (подъемов сегмента ST на ЭКГ) у отдельных пациентов c ИМпST (большая зона миокарда под угрозой и/или гемодинамическая нестабильность) для снижения риска смерти рекомендовано проведение тромболитической терапии через 12–24 часа после начала симптомов. ЕОК IIbC
Клинические рекомендации
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
Тромболитическая терапия

Комментарий: введение тромболитика должно быть начато в пределах 10 минут от постановки диагноза (время, отведенное на организацию ТЛТ, выбрано на основании медианы подобного времени (9 минут), зарегистрированной в исследовании STREAM, показавшем сходные исходы лечения при стратегии первичного ЧКВ и стратегии с фармакоинвазивным подходом)
Тромболитическая терапия
Клинические рекомендации
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

В случае применения ТЛТ при ИМпST для уменьшения риска смерти рекомендуется предпочесть фибринспецифичные тромболитики нефибринспецифичным
ЕОК I IaВ
Тромболитическая терапия
Клинические рекомендации
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
Комментарий: Предпочтительность фибриспецифических тромболитиков в данном случае определяется не столько большей эффективностью, сколько неудачным профилем переносимости стрептокиназы (аллергические реакции и способность вызывать артериальную гипотонию) и непредсказуемой угрозой нейтрализации ее эффектов специфическими антителами

Клинические рекомендации
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
Тромболитическая терапия

Укладка ССМП Приказ №1165 действует с 01.01.2021
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(Минздрав России)
П Р И К А З
Москва
Об утверждении
Требований к комплектации лекарственными препаратами
и медицинскими изделиями укладок и наборов
для оказания скорой медицинской помощи

Комментарий: применение АСК** на догоспитальном этапе не имеет доказательств эффективности и безопасности (в сравнении с хорошо изученным использованием в стационаре). Исключение составляют пациенты с догоспитальным тромболизисом (АСК** должна быть применена до начала или во время введения тромболитика). Оправданность применения АСК** у пациентов, подвергаемых первичному ЧКВ, вытекает из того, что эффективность данного вмешательства (ЧКВ) в клинических исследованиях продемонстрирована у пациентов с ИМпST, получавших АСК** в качестве обязательного фонового лечения.
Антитромботическое сопровождение ТЛТ

Для снижения риска смерти, рецидива ИМ, суммарного риска ишемических событий (сердечно-сосудистая смерть, ИМ, инсульт, рефрактерная ишемия, требующая реваскуляризации), клопидогрел** рекомендован пациентам с ИМпST, не имеющим противопоказаний, в дополнение к АСК** до начала или во время ТЛТ
ЕОК IB (УУР А; УДД 2)
Антитромботическое сопровождение ТЛТ

Тикагрелор** и прасугрел не рекомендуются в дополнение к АСК** до начала или во время ТЛТ из-за отсутствия доказательств безопасности такого подхода при ИМпST
ЕОК IIIC (УУР С; УДД 5)
Антитромботическое сопровождение ТЛТ
Клопидогрел** после его использования во время ТЛТ может быть достаточно рано (в пределах суток от начала ТЛТ) заменен на тикагрелор** как в рамках фармакоинвазивного подхода, так и у пациентов, получивших только тромболитик (без последующего ЧКВ). Безопасность такого «раннего» переключения с клопидогрела** на тикагрелор** показана в исследовании TREAT

Для снижения суммарного риска смерти или рецидива ИМ эноксапарин** рекомендуется как антикоагулянт первого выбора (по результатам сравнения с НФГ**) у пациентов с ИМпST, получивших ТЛТ
Антитромботическое сопровождение первичного ТЛТ
Сопровождение ТЛТ (у мужчин с уровнем креатинина в крови <2,5 мг/дл (221 мкмоль/л) и женщин с уровнем креатинина в крови <2,0 мг/дл (177 мкмоль/л)): в/в болюс 30 мг; через 15 мин п/к живота в дозе 1 мг/кг 2 раза/сут. до 8-го дня болезни
или выписки из стационара, если она произошла раньше (первые 2 дозы для п/к введения не должны превышать 100 мг). У лиц ≥75 лет первоначальная в/в доза препарата не вводится, а поддерживающая уменьшается до 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не должны превышать 75 мг). При сниженной функции почек (КлКр <30 мл/мин) препарат вводится п/к в дозе 1 мг/кг 1 раз сут. вне зависимости от возраста.

НФГ** (в виде внутривенного болюса с последующей внутривенной инфузией с контролем за АЧТВ и изменением скорости инфузии с целью удержания АЧТВ в диапазоне 1,5-2 от верхней границы нормального значения) рекомендуется в качестве парентерального антикоагулянта у пациентов с ИМпST, получающих ТЛТ. Среди доказанных эффектов такой антикоагуляции — лучшая проходимость инфаркт-связанной артерии через несколько дней после введения тромболитика
Антитромботическое сопровождение первичного ТЛТ
Сопровождение ТЛТ и другие показания к использованию лечебных доз антикоагулянтов: в/в; болюсом 60 ЕД/кг (максимально 4000 ЕД) сразу вслед за этим постоянная инфузия 12 ЕД/кг/ч (максимально 1000 ЕД/ч), в последующем
подбор дозы, обеспечивающей увеличение АЧТВ до 50-70 секунд или в 1,5-2 раза выше контрольной величины для конкретной лаборатории (верхняя граница нормы или среднее нормальное значение у здоровых лиц); при сочетании с ТЛТ АЧТВ следует
определить через 3, 6, 12 и 24 ч после начала инфузии НФГ**, длительность инфузии 24-48 ч.

Мониторинг Минздрава
2020г
ЧКВ у больных с ОКСпST 90817 – 63,2%
ТЛТ при ОКСпST
34295 – 23,9%
ОКСпST
143581
Из личного архива автора
Догоспитальная ТЛТ
21473 – 62,6%
-6%

Всем пациентам с ИМпST, получающим тромболитик (догоспитально или в стационаре без возможности выполнения ЧКВ), для снижения риска смерти рекомендован незамедлительный перевод в учреждения, реализующие ЧКВ в круглосуточном режиме
ЕОК IA
Фармако-инвазивная стратегия
Клинические рекомендации
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
Комментарий: все случаи тромболитической терапии (эффективной и неэффективной) должны рассматриваться как начальная часть стратегии реперфузии в рамках фармакоинвазивного подхода, предусматривающего последующее выполнение ЧКВ (спасающее, срочное или отсроченное) в пределах суток от проведения тромболитической терапии.

При безуспешной ТЛТ (нет снижения подъемов сегмента ST более 50% от исходного через 90 минут от начала введения фибринолитика) для восстановления проходимости КА, предотвращения рецидива ИМ и сердечной недостаточности рекомендуется срочное спасающее ЧКВ и не рекомендуется повторная ТЛТ
ЕОК IA
Клинические рекомендации
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
Фармако-инвазивная стратегия

После успешной ТЛТ рекомендуется ранняя (2–24 часа после начала тромболизиса) КГ с намерением выполнить ЧКВ в инфаркт-связанной артерии (для снижения рецидива ИМ, суммарного риска рецидива ИМ и смерти, а также для снижения риска повторной ишемии миокарда)
ЕОК IA
Фармако-инвазивная стратегия
Клинические рекомендации
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

Если при ИМпST после успешной ТЛТ не удалось по каким-то причинам выполнить КГ и ЧКВ в интервале 2– 24 ч, для уменьшения риска рецидива ИМ рекомендуется выполнить КГ и определиться с реваскуляризацией в более поздний период (за время госпитализации)
ЕОК IС
Фармако-инвазивная стратегия
Клинические рекомендации
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

При рецидиве ишемии миокарда или признаках реокклюзии после первоначально успешной ТЛТ у пациента ИМпST для снижения риска смерти рекомендуется КГ с намерением выполнить срочное ЧКВ
ЕОК IС
Фармако-инвазивная стратегия
Клинические рекомендации
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

При развитии острой левожелудочковой недостаточности, гемодинамической или электрической нестабильности после первоначально успешной ТЛТ при ИМпST для снижения риска смерти рекомендуется КГ с намерением выполнить срочное ЧКВ
ЕОК IС
Фармако-инвазивная стратегия
Клинические рекомендации
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

Статус проекта «Регистр пациентов с ОИМ «РЕГИОН-ИМ»
Результаты проекта на 01.11.2021
4 Федеральных округа
41 регион
86 центров
Более 100 врачей-участников
Около 4 000 пациентов включено
Открытие Регистра для внесения данных:
01 ноября 2020
Регионы РФ – лидеры проекта
3620 б-х с ИМ, ИМпST - 2265 (74%), ИМбпST – 955 (26%)

Реперфузионная терапия у пациентов с ИМпST
Пациенты с первичным ЧКВ - 59% от всех пациентов с ИМпST, или 67% от пациентов с реперфузионной терапией Пациенты с ТЛТ + ЧКВ – 24% от всех пациентов с ИМпST или 26% от пациентов с реперфузионной терапией
пЧКВ

Среднее время от ЭКГ до первичного ЧКВ
168 минут
11 регионов (34%) укладываются в 120 минут от ЭКГ до пЧКВ
6 регионов (19%) укладываются в 90 минут от ЭКГ до пЧКВ

Пациенты с первичным ЧКВ, уложившиеся в 120 и 90 минут от ЭКГ до пЧКВ

SWEDEHEART registry
Annual report
2020
Среднее время от ЭКГ до первичного ЧКВ
1час 2 мин

Среднее время от первых симптомов до ЭКГ по регионам у пациентов с ИМпST
9 часов 24 минуты

Среднее время от первых симптомов до ЧКВ по регионам у пациентов с пЧКВ
11 часов 42 минуты

SWEDEHEART registry
Annual report
2020
Среднее время от симптомов до первичного ЧКВ
2 часа 42 мин

Пациенты с тромболитической терапией
Тромболитическая терапия проведена 29% пациентам с ИМпST

Среднее время от первых симптомов и ЭКГ до тромболизиса*
Среднее время от первых симптомов до тромболизиса -
Среднее время от ЭКГ до тромболизиса
* У пациентов с ТЛТ среднее время от первых симптомов до ЭКГ – 6 часов 30 минут
Среднее время от первых симптомов до госпитализации – 8 часов 10 минут
6 ч : 38 мин
ТЛТ по СМП
9 ч : 08 мин
ТЛТ в стационаре
7 ч : 22 мин
0 : 53 мин
0 : 26 мин
ТЛТ по СМП
2 : 03 мин

Тромболитическая терапия
65% ± 5
Успешная ТЛТ

Частота назначений ТЛТ догоспитально и в стационаре

Два болюсных тромболитика возможны в РФ и прописаны в планируемых клинических рекомендациях ОКСпST 2020
Тенектеплаза
В/в болюсом за 5-10 сек: 30 мг при массе тела (МТ) <60 кг,
35 мг при МТ от 60 до <70 кг,
40 мг при МТ от 70 до <80кг,
45мг при МТ от 80 до <90кг,
50 мг при МТ ≥90кг
Стафилокиназа рекомбинантная
Однократное внутривенное введение болюсом в дозе 15мг

Метализе 3,7%
Метализе 6,5%
Фортелизин 3,7%
Фортелизин 5,9%
Однолетняя смертность в течение 12 месяцев после рандомизации группах не различалась
ОДНОЛЕТНЯЯ СМЕРТНОСТЬ В РКИ ФРИДОМ1
2
3
4
382 ПАЦИЕНТА
в исследовании
12 ГОРОДОВ
Российской Федерации
16 ВРАЧЕЙ исследователей
Национальное многоцентровое открытое рандомизированное сравнительное исследование эффективности и безопасности однократного болюсного введения препарата Фортелизин® и препарата Метализе® у пациентов с острым инфарктом миокарда*

На метализе достоверно чаще возникают малые кровотечения. Количество больших кровотечений сопоставимо. Геморрагический инсульт не возник ни в одной из групп.
P=0,02
ПЕРВИЧНЫЕ КРИТЕРИИ БЕЗОПАСНОСТИ
Марков В.А. и др.// Кардиологический Вестник. - 2017. - 3. - С.52-59

СТАНДАРТНАЯ ДОЗИРОВКА 15 МГ В РКИ ФРИДОМ 1
ФРИДОМ1*
*Данные не опубликованы
Частота реперфузии