Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
жизнеугрожающий синдром, включающий спектр заболеваний, которые характеризуются неконтролируемой и постоянной активацией цитотоксических Т-лимфоцитов, NK-клеток и макрофагов, что приводит к развитию системной воспалительной реакции

Актуальность
Инициация аберрантного иммунного ответа с появлением симптомов, имитирующих сепсис
Масштабы воспаления развитие опасного для жизни состояния
Отсутствие патогномоничных симптомов
Трудности в диагностике
Неблагоприятный прогноз

Исторические данные и эволюция взглядов
1939 г.
1952 г.
2020 г.
Scott&Robb-Smith – описание ребенка с гистиоцитарным медуллярным ретикулёзом
Farquhar & Claireaux подтверждение гипотезы о наследственной природе
ГЛГ встречается у пациентов любой возрастной категории!
2000 г.
Разработка новой классификации с включением вторичных форм ГЛГ

Эпидемиология
Оцениваемая частота встречаемости у взрослых 1:800 000,
у детей – 1:1 000 000
Ramos-Casals et al. Adult haemophagocytic syndrome (2014). The Lancet

Эпидемиология
Этническая предрасположенность?
Чаще у мужчин
Средний возраст манифестации – 50 лет
1 на 2000 случаев госпитализации

Данные по эпидемиологии у детей
Актуальная оцениваемая частота встречаемости 1-225 : 300 000 новорожденных

Модель гемопоэза
David D. Chaplin, M.D., Ph.D. Overview of the Immune Response. J Allergy Clin Immunol. 2010 Feb; 125(2 Suppl 2): S3–23.

Иммунитет
Врожденный
Адаптивный
Антиген
Моноциты/макрофаги, дендритные клетки, гранулоциты, NK-клетки, эозинофилы, тучные клетки, NKT, В1-лимфоциты
Субпопуляции Т- и В-лимфоцитов
PRP (Toll, NOD, RIG)
TCR, BCR

Моноциты
ГМ-КСФ М-КСФ
Глюкокортикостероиды
Системный кровоток (2-3 дня)
Дендритные клетки, тканевые макрофаги (гистиоциты)
Ткани организма

Макрофаги
Ключевые функции: фагоцитоз, презентация АГ, регуляторная (цитокины и хемотаксические факторы)
Соединительная ткань
Костная ткань (остеокласты)
Нервная ткань (микроглия)
Печень (клетки Купфера)
Легкие (альвеолярные макрофаги)
Кожа
Селезенка
Лимфатические узлы

Лимфоциты
Т-хелперы
Регуляторные
Т-лимфоциты
Т-киллеры
В-лимфоциты
Распознавание АГ, направление дифференцировки клеток-эффекторов
Супрессия аутоагрессивных клонов, формирование толерантности
Уничтожение клеток
Элиминация внеклеточных инфекционных агентов

Цитокин-опосредованная регуляция

Виды цитокинов
Mateen, S., Zafar, A., Moin, S., Khan, A. Q., & Zubair, S. (2016). Understanding the role of cytokines in the pathogenesis of rheumatoid arthritis

Схема реализации иммунного ответа

Возможная модель патогенеза
Kuriyama T., et al. Engulfment of hematopoietic stem cells caused by down-regulation of CD47 is critical in the pathogenesis of hemophagocytic lymphohistiocytosis. 2012 г

Гиперцитокинемия
Kuriyama T., et al. Engulfment of hematopoietic stem cells caused by down-regulation of CD47 is critical in the pathogenesis of hemophagocytic lymphohistiocytosis. 2012 г
sIL2R
IFN-γ
TNF
IL-6
IL-1β
IL-2
IL-12
IL-16
IL-18
IL-10
Механизм подавления функции активированных клеток неадекватен!

Экспериментальная модель ГЛГ (Jordan, M. B et al, 2004)
WT (wild type)
Pfp -/- (дефицитные по перфорину)
RAG -/- (дефицитные по лимфоцитам)
LCMV

Результаты исследования
Ключевое звено патогенеза - ↑CD8 и ИФНγ

Место ГЛГ в структуре гистиоцитозов
Emile JF., et al. 2016. Revised classification of histiocytoses and neoplasms of the macrophage-dendritic cell lineages (Histiocyte Society)

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
Первичный (вызван генетическими дефектами)
Вторичный (на фоне имеющегося заболевания)
Emile JF., et al. 2016. Revised classification of histiocytoses and neoplasms of the macrophage-dendritic cell lineages (Histiocyte Society)

Блок активирующей гибели клеток
Первичный ГЛГ

Chandrakasan, S., & Filipovich, A. H. (2013). Hemophagocytic Lymphohistiocytosis: Advances in Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment.
Нарушения экзоцитоза образованных гранул на различных этапах

Генетический дефект
Схема патогенеза первичного ГЛГ
Нарушение реализации клеточной цитотоксичности
Пролиферация и гиперактивация CD8
Выработка ИФН-ɣ
Активация макрофагов
Цитокиновый шторм

Генетические заболевания, ассоциированные с первичным ГЛГ

Синдром Грисцелли 2 типа
R Rajyalakshmi et al. Griscelli syndrome type 2: A rare and fatal syndrome in a South Indian boy, 2016

Наиболее распространенные триггеры вторичного ГЛГ
Skinner J, Yankey B, Shelton BK. Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. AACN Adv Crit Care.2019 Summer;30(2):151-164.

Схема патогенеза вторичного ГЛГ

Роль генетических дефектов в развитии вторичного ГЛГ
Триггер
Вторичный ГЛГ
Мутации в генах, приводящие к семейному ГЛГ (10-15%)
Гипоморфные мутации (5-10%)
Миссенс-мутации*

Инфекционные агенты как причина ГЛГ
Tseng YT et al., Causes, clinical symptoms, and outcomes of infectious diseases associated with hemophagocytic lymphohistiocytosis in Taiwanese adults, 2011
31% случаев ГЛГ связан с инфекцией*
Вирусы
Бактерии
Грибы
Простейшие
семейство Herpesviridae (EBV!, ЦМВ, ВПГ 1 и 2 типа, вирус ветряной оспы, 6 и 8-го типов
вирусы геморрагической лихорадки (денге, Эбола, Крым-Конго)
Rickettsia, H. pylori, Morganella spp., Staphylococcus epidemidis, Klebsiella spp., Clostridium difficile, M. tuberculosis, St. pneumoniae
Histoplasma, Aspergillus spp.
Plasmodium, Leishmania, Babesia

Ретроспективное многоцентровое исследование Schram et al (2015)

Злокачественные новообразования
Schram et al (2015)

Синдром активации макрофагов на фоне аутоиммунных заболеваний
↓ функции NK-клеток
↓ экспрессии перфорина
↑sIR2, CD163
Продукция активированных макрофагов
Al-Samkari Н., Berliner N. Hemophagocytic Lymphohistiocytosis, 2018

ГЛГ ассоциированный с ТГСК
Анализ пациентов за период 1998-2008 г.
У 70% - манифестация в первые 30 дней после ТГСК

Спектр клинических проявлений
ГЛГ
лихорадка
лимфаденопатия
гепато-, спленомегалия
неврологические симптомы
отечный синдром
кожные изменения (петехии, пурпура, экхимозы, макулопапулезная сыпь, эритродермия
желтуха

Сравнительная характеристика клинических проявлений у взрослых и детей
Al-Samkari Н., Berliner N. Hemophagocytic Lymphohistiocytosis, 2018

Особенности неврологических проявлений
Периферическая нейропатия, очаговая неврологическая симптоматика
Энцефалопатия, судороги, кома
Неблагоприятный прогностический признак

Этапы диагностического поиска
Анамнез
Объективное исследование
Лабораторная диагностика
Инструментальная диагностика

Данные анамнеза
Наличие случаев ГЛГ в семье
Наличие злокачественных новообразований, аутоиммунных заболеваний
Эпидемиологический анамнез
Эпизоды рефрактерной EBV-инфекции

Данные объективного исследования
Постоянная лихорадка (t > 38,5°С)
Лимфаденопатия
Гепато-, спленомегалия
Сыпь
Неврологические симптомы

Лабораторная диагностика
Клинический анализ крови
Биохимический анализ крови (общий белок, АСТ, АЛТ, ЛДГ, ЩФ, мочевина, креатинин, ферритин, триглицериды,
Коагулограмма
Иммунологические исследования (тест на функциональную активность NK-клеток, CD25, CD163)
Исследование уровня растворимых рецепторов ИЛ-2

Клинический анализ крови
Причина - гемофагоцитоз

Биохимический анализ крови и коагулограмма

Иммунологические исследования
⁵¹Cr
⁵¹Cr
⁵¹Cr
⁵¹Cr
⁵¹Cr
Оценка цитолитической функции
↑CD25 (sIL2R)
↑CD163
sIL2R/ферритин

Гистопатологическое исследование
Феномен гемофагоцитоза

Другие гистопатологические исследования

Анализ спинномозговой жидкости*
Цель: уточнение диагноза

Результаты лабораторных исследований пациентов с HLH
Al-Samkari Н., Berliner N. Hemophagocytic Lymphohistiocytosis, 2018

Инструментальная диагностика
МРТ в режиме FLAIR (А,С)
Deiva, K., et al., 2012

Диагностические критерии HLH-1994
Постановка диагноза : 5/5 критериев

Диагностические критерии HLH-2004
Постановка диагноза : 5/8 критериев

Hscore (Fardet et al.,2014)
Оптимальный порог – 169 баллов (max – 337)

Сравнительная характеристика HLH-2004 и HScore

Преимущества HScore
Debaugnies, F. et al., 2016
↑Чувствительность - ↓ ложноотрицательные результаты
↑Специфичность - ↓ ложноположительные результаты
http://saintantoine.aphp.fr/score/

Принципы терапии
Цель: остановить неконтролируемый иммунный ответ

История терапии ГЛГ до 1994 года
Ambruso et al.: первые случаи успешного лечения ГЛГ у детей
Этопозид
Редицивы, осложнения со стороны ЦНС
1980 г.
1985 г.
Fisher et al.: индукция ремиссии у 4-х детей с ГЛГ
Этопозид, ГК, метотрексат интратекально
+лучевая терапия
Продолжительная ремиссия, НО рецидивы и летальные исходы у детей с семейным ГЛГ
Fisher et al.: успешное применение ТГСК
1986 г.
Stephan JL et al.: индукция ремиссии с использованием альтернативной схемы
Метилпреднизолон, ЦсА, антитимоцитарный глобулин
1986 г.

Протокол HLH - 94
Этопозид
Дексаметазон
8 недель
ЦсА Дексаметазон Этопозид
Метотрексат и/т*
Дети с семейным ГЛГ/персистирующим течением ГЛГ
Бусульфан
Циклофосфамид
Этопозид
ТГСК
Henter JI et al., 2002
5-летняя выживаемость: 54%±6

Протокол HLH - 2004
Этопозид
Дексаметазон
8 недель
ЦсА Дексаметазон Этопозид
Метотрексат и/т*
Дети с семейным ГЛГ/персистирующим течением ГЛГ
Бусульфан
Циклофосфамид
Этопозид
ТГСК
Henter JI et al., 2007
Циклоспорин А
Метилпреднизолон
Результаты?

Лечение ГЛГ у взрослых
Проспективных исследований не существует
HLH-94
Бусульфан
Флударабин
Алемтузумаб (АТ к CD52)
ТГСК

Алгоритм лечения ГЛГ у взрослых
Al-Samkari Н. et al., 2018

Неспецифическая терапия
Лечение основного заболевания
Лечение инфекций (антибактериальная, противовирусная, противогрибковая терапия)
Лечение коагулопатии
Г-КСФ по показаниям
Компоненты крови по показаниям
Заместительная почечная терапия по показаниям
Интенсивная терапия (инфузионная терапия, стабилизация гемодинамики, респираторная поддержка)

Применение компонентов крови

Экспериментальная терапия
Руксолитиниб
PRF1 (- / -)
Rab27a (- / -)
↓IL-6, IFN-ɣ
↓ неврологических симптомов
Maschalidi S., et al, 2016

Эмапалумаб (Novimmune)
Jordan M. et al., 2015

Подходы к терапии синдрома активации макрофагов
Терапия 1-й линии HLH-94
Высокие дозы ГК
ЦсА
Анакинра
Этанерцепт
Тоцилизумаб
Рефрактерное течение
Ravelli A. et al., 2015

Дифференциальная диагностика
Сепсис
Генерализованные перинатальные инфекции
Синдром Вискотта-Олдрича
Острый лейкоз, ювенильный миеломоноцитарный лейкоз
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса
Вирусный гепатит, вирусный энцефалит
Федеральные клинические рекомендации по лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза

HLH или сепсис?
Machowicz, R., et al., 2018

Прогноз
Machowicz, R., et al., 2018
Вероятность летального исхода без терапии приближается к 100%
Предикторы неблагоприятного исхода:
Возраст менее 6-ти месяцев в начале терапии
Вовлечение нервной системы
Скорость снижения уровня ферритина менее 50% на фоне терапии

Клинический случай

Пациент B.V.
Внезапно появились боль в левом ухе и сыпь в области левого глаза. Обратился в местную клинику
Анамнез заболевания
Диагноз: Опоясывающий лишай?
Антибактериальная терапия

Через несколько дней → серозно-геморрагические выделения из уха, повышение температуры до фебрильных цифр (38,9°С).
Обратился к своему лечащему врачу
Анамнез заболевания
Амоксициллин
Диагноз: Средний отит?

Анамнез
Начало терапии амоксициллином
Желудочно-кишечные расстройства
Смена АБ на триметоприм сульфаметоксазол
Т – 39,7°С
Госпитализация с диагнозом «Мастоидит»
Назначены Цефтриаксон+Ацикловир

Отсутствуют указания на ревматологические, онкологические заболевания, рецидивирующие отиты, травмы и оперативные вмешательства.
Аллергологический анамнез: не отягощен
Эпидемиологический анамнез: за границу не выезжал
Вредные привычки: курение и употребление наркотиков отрицает
Профессиональный анамнез: работает в сфере информационных технологий
Семейный анамнез: женат, трое детей
Социально-бытовые условия: удовлетворительные, имеются домашние животные (собака, куры и голуби)
Анамнез жизни

Результаты исследований

Тахипноэ
Гипоксемия
ИВЛ, перевод в ОРИТ
Консультация гематолога: EBV-ассоциированный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
Ритуксимаб 750 мг / м2
IgG 0,5 г / кг в/в
Анакинра 100 мг каждые 6 часов
метилпреднизолон 1 г / день в течение 3 дней, 1 мг / кг в день со снижением дозы на 10 мг через день.

В ОРИТ: ванкомицин, пиперациллин / тазобактам и тикарциллин / клавуланат
Взяты образцы крови на исследование функциональной активности NK-клеток и sIL2R и маркеры инфекций (Ehrlichia ПЦР, АГ Histoplasma в моче, АТ к Leishmania, Legionella в крови и моче, антинуклеарные АТ).
На посев отправлены образцы крови, мочи, отделяемое носоглотки и ушной раковины
ПЭТ-КТ: злокачественный процесс исключён
КТ: отсутствие признаков внутричерепного кровоизлияния
Биопсия КМ: признаки гемофагоцитоза
Лечение по протоколу HLH-94

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз – серьезное заболевание, которое без лечения приводит к летальному исходу
Данные о патофизиологических аспектах развития заболевания недостаточны
Небольшое количество исследований по эпидемиологии затрудняет оценку реальной частоты встречаемости заболевания
Понимание точного патогенеза и совершенствование диагностических критериев позволят избежать гиподиагностики и улучшить результаты лечения и качество жизни пациентов
Заключение

Список литературы
Skinner, J., Yankey, B., & Shelton, B. K. (2019). Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. AACN Advanced Critical Care, 30(2), 151–164. doi:10.4037/aacnacc2019463
Al-Samkari Н., Berliner N. Hemophagocytic Lymphohistiocytosis Annu. Rev. Pathol. Mech. Dis. 2018. 13:1.1–1.23
Ramos-Casals, M., Brito-Zerón, P., López-Guillermo, A., Khamashta, M. A., & Bosch, X. (2014). Adult haemophagocytic syndrome. The Lancet, 383(9927), 1503–1516.
David D. Chaplin, M.D., Ph.D. Overview of the Immune Response. J Allergy Clin Immunol. 2010 Feb; 125(2 Suppl 2): S3–23

Список литературы
Kuriyama T., et al. Engulfment of hematopoietic stem cells caused by down-regulation of CD47 is critical in the pathogenesis of hemophagocytic lymphohistiocytosis. 2012 г
Parikh SA, Kapoor P, Letendre L, Kumar S, Wolanskyj AP. 2014. Prognostic factors and outcomes of adults with hemophagocytic lymphohistiocytosis.